DIAGNOSTICUL IMAGISTIC ÎN AFECŢIUNILE STOMACULUI I Subiect 42 Dia 1 DIAGNOSTICUL IMAGISTIC ÎN AFECŢIUNILE STOMACULUI I ANOMALII CONGENITALE DEZVOTARE EMBRIOLOGICĂ TIPURI DE MALFORMAŢII: - MICROGASTRIA - STOMACUL FLOTANT - DUPLICAŢIA GASTRICĂ - FORMĂ DESCHISĂ - FORMĂ ÎNCHISĂ - DIVERTICOLII GASTRICI 1/1500-2000 EXAMINĂRI - NODULII PANCREATICI ECTOPICI - STOMACUL BILOCULAR - SITUS INVERSUS , DEXTROPOZIŢIE - STOMACUL INTRATORACIC - STENOZA HIPERTROFICĂ A PILORULUI - forma infantilă - pilor între paranteze sprijinite - pilor între paranteze - pilor în duble paranteze - forma adultă

Dia 2 MODIFICĂRI DE FORMĂ ŞI POZIŢIE ALE STOMACULUI FORMA NORMALĂ A STOMACULUI - formă de cârlig - formă de corn (la persoanele obeze) - formă de J (la persoanele astenice) MODIFICĂRI DE FORMĂ ALE STOMACULUI - AMPRENTE ALE ORGANELOR VECINE - STOMACUL ÎN CASCADĂ - STOMACUL VOLVULAT - organo axial - total - parţial - mezenterico axial - cardio-spleno axial - STOMAC ALUNGIT - STOMAC FALOID

MODIFICĂRI ALE POZIŢIEI STOMACULUI POZIŢIA NORMALĂ DIA 3 MODIFICĂRI ALE POZIŢIEI STOMACULUI POZIŢIA NORMALĂ MODIFICĂRI CONGENITALE ALE POZIŢIEI STOMACULUI: - EVENTRAŢIE DIAFRAGMATICĂ - STOMACUL INTRATORACIC - HERNIA HIATALĂ - congenitală - dobândită - traumatică - atraumatică - fixată, intermitentă TIPURI DE HERNIE HIATALĂ (Ackerlund): - hernie prin alunecare - hernie paraesofagiană - hernie cu brahiesofag COMPLICAŢII: hemoragie, obstrucţie,esofagită, stenoză esofagiană - PTOZĂ GASTRICĂ

DIA 4 MODIFICĂRI DOBÂNDITE ALE POZIŢIEI STOMACULUI DEPLASĂRI: ÎN SUS: aerocolie, sarcină,fibrom uterin, chist de ovar, ascită,chist pancreatic, glob vezical, anevrism de aortă, etc. ÎN JOS: hepatomegalie, chist pancreatic, etc. ANTERIOR: tumoră renală, suprarenală, tumori retroperitoneale, etc. SPRE STÂNGA: tumori hepatice, retroperitoneale, renale, etc. SPRE DREAPTA: spenomegalii, hidronefroză,tumori renale, chist sau tumori ale cozii pancreasului, scolioză,pericolecistită, etc.

DIA 5 GASTRITELE - PROCESE INFLAMATORII ALE MUCOASEI GASTRICE CLASIFICARE - GASTRITE - acute - cronice - hipertrofice - atrofice ETIOLOGIE - AGENŢI EXTRINSECI: alcool, droguri, antiinflamatoare, substanţe acide şi alcaline în concentraţii mari, sulfatul feros - INFECŢII: tuberculoza, sifilisul produc forme localizate de gastrită însoţite de rigiditate; infecţia herpetică la bolnavi cu imunodeficienţă - BOALA CROHN - localizare antrală, aspect infiltrativ rigid, fără peristaltică - TBC GASTRIC - poziţie orizontală, formă vegetantă asemănătoare cancerului; mai rar infiltrativă (biloculare) - diagnostic anatomopatologic - LUESUL - perioada .. - goma - lacune - scleriză - ulceraţii pe fond de calus

Dia 6 - MICOZE GASTRICE - actimicoze - localizare şi în alte organe - formă vegetantă - fistulizare - infiltrarea peretelui - mucomicoză formă vegetantă - candidoză în işele gastrice - ulceraţii FORME PARTICULARE ALE GASTRITEI: -GASTRITA MENETRIER -GASTRITA ANTRALĂ - dg. diferenţial cu cancer forma infiltrativă - îngustare concentrică simetrică - pliurile mucoasei prezente - perete gastric mai suplu - unde peristaltice prezente

DIA 7 ULCERUL GASTRIC - FRECVENŢĂ UG/UD - 1/5 - FIBROSCOPIE MODIFICĂRI RADIOLOGICE - SEMNE DIRECTE - NIŞA HAUDECK (PLUS DE SUBSTANŢĂ) - LOCALIZARE - MĂRIME - FORMĂ - NUMĂR - CONTURURI - EDEM PERIULCEROS -LINIA HAMPTON - SEMNE INDIRECTE - ORGANICE - INCIZURA CONTROLATERALĂ, BILOCULEAZĂ ASIMETRIC STOMACUL - GASTRITA GENERALIZATĂ, LOCALIZATĂ - CONVERGENŢA PLIURILOR - RIGIDITATE - DIMENSIUNI REDUSE - RETRACTAREA MICII CURBURI - FUNCŢIONALE - TRIADA SCHLESSINGER

DIA 8 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL NIŞA BENIGNĂ - este situată înafara conturului gastric - este bine delimitată, contur regulat - edemul din jur este fin, neted, uniform - pliurile sunt dispuse radiar - dimensiunile şi localizarea nişei nu constituie un element de diferenţiere după o lună de tratament antiulceros nişa dispare NIŞA MALIGNĂ - este situată în conturul gastric - formă de şa, menisc, plată - contur neregulat - haloul transparent este larg, nodular şi bine delimitat - din profil nişa endoluminală împreună cu haloul transparent, nodular, neregulat realizează aşa numitul meniscus complex - pliurile întrerupte - creşte rapid în dimensiuni - nu reacţionează la tratament antiulceros

REST DE BARIU ÎNTRE PLIURI RECESUL SUBCARDIAL UNGHIUL TREITZ ADERENŢE DIVERTICOLUL GASTRIC REST DE BARIU ÎNTRE PLIURI RECESUL SUBCARDIAL UNGHIUL TREITZ ADERENŢE UNDE PERISTALTICE FORME PARTICULARE - ulcerul poulului superior juxtacardial - ulcerul feţelor gastrice - ulcerul marii curburi - ulcerul piloric COMPLICAŢII: - perforaţia - penetraţia - hemoragia (angiografie, scintigrafie) - perigastrita

- TUMORI BENIGNE DIAGNOSTICUL IMAGISTIC ÎN AFECŢIUNILE STOMACULUI II Subiectul 43 Dia 1 DIAGNOSTICUL IMAGISTIC ÎN AFECŢIUNILE STOMACULUI II TUMORILE GASTRICE - TUMORI BENIGNE - TUMORI MALIGNE TUMORILE GASTRICE BENIGNE - frecvenţa mai mică ca şi cele maligne - evoluţie lentă - asimptomatice IMAGISTICA RADIOLOGIC - lacună bine delimitată - pliuri mucoase suple ocolesc tumora - perete gastric suplu elastic cu peristaltică normală - sunt elastice, se aplatizează la compresie ULTRASONOGRAFIC - îngroşare localizată a peretelui gastric CT - lacună bine delimitată

Polipi adenomatoşi - (unici, multipli, pediculaţi, sesili) Dia 2 FORME HISTOLOGICE Polipi adenomatoşi - (unici, multipli, pediculaţi, sesili) - stare precanceroasă; sindrom Cronkhite Canada- polipoza intestinului subţire, colonului, malabsorbţie, modificări tegumentare Fibromul (mixofibrom, fibrolipom) - creşte ajungând la dimensiuni mari (30cm) Leiomiomul - 30-40% din TBG - dimensiuni gigante - dezvoltare exoluminală - uneori se exulcerează Neurofibroamele - din fibrele nervoase ale stomacului Schwanoame - din teaca Schwan - dezvoltare endo, exoluminală - dimensiuni mari - lacună neomogenă - se exulcerează

Dia 3 Lipoamele - submucos, compresibile Granulomul eozinofil - formă difuză - formă localizată - pseudopolipoide Sindromul Zollinger Ellison - tumoră benignă ectopică în peretele gastric - produce hipersecreţie gastrică şi intestinală Radiologic - aspect pseudopolipoid asemănător gastritei Menetrier - dilatarea D2 + hipersecreţie - hipersecreţie intestinală cu tranzit accelerat

Dia 4 TUMORILE GASTRICE MALIGNE - frecvenţa mai mare la bărbaţi - diagnostic endoscopic + biopsie CARCINOAMELE - adenocarcinoamele - modificări imagistice variabile cu tipul anatomopatologic - localizare preferenţială la nivelul porţiunii orizontale CARCINOAMELE VEGETANTE - lacună cu contur neregulat, pinteni şi semitonuri - perete gastric rigid - pliuri gastrice întrerupte - stenoză excentrică cu contur neregulat CARCINOAME INFILTRATIVE - rigiditate segmentară, semnul scândurii pe valuri - stenoză - circulară, biloculare gastrică - axială, inextensibilă - pereţi rigizi, fără peristaltică - pliuri întrerupte - stenoză regională - schir gastric sau linita gastrică malignă; stomac tubular cu evacuare accelerată

Dia 5 CARCINOAME ULCERATIVE - nişă malignă - în conturul gastric - formă de platou, şa, menisc, cocardă (de faţă) - contur neregulat - lărgimea depăşeşte adâncimea nişei - zona periulceroasă neregulată se delimitează net - pliuri întrerupte CARCINOAME MIXTE - ulcerovegetante - infitrativ ulceroase FORME DUPĂ LOCALIZARE - carcinoame de formix - carcinoame ale corpului gastric - carcinoame antrale LIMFOAMELE GASTRICE NONHODKINIENE - forme infiltrative difuze - perete îngroşat - pliuri hipertrofice - forme cu hipertrofie localizată a mucoasei - forme vegetante, rare - forme multiple - gastrice, colice

Dia 6 LIMFOAME GASTRICE HODGKINIENE - forme ulcerative - forme infiltrative - forme vegetante + adenomegalii vizualizate US sau CT LEUCEMIA - aspect polipoid LIMFORETICULO SARCOMUL - forma pseudopolipoidă- pliuri largi cu orientare păstrată, contururi nete, marea curbură franjurată - forma ulceroasă - nişe gigante, adânci - forma ectaziantă - dilatarea unei porţiuni a stomacului, cu contururi neregulate, angulate

Dia 7 METASTAZELE GASTRICE - noduli submucoşi → ulceraţii - punct de plecare: cancerul mamar, limfomul, melanomul, sarcomul Kaposi ULTRASONOGRAFIA ŞI CT - decelează prezenţa metastazelor şi adenopatiile regionale şi la distanţă - ultrasonografia endoluminală - extensia în suprafaţă şi profunzime a tumorii

DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC AL STOMACUL OPERAT Subiect 44 Dia 1 DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC AL STOMACUL OPERAT - stomacul este supus unor mari varietăţi de intervenţii chirurgicale Radiologul trebuie să cunoască potocolul operator TIPURI DE INTERVENŢII CHIRURGICALE 1 Repunerea stomacului în poziţii normale (ptoze, volvulus, hernie hiatală) - gastropexia, devolvulare, fixarea stomacului la peretele anterior abdominal, refacerea inelului hiatal, fixarea cardiei şi formixului 2 Gastrotomia 3 Gastroplastii, piloroplastii (cardiomiotomia - op. Heller în cardiospasm, piloromiotomia - Fredet) 4 Gastroenteroanastomozele - GEA antecolică izo sau antiperistaltică - GEA transmezocolică posterioară, izo sau antiperistaltică + anastomoză Braun 5 Excizia şi sutura ulcerului sau a soluţiilor de continuitate post traumatice

Dia 2 6 Rezecţiile gastrice - parţiale - largi - Rezecţii parţiale: triunghiulare, în gutieră, inelare - Rezecţii largi (2/3)cu menţinerea canalului gastroalimentar Bilroth I, Horsley, Haberer Finsterer, Schoemacher, Koher Haberer - Rezecţii largi cu anastomoză gastrojejunală Bilroth II, Krőnlein, Balfour, Moyniham, Reichel Polya, Hoffmeister Finsterer - Rezecţii asociate - cu proteze intestinale - Henley cu proteză jejunală - Moroney cu proteză colică 7 Gastrectomia totală 96 de tehnici de refacerea continuităţii tubului digestiv - anastomoză eso-duodenală - anastomoză esojejunală - anastomoză cu proteză 8 Întreruperea inervaţiei gastroduodenale - simpatectomie - denervarea gastrică Wertheimer - vagotomie Dragstedt

SUFERINŢE IMEDIATE POSTOPERATORII 1. Atonia acută gastrică PATOLOGIA STOMACULUI OPERAT SUFERINŢE IMEDIATE POSTOPERATORII 1. Atonia acută gastrică 2. Stenoza gurii de anastomoză - edem, invaginaţia anselor, torsiunea anselor, retracţia breşei mezocolice 3. Dezunirea suturilor 4. Abcesul subfrenic SUFERINŢE POSTOPERATORII TARDIVE 1. Stomacul mic 2. Stomita - inflamaţie limitată, gură mică, pliuri hipertrofice pseudopolipoide, conopidiforme, stază gastrică, evacuare întârziată 3. Gastrita bontului 4. Invaginaţia gurii de anastomoză - lacună rotundă, ovalară, policiclică , contur dinţat, penat cu treneuri radioopace orientate spiral, simetrică sau asimetrică 5. Ulcerul peptic - frecvent la bărbaţi 10/1 - după operaţie pentru ulcer duodenal - apare imediat sau tardiv post operator

Dia 4 Radiologic: - nişă pe versantul intestinal - edem - pliuri convergente - bază largă, îngustă - spasm local - deformarea anselor - contur neregulat Dg. diferenţial pinteni de Tracţiune (Berg) 6. Perigastrita 7. Sindromul postprandial precoce 8. Sindromul postprandial tardiv 9. Cancerul bontului gastric - recidivant - primar (lacună, rigiditate) 10. Jejunita 11. Hernia hiatală 12. Suferinţe iatrogene - gura de anastomoză prea sus şi la dr. - anastomoză gastroileală, gastrocolică

DIAGNOSTIC IMAGISTIC ÎN AFECŢIUNILE DUODENULUI Subiect 45 Dia 1 DIAGNOSTIC IMAGISTIC ÎN AFECŢIUNILE DUODENULUI ANOMALII DUODENALE EMBRIOLOGIE ANOMALII DUODENALE: - ANOMALII DE FORMĂ ŞI CALIBRU: - atrezia duodenală - parţială - totală - stenoze congenitale (bride, membrane endoluminale, pancreas inelar, etc.) - megaduodenul - ANOMALII DE TORSIUNE - absenţa torsiunii - mezenterul comun 0-90° - torsiunea incompletă 90-270° - torsiune inversă - duoden invers - situs inversus abdominal - ANOMALII DE FIXARE - duodenul total sau parţial mobil - DUPLICAŢIA DUODENALĂ - DIVERTICOLII DUODENALI

Dia 2 DUODENITELE - DUODENITE ACUTE - DUODENITE PRIMARE - DUODENITE CRONICE - DUODENITE SECUNDARE - DUODENITE SEGMENTARE - DUODENITE TOTALE ETIOLOGIE: ulceroasă, parazitară, alergică, carenţială, hepatită epidemică, Boală Crohn, reacţională MODIFICĂRI RADIOLOGICE MODIFICĂRI FUNCŢIONALE: - modificări de tonus - hipertonie - hipotonie - modificări de peristaltică - acc. MODIFICĂRI ORGANICE: - hipertrofia glandelor Brunner - edemul mucoasei - aspect pseudopolipoid,lacună centrală, în seceră, reticular, ftizic, aspect în acordeon teanc de farfurii - fibroză, scleroză - duoden rigid, neregularităţi de contur, deformări - periduodenita

Dia 3 ULCERUL DUODENAL Localizare - 90% bulb - 10% postbulbar MODIFICĂRI RADIOLOGICE PERIOADA INCIPIENTĂ - aspect de duodenită PERIOADA DE STARE Semne directe: - nişa - 75% faţă posterioară - 24% faţă anterioară - 1% curburi - nişă penetrantă Semne indirecte: DUODENALE: - retracţia curburilor - edemul periulceros, ulcus Wall - modificările reliefului mucos, convergenţe - imagini care intră în contur - ancoşă - incizură - imagini care ies din contur - diverticol Cole - diverticol Ackerlund

Dia 4 - GASTRICE: hipersecreţie, hiperkinezie, tulburări ale evacuării gastrice - PILORICE: - pilor spastic - pilor excentric PERIOADA FINALĂ - deformări bulbare (bulb în trifoi, treflă, jerbă de flori, ftizic, punga Hart) - peribulbită - antero sau retropoziţie - retracţia curbuilor - neregularităţi ale contururilor COMPLICAŢII - perforaţia - hemoragia - stenoza ULCERUL POSTBULBAR LOCALIZARE: - segmentul extern DI - DII până la ampulă Vater MODIFICĂRI RADIOLOGICE: - nişă - spasm accentuat - aspect de mărgea înşirată pe aţă

Dia 5 TUMORILE DUODENALE - rare TUMORILE BENIGNE - localizare – în ½ superioară a duodenului - polipi - unici, multipli - polipi gastrici migraţi - leiomioame - lipoame - adenoame Brunneriene - neurofibroame - duplicaţia chistică Imagistic: lacună benignă, uneori exulcerată (target sign). Lipoamele îşi modifică forma cu peristaltica

Dia 6 TUMORILE MALIGNE A. TUMORI DUODENALE PRIMARE - adenocarcinoame - sarcoame Localizare: Cancere supra ampulare - rarisime, posibilă invazie de la un cancer piloroantral evoluţie spre stenoză Cancere ampulare - tip coledocian (epiteliom cilindric) - tip Wirsungian (epiteliom cubic) - tip ampular ( din epiteliul papilei Vater) Clinic: produc icter progresiv + sângerări fără hepatomegalie Radiologic: - stenoză - regiditatea pereţilor - pliuri longitudinale - neovaterian - pliuri circulare - neoperivaterian - lacună în formă de 3 inversat (semnul Frostberg)

Cancere subampulare - se manifestă ca stenoze duodenale Dia Cancere subampulare - se manifestă ca stenoze duodenale - metastazează rapid în ficat Radiologic: - stenoză segmentară - rigiditate - calibru neregulat - uneori aspect polipoid lacunar B. TUMORI MALIGNE SECUNDARE - deobicei prin contiguitate de la organele din jur (pancreas, căi biliare, antru gastric) Radiologic: - lărgirea cadrului duodenal - rigiditatea conturului intern - pliuri mucoase care se termină brusc (semnul rabotajului) - semnul Frostberg - fistulă duodeno-pancreatică - stenoză a lumenului duodenal

Dia 7 COMUNICĂRI BILIODIGESTIVE 1.Comunicări patologice: fistule - bilioduodenale - coledocoduodenale - vezicoduodenale ●fistule interne Etiologie - inflamatorie - litiază biliară, ulcer penetrant - traumatică - iatrogenă, chirurgicală ●fistule externe Imagistic: Ultrasonogrfic - aerobilie Radiologic: Radiografia abd. simplă - aerobilie - ileus biliar Bariu pasaj - refluxul bariului în canalele biliare - timpul de stagnare în căile biliare - calcul în lumenul intestinal

2. Comunicări biliodigestive prin anomalii Dia 8 2. Comunicări biliodigestive prin anomalii - coledoc scurt implantat pe faţa posterioară a bulbului - coledoc lung implantat pe D3 - traiect intramural scurt cu deschidere a coledocului perpendicular pe peretele duodenal - creşterea presiunii intraduodenale prin: - tonus crescut al sfincterului medioduodenal - pensă mezenterică - alte cauze de stenoză - insuficienţa sfincterului Oddi 3. Comunicări biliodigestive prin anastomoze. - colecistogastrostomia - coledocoduodenostomia - cisticoduodenostomia - hepaticoduodenostomia - hepaticojejunostomia

5-6 săpt. - 3 anse: - superioară - stomac + ½ sup. a duodenului Subiect 46 Dia 1 INTESTINUL SUBŢIRE ANOMALII CONGENITALE EMBRIOLOGIE 5-6 săpt. - 3 anse: - superioară - stomac + ½ sup. a duodenului - mijlocie -½ inf. a duodenului, i.s., cecul, ascendentul, transversul până la flexura stg. - inferioară - colon descendent, sigmoid, rect - stomac dilatat, AMI tubul digestiv este dispus sagital - dezvoltarea ficatului şi pancreasului – orizontalizează stomacul, duodenul formează potcovă

Dia 2 ST I - ansa mijlocie se torsionează, genunchiul sup. se deplasează în jos şi spre dr., genunchiul inf. cranial anterior spre stg. ST II - ansa mijlocie nu mai are loc în sacul hernial şi reintră în cavitatea abd. în următoarea ordine: I.S., cecul, ansa inf. cu AMI care ocupă poziţie centrală este deplasată de ansele I.S. spre stg. şi înapoi. În acest stadiu tubul dig. se rotează în jurul AMS cu 180° în sensul invers acelor de ceasornic cu duodenul situat în spatele AMS iar colonul în faţă ST III - cecul se deplasează din regiunea subhepatică în fosa iliacă dreptă

Dia 3 ANOMALII DE ROTAŢIE ŞI FIXAŢIE - oprirea rotaţiei în ST I – omfalocel În ST II - oprirea rotaţiei la 90°, rotaţie incompletă - mezenter comun - rotaţie inversă: situs inversus În ST III - mezenter lung cu bază de implantare redusă - volvulus - absenţa fixării cecului şi ascendentului (cec mobil cu mezou, flotant) - cec subhepatic - apendice retrocecal - benzi peritoneale care comprimă ansele → ocluzie ANOMALII ALE LUMENULUI INTESTINAL - atrezia - totală - parţială - stenoze intestinale - unice - multiple - megaintestin subţire - duplicaţii I.S. - diverticoli: diverticolul Meckel – inflamaţie, ulceraţie, invaginaţie - ocluzie

Dia 4 MODIFICĂRILE DE POZIŢIE ALE INTESTINULUI SUBŢIRE Topografia normală a intestinului subţire Modificări de poziţie - congenitale - dobândite Ptoza viscerală - unghiul Treitz alungit - jejun în micul bazin - stază, atonie Modificări de poziţie prin mărirea organelor vecine: sarcină,glob vezical, aerocolie,tumoră uterină, t. renală stg., splenomegalie, ascită, aderenţe postoperatorii, peritonite chistate - anse (conglomerate, nedisociabile, fixate, supraumplute cu SDC) - disociere de anse prin edem sau infiltraţie mezenterică Modificări de poziţie prin angajare în sac herniar, eventraţie RADIOLOGIC: ansele pot fi angajate în: hernie ombilicală,hernii interne, hernii diafragmatice, înghinale, scrotale, hernii ale liniei albe , etc. - putem decela segmentele de intestin angajate însacul herniar

Dia 5 TULBURĂRILE FUNCŢIONALE ALE INTESTINULUI SUBŢIRE Tulburările funcţionale pure - factori corticali - afecţiuni ale unor organe vecine şi la distanţă Tulburări organo-funcţionale ETIOLOGIE -Tulburări funcţionale primare • factori neuropsihici: emoţii, frică, stres, dereglări neurovegetative • factori toxici exogeni sau endogeni • factori endocrini:mecanism neuroendocrin ex. în hipertiroidism • factori alergici: histamina • factori inflamatorii (colecist, pancreas, stomac ) • avitaminozele -Tulburări funcţionale secundare • factori mecanici - ocluzia -hiperperistaltism al segmentelor superioare • factori inflamatori: hipersecreţie → distensie • insuficienţe enzimatice: lactază

Dia 6 TIPURI DE TULBURĂRI FUNCŢIONALE TULBURĂRI MOTORII 1. Modificări de tonus: - hipertonie - hipotonie - atonie 2. Modificări de peristaltică: - hipoperistaltism - hiperperistaltism De obicei asociere distonie - diskinezie - musculară - musculara mucoasei - imagini de fulgi de zăpadă Marina Fiol - opacităţi neregulate de diferite mărimi, de obicei mari (spre deosebire de camerele de digestie) 3. Modificări de tranzit: - normal - accelerat - încetinit

Dia 7 INVAGINAŢIA FUNCŢIONALĂ - alunecarea mucoasei intestinale pe stratul muscular - mai frecvent la nivel jejunal Radiologic: - pliuri circulare, concentrice care se termină în formă de con într-un punct median central unde începe o ansă îngustă - profil ansă dilatată cu pliuri circulare dispuse în formă de spirală. În interiorul acestei anse se observă mucoasa ansei invaginate care se prelungeşte cu un pliu longitudinal - aspectul este reversibil

Dia 8 TULBUĂRI DE SECREŢIE ŞI ABSORBŢIE 1. Prezenţe de lichid în exces • hiperfuncţie secretorie - sol. hipertone,hipertermice , tulb. vasomotorii produse de inflamaţii “semnul coardei Marina Fiol” se observă ca o dâră a ansei superioare ce se varsă într-o ansă inferioară • oprirea tranzitului 2. Prezenţă de aer • normal - adultul nu are aer - copii până la 10 ani - aeroenterie fiziologică • aeroenteria - aeroenteria generalizată: - bolnavi imobilizaţi - toxicomani - operaţi - colici abdominale - contuzii abdominale şi lombare

Dia 9 - aeroenteria segmentară:- apendicite cronice - diverticoli - afecţiuni renale şi retroperit. - stomac operat - periviscerite postinflamatorii, postoperatorii - enterite SINDROMUL KŐNIG - subocluzie intestinală - expresie a luptei intestinului contra unui obstacol stenozant care se instalează lent Radiologic - ansă dilatată cu tranzit rapid, unde peristaltice frecvente, profunde, dureroase, prezenţe de aer şi lichid

Dia 10 ENTERITELE CRONICE - jejunite - ileite - enterocolite - enterocolopatia nespecifică Etiologie: - inflamaţii - factori alergici - factori toxici - factori toxicoinfecţioşi - factori fizici Radioimagistic Evoluţie – 3 perioade PERIOADA INCIPIENTĂ 1. Tulburări de tonus - hipertonie - intestin de pui - hipotonie - segmentară - hipotonie+hipertonie 2. Segmentare anormală: alternanţă de zone spastice şi zone dilatate 3. Retenţie de gaze 4. Retenţie de lichide 5. Imagini reziduale: “fulgi de zăpadă Marina Fiol”, (retenţie de Ba între pliuri edemaţiate)

Dia 11 PERIOADA DE STARE - Edem inflamator - Hipertrofia sistemului limfatic - Ulceraţii - plus de subsatnţă ce iese din contur uneori neregulat - la nivelul mucoasei sau a foliculilor şi a plăcilor Payer PERIOADA LEZIUNILOR ORGANICE TRADIVE - stenoză prin fibroscleroza pereţilor intestinali (semnul Kantor) - rigiditate - fixarea anselor prin bride aderenţiale care modifică topografia normală a intestinului implicat

Dia 12 ENTERITA REGIONALĂ (BOALA CROHN) - inflamaţie cronică recidivantă a tubului digestiv Etiologie - imprecisă Localizare - în orice segment al tractului digestiv mai frecvent regiunea ileocecală Inflamaţia cuprinde mai multe segmente, separate prin zone de intestin normal (arii skip) Radiologic: FAZA INIŢIALĂ: •modificări funcţionale ileale: - hipotonie - hipertonie - tranzit accelerat (semnul Stierlin) •modificări funcţionale cecale: - spasmul controlateral valvulei Bauchin - accentuarea hausterelor (cec în frunză de stejar)

Dia 13 • modificări organice ileale: - îngroşarea pliurilor mucoasei cu dispunerea lor perpendicular pe axul intestinal - hipertrofia foliculilor limfatici - imagini lacunare mici, rotunde separate prin spaţii largi de mucoasă (aspect de ileon ţintuit, bătut în cuie) - imagini lacunare mari-aspect de fagure de miere - proiecţia periferică a foliculilor – aspect în timbru poştal - hipertrofia plăcilor Payer - eroziuni superficiale, ulceraţii caracteristice, liniare, profunde care se extind până la seroasă, dispuse - longitudinal - transversal - fistulele - abcesele - edemul mezenteric - aspect de ansă în omega Semnele cecale: hipertrofia foliculară - lacune multiple rotunde, bine delimitate FAZA STENOTICĂ Radiologic - semnul sforii sau string sign - segmentele intestinale dilatate

- frecvenţă în creştere la noi în ţară - antecedente - tuberculoză Dia 14 TBC INTESTINALĂ - frecvenţă în creştere la noi în ţară - antecedente - tuberculoză - de obicei secundară, mai rar primară, nerecidivantă Localizare – segment unic al tractului digestiv, de obicei regiunea ileocecală, mai rar localizare în exclusivitate colică Radioimagistic Faza iniţială - idem enterita regională, ulceraţii rotunde sau în buton de cămaşă - defect de umplere asemănătoare carcinomului - proliferare fibrolipomatoasă care disociază ansele Faza tardivă - fibroză parietală - îngustarea moderată a lumenului, contur neregulat la nivelul ileonului, cecoascendentului - dispariţia haustrelor - ganglioni mezenterici calcificaţi

Dia TUMORILE INTESTINULUI SUBŢIRE - depistare tardivă - 50% inoperabile - tumori benigne - tumori maligne TUMORILE BENIGNE - rarisime - polipi, adenoame, fibroame, mioame, lipoame, angioame, endometrioză TUMORILE MALIGNE PRIMARE Tipuri histologice: adenocarcinoame, limfoame, tumori carcinoide, leiomiosarcoame ADENOCARCINOAMELE - cele mai frecvente Tipuri histologice: adenocarcinoame mucinoase, nediferenţiate, diferenţiate Radiologic: Forma infiltrativă - zonă scurtă de îngustare a calibrului, axială rigidă, întreruperea pliurilor mucoase, reacţia desmoplastică împiedică stenoza completă Forma vegetantă - lacună endoluminală unică sau multiplă, contur neregulat, semitonuri, îngustare excntrică a lumenului, pliuri amputate, uneori ulceraţii

Dia CT: îngroşare locală a peretelui sau masă omogenă, heterogenă slab iodofilă, neomogenă metastaze ganglionare regionale, peritoneale, metastaze la distanţă LIMFOMUL - frecveţă 10% asociat cu alte localizări limfatice (adenopatii) sau viscerale Localizare: ileon terminal, cec Radiologic: - tablou radioimagistic polimorf - forma infiltrativă: îngroşarea peretelui intestinal cu lumen normal sau crescut, uneori anevrismal, fără unde peristaltice - forma nodulară: lacună intraluminală multiplă, variabilă ca număr şi mărime - forma ulcerovegetantă: ulceraţie largă, întinsă în suprafaţă - limfom mediteranean: îngroşarea pliurilor ±noduli localizaţi la niv. unui segment întins al intestinului subţire, evoluţie spre stenoză, adenomegalii mari CT: este utilă pentru stadializare, ea poate evidenţia modificările peretelui intestinal, dilatarea lumenului cu acumulare de Ba, adenopatia mezenterică şi retroperitoneală

Dia Particularităţi: - localizare distală - implicarea în procesul patologic a unor segmente mai largi de intestin - se însoţeşte de alte localizări TUMORILE CARCINOIDE - frecvenţă 25% din tumorile intestinului subţire - localizare distală - sunt multiple - asociate cu alte neoplasme primare - au dimensiuni mici şi medii - corelaţie între mărimea tumorii şi gradul de malignitate Diferenţiere între formele benigne şi maligne - dificilă (metastazele - element definitoriu) Provenienţă din celulele endocrine ale stratului bazal al mucoasei intestinale - dezvoltare exoluminală - reacţie desmoplastică apreciabilă - diseminare ganglionară - ascită

Dia Radiologic: - una sau mai multe lacune mici bine delimitate - masă mezenterică care distanţează şi fixează ansele intestinale - modificări de fibroză care produc o angulare a anselor cu aspect stelat sau “spokelike” (produs prin tulburări de circulaţie) CT: - modificări parietale greu de identificat - modificări mezenterice specifice - masă de ţesut moale, unifocale cu opacităţi liniare în formă de stea - anenopatii mezenterice uneori calcificate - diseminare peritoneală ganglionară hepatică - ascită LEIOMIOSARCOMUL - frecvenţă 15% din tumori - leziune solitară - localizare jejun - ileon - punct de plecare: musculatura netedă intestinală sau vasculară - creştere lentă exoluminală - tendinţă la necroză - hemoragie - calcificări - fistule

Radiologic: - evidenţiază masă tumorală care dislocăşi distorsionează ansele intestinale - ulceraţii mari CT: - decelează masa tumorală şi extinderea ei - decelează metastazele peritoneale şi hepatice Indicii de malignitate: - mărime peste 6cm - densitate neuniformă (necroze) - ulceraţii largi - metastaze hepatice largi, necrotico-chistice - metastaze perioneale multiple, bine delimitate, diseminate în tot peritoeul TUMORILE MALIGNE SECUNDARE METASTATICE - puţin frecvente - tumori primare metastazante: melanomul, carcinom mamar, bronşic Radiologic: - lacune mici, pediculate CT: - îngroşare localizată a peretelui intestinal, reacţie desmoplastică

Subiect 55 Dia 1 MALFORMAŢII CONGENITALE ALE APARATULUI RENO-URINAR MALFORMAŢII CONGENITALE ALE PARENCHIMULUI RENAL Embriologie Tipuri de anomalii: • Anomalii de număr • Anomalii de mărime • Anomalii de formă • Anomalii de poziţie • Anomalii de structură ale parenchimului renal MALFORMAŢII CONGENITALE VASCULARE MALFORMAŢII CONGENITALE ALE CĂILOR EXCRETORII • Duplicitatea pielocaliceală • Microcalcificările • Megacalicioza • Uretrocelul

Dia 2 • Anomalii ale ostiomului ureteral • Ureterul retrocav • Megaureterul • Stricturile ureterale congenitale (stenoză de joncţiune pieloureterală) • Alte anomalii MALFORMAŢII ALE VEZICII URINARE • Aplazia • Hipoplazia • Megavezica (sindrom megacistis - microcolon - hipoperistaltism intestinal) • Microvezica • Vezica urinară dublă (duplicaţia vezicală completă,incompletă, vezică în clepsidră) • Extrofia vezicală • Sindromul Prune-Belly • Diverticolii congenitali • Valva uretrală posterioară • Chisturi congenitale - chistul de uraca - diverticolul vezico-uracal

Dia 3 MALFORMAŢII CONGENITALE ALE RINICHILOR 1. ANOMALII DE NUMĂR Agenezia renală - absenţa rinichiului (mai frecvent în stânga) - absenţa arterei renale - hipertrofia compensatorie a rinichiului controlateral Aplazia renală - există mugurele embrionar renal - rinichi rudimentar, nefuncţional, degenerat chistic, calcificări - artera renală hipoplazică - bazinetul, ureterul lipsesc - ureter orb Imagistic: - calcificări chistice în loja renală - absenţa excreţiei de partea respectivă - hipertrofie compensatorie a rinichiului controlateral Rinichiul supranumerar - rinichi independent cu cavităţi excretorii şi vascularizaţie proprie - rinichi ectopic,lombar inferior - ureter - abuşare ectopică

Dia 4 2. ANOMALII DE MĂRIME Hipoplazia renală - parţială - totală - uni sau bilaterală Imagistic - rinichi miniatural - index parenchimatos normal - raport parenchim sinus renal păstrat - cavităţi excretorii mici de formă normală Diagnostic diferenţial - rinichi mic pielonefritic - rinichi vascular Hipertrofia renală - rinichi mare, deobicei bilateral - parenchimul renal gros - cavităţi excretorii cu diametrul crescut - vase cu diametrul crescut - proporţiile renale armonioase - rar unilateral - hipertrofie compensatorie (în agenezie, hipoplazie)

Dia 5 3. ANOMALII DE FORMĂ Persistenţa lobulaţiei fetale - normal – dispare după 4 ani - rinichi cu contur poliarcuat, vascularizaţie normală, cavităţi excretorii normale Fuziunea renală - forma bilaterală simetrică - forma bilaterală asimetrică - forma unilaterală asimetrică Forma bilaterală simetrică: - rinichi în potcoavă 1/600 persoane, cei doi rinichi sunt uniţi printr-o punte de parenchim la nivelul polului inferior sau superior (potcoavă inversată) - rinichiul în S (rinichiul sigmoid) Imagistic : - axul renal este inversat - rinichi malrotaţi - hilul renal orientat ortograd deobicei anterior - punte de parenchim situată anterior AO şi VCI care uneşte polii inferiori, polii superiori, polul inferior cu polul superior al rinichiului controlateral - ureterele au o emergenţă atipică - vascularizaţie direct din AO

Forma bilateral asimetrică - fuziune renală bilaterală Dia 6 Forma bilateral asimetrică - fuziune renală bilaterală - asimetria este realizată → un rinichi mai mic şi mai distopic - rinichii sunt situaţi în lojele lombare sau ectopic Forma unilateral asimetrică - masă renală unică - unul din rinichi - ectopie încrucişată - cavităţile excretorii au formă şi topografie atipică - vascularizaţie: artere renale multiple emergente din AO, AIC şi ramurile ei Masă renală mediană - fuziune a ambilor rinichi într-o masă mediană - situată deobicei presacrat

Dia 7 4. ANOMALII DE POZIŢIE Ectopia - ectopie cranială – rinichi intratoracic - ectopie caudală – lombar inferior, rinichi pelvian, presacrat - ectopie încrucişată Imagistic: - rinichi în poziţie anormală - ureterul lung, scurt - vascularizaţie - din vasele învecinate Malrotaţia - normal – hil renal orientat intern - rinichi malrotat: hilul este anterior, posterior, extern - artere renale multiple cu emergenţă atipică

Dia 8 5. ANOMALII DE STRUCTURĂ ALE PARENCHIMULUI Clasificare: • Boli renale chistice displazice - rinichiul multichistic - displazia chistică segmentară - hipoplazia renală cu displazie plurichistică - chiste multiple asociate cu obstrucţia căilor urinare • Boli renale chistice ereditare - boala polichistică hepatorenală - boala chistică a medularei - boala microchistică renală cu sindrom nefrotic congenital • Chiste renale în sindroamele malformative ereditare - scleroza tuberoasă Bourneville - maladia Lindaun - sindrom hepato-cerebro-renal - sindrom Goldenhar - etc

Dia 9 • Chiste renale nondisplastice şi non ereditare - chiste în trisomia D sau E - chiste corticale: simple multiloculare - chiste medulare: rinichiul în burete chistul pielogen diverticolul caliceal - chiste extraparenchimale: chist parapielic chist pararenal

Dia 10 Rinichiul în burete (rinichi spongios - boala Cacchi Rici) - mai frecvent la bărbaţi - ectazii ale tubilor uriniferi - formă - în evantai - în buchet de flori - în ciorchini - în mozaic Imagistic: Renală simplă - calcificări la nivelul piramidelor renale Urografie - opacifiere a piramidelor renale, cu persistenţă de 6-12 ore Angiografie - vascularizaţie normală CT - imagini hiperdense la nivelul piramidelor renale Diagnostic diferenţial - tbc renal - pielonefrita cronică - necroze papilare - nefrocalcinoza

- localizare - subcapsulară - corticomedulare - centarale, parapielice Dia 11 1. Chisturile simple - localizare - subcapsulară - corticomedulare - centarale, parapielice - unilaterale, bilaterale - număr - unice, multiple - dimensiuni - variabile Imagistic: Ultrasonografie - aspect caracteristic - imagine transonică cu hiperreflectivitate posterioară Urografia - modificări ale contururilor renal (boseluri) - timp vasculonefrografic lacune rotunde bine delimitate, diametre variabile, deformări, amprentări, dislocări caliceale - amprentări şi împingeri ale bazinetului

Dia 12 Arteriografia - fază nefrografică, lacune bine delimitate cu diametre variabile - dislocări ale vaselor de vecinătate cu diminuarea uniformă a calibrului în vecinătatea chistului CT - imagine hipodensă bine delimitată cu caracteristici chistice Puncţia percutană - pentru precizarea naturii lichidului şi examen citologic 2.Chisturi peripelvice limfatice - chisturi limfatice de retenţie - localizare în sinus şi hilul renal, pot prolaba extrarenal - dimensiuni mici până la foarte mari - uniloculare, multiloculare înconjurate de vase imfatice Imagistic Renala simplă: fără modificări Urografia: masă extrarenală care deformează hilul dar nu invadează parenchimul Ultrasonografia - greu de diferenţiat de hidronefroză CT cu SDC, RMN: diferenţiază chistul de cavităţile excretorii dilatate Diagnostic diferenţial cu tumorile chistice

Dia 13 3.Chistele multiloculare - bine delimitate de o membrană groasă - de dimensiuni mici - apar în copilărie - sunt unice 4.Boala polichistică - congenitală, ereditară - bilaterală - forme: - boala polichistică infantilă - boala polichistică a adultului Boala polichistică infantilă - asociată cu chiste hepatice sau pancreatice Imagistic: Ultrasonografia - rinichi mari, bilateral - imagini transonice cu pereţi proprii, multiple - contur renal boselat Urografia - nefrogramă întârziată - excreţie slabă - cavităţi excretorii slab vizualizate

Boala polichistică a adultului - boala autosomal dominantă Dia 14 Boala polichistică a adultului - boala autosomal dominantă - asociată cu chiste hepatice, pancreatice, anevrisme cerebrale - lipsă de unire dintre tubii colectori şi structurile metanefrotice - hematoame intrarenale prin rupturi pseudoanevrismale - hemoragia joacă un rol important, progresivitatea bolii se datorează unui mecanism asemănător creşterii hematomului subdural (desfacerea moleculei de Hb în particole mai mici cu creşterea efectului osmotic în chist) Imagistic: Ultrasonografia - rinichi mari, contur boselat - multiple imagini transonice bine delimitate - atrofia marcată a parenchimului Renala simplă - dimensiuni renale mari - contur boselat - calcificări (coaja perichistică, calcificări neregulate)

Dia 15 Uro, pielografie - excreţie redusă, tardivă - amprentări, deformări ale cavităţilor excretorii - calice alungite, turtite - distanţă contur renal-calice→mărită >3cm - pot comunica cu cavităţi excretorii CT şi RMN - aspect caracteristic - prezenţa hemoragiilor intrachistice Angiografia - ramurile arteriale intrarenale alungite, îngustate cu traiecte arciforme - nefrograma - lacune multiple, bine delimitate, dimensiuni diferite - contur renal neregulat Scintigrafia renală

Dia 16 ANOMALII VASCULARE RENALE ARTERIALE Artere renale multiple - (artere accesorii) polare (aberante) 43,5% (Hellstrőm) Absenţa arterelor renale, hipoplazie MALFORMAŢII ALE CĂILOR EXCRETORII - Duplicitatea pielocaliceală - Microcalicele - Megacalicioza (hipoplazia piramidelor, corticale intacte) - tije caliceale largi - Ureterul orb - Diverticolul caliceal - Ureterocelul - dilatare sacciformăa ureterului terminal 0,5-4cm (cap de şarpe) - Ectopii ale ostiomului ureteral Bărbaţi - uretra prostatică Femei - uter - vezicule seminale - vagin - canal deferent - uretră - rect - rect

Dia 17 - Ureter retrocav - Hidronefroză congenitală - displazie neuromusculară parietală - stricturi ureterale congenitale localizare - joncţiunea pielo... - joncţiunea ureterovezicală - Alte malformaţii - stenozări, membrane endoluminale, torsionări, bride

Dia 18 MALFORMAŢIILE VEZICII URINARE 1. Agenezia vezicală - apare în cadrul sindroamelor plurimalformative 2. Hipoplazia - vezică de dimensiuni reduse - pereţi subţiri 3. Duplicaţia vezicală - duplicaţia completă - două imagini vezicale distincte având ureter şi uretră proprie - duplicaţie incompletă - două imagini vezicale distincte care au un col vezical comun şi o sigură uretră - vezică septată - sept median - sept orizontal (vezică în clepsidră) - vezică multiseptată 4. Megavezica - vezică mare cu capacitate peste 1000ml - pereţi subţiri, fără trabeculaţie - asociată deobicei cu dolicocolon Dg. diferenţial: - vezica neurogenă - sindromul stazei vezicale 5. Diverticolii congenitali - imagini transonice, hipodense, de plus de subsatanţă cu pedicol

Dia 19 6. Sindr. megacistis - microcolon - hipoperistaltism - miopatie vezicală - vezică mare lipsită de trabeculaţie - pereţi subţiri - uretere dilatate - colon scurt, îngust, fără haustre 7. Ureterocelul - dilataţie chistică a ureterului terminal (intra sau extravezicală) - determină retenţie de urină şi PNC secundară obstrucţiei 8. Valva uretrală posterioară - pliu mucos la nivelul uretrei post. care produce obstrucţie cu retenţie urinară - vezică urinară destinsă cu hipertrofie musculară, accentuarea trabeculelor - uretra prostatică dilatată deasupra valvei - dilatarea ureterelor - extravazare a urinei la nivelul rinichiului, uneori subcapsular (hygroma perirenală )

Dia 20 9.Sindrom Prune-Belly - absenţa, hipotrofia peretelui abd. ant. median - malformaţii gastrointestinale şi cardiovasculare - vezica mare cu domul ataşat ombilicului - diverticol de uracă - trigon vezical larg - uretre dilatate, reflux vezicoureteral - hidronefroză, displazie multichistică 10. Chisturile vezicale - aspect imagistic de formaţiuni chistice - localizare:- superior,median (chisturi de uracă)- se pot evacua în vezică sau prin ombilic - trigonale

Subiect 57 Dia 1 PROCESE INFLAMATORII RENALE ŞI PARARENALE PIELONEFRITA - cea mai frecventă boală nefrologică Clasificare - pielonefrita acută - pielonefrita cronică PIELONEFRITA ACUTĂ - proces infalamtor interstiţial care se extinde de la tubii renali spre corticală - se diagnostichează clinic şi biologic Imagistic Ultrasonografia: În formele difuze - rinichi mari, hipoecogeni - parenchimul renal îngroşat - lipsa diferenţierii cortico-medulare - dilatare moderată a calicelor şi bazinetului În formele focale - zone cu ecogenitate mică sau medie, uneori mai mare a corticalei (greu de diferenţiat faţă de o tumoră) Urografia - rinichi mare - hipotonia cavităţilor excretorii - bazinet neomogen opacifiat

Dia 2 CT - rinichi mărit global sau parţial, contur difuz - îngroşarea septelor renofasciale - trame în grăsimea perirenală - după SDC rinichiul devine heterogen pătat cu benzi hipodense medulare şi corticale - tardiv în regiunea tubulară apare o hiperdensitate care contrastează cu restul parenchimului hipodens PIELONEFRITA CRONICĂ BACTERIANĂ - pielonefrita ascendentă: reflux vezico-ureteral - pielonefrita descendentă hematogenă Imagistic Ultrasonografia - asimetrie renală, scădere globală a diametrelor - contur boselat, calcificări - incizuri →scădere neuniformă indexului parenchimatos

Dia 3 Urografie - modificări funcţionale - calice spastice sau hipotone →atone - aplatizare caliceală dar cu delimitare netă, structură neomogenă, marmorată - excreţie tardivă a unui grup sau mai multor grupe caliceale cu opacifiere mai slabă - rinichi mut urografic în fazele tardive - modificări organice - necroze papilare, formă rotudă delimitate de SDC prin “demarkations wall”- luând aspect inelar - când ţesutul necrozat se elimină se formează o cavitate care este neregulată, se contopeşte cu cupa caliceală care se deformeză (aplatizare, eversare, măciucă) - fibroză, scleroză interstiţială →reducerea parţială a parenchimului renal în unele zone, contur boselat, sau reducerea toatală, stricturi, alungiri de calice şi tije, elongaţia bazinetului şi îngustarea lui - fibrolipomatoză sinusală - micşorare globală în dimensiuni ale rinichiului (rinichi mic pielonefritic)

Dia 4 Angiografia - AR renală normală până în hil - rarefierea arterelor arciforme şi interlobulare, segmentare şi lobare - conturul arterial neregulat - obliterări ale lumenului - ectazii circumscrise CT, RMN - modificări similare

Dia 5 NEFRITA INTERSTIŢIALĂ CRONICĂ ABACTERIANĂ Cauze: noxe fizico-cimice, abuz de fenacetină, analgezice, hiperuricemie, guta Tablou imagistic simetric şi monoton - fibroză, scleroză difuză progresivă - necroze papilare - simultan la mai multe papile bilateral cu aspect de depozite mici de SDC punctiforme sau liniare - ancoşe pe conturul renal - elongaţii ale tijelor caliceale - grosimea parenchimului normală În stadii avansate: - reducerea simetrică moderată a parenchimului renal cu discrete ancoşe cicatriciale - zona papilo-caliceală a ambilor rinichi deformată grosier - calicele cu modificări moderate ale formei - diferenţă de densitate între corticală şi medulară (mai slab opacifiată) Modificări vasculare - mai puţin accentuate ca în PNC

Dia 6 PIELONEFRITA EMFIZEMATOASĂ - germeni anaerobi - la diabetici - afectarerenală bilaterală - prezenţă de aer în cavităţile excretorii; în forme grave în corticală şi spaţiul perirenal Ulltrasonografia: - imagini hipoecogene mobile în cavităţile excretorii Urografia: - rinichi mare - neomogen cu benzi transparente radiare CT: - imagini cu densitate aerică în cavităţile excretorii şi parenchimul renal realizând un aspect radiar

Dia 7 PIELONEFRITA XANTOGRANULOMATOASĂ - asociată cu litiază renală - infiltrare focală sau difuză cu histiocite încărcate cu grăsime - afectare unilaterală Imagistic: Ultrasonografia: - rinichi mare - litiază renală deobicei coraliformă (zone hipoecogene cu con de umbră post.) - parenchim hipoecogen în totalitate sau focal segmentar CT: - aspect similar - calcul în pelvisul renal - modificări caliceale discrete - calice dilatate dispuse radiar - mase solide - reprezentate de zonele inflamatorii granulomatoase Urografia: - rinichi mare - calice dilatate - calcul coraliform

Dia 8 TUBERCULOZA RENALĂ - frecvenţa - în creştere la noi în ţară - antecedente TBC - apare în perioada de diseminare - precoce - primoinfecţie - tardiv - după o perioadă asimptomatică (uneori ani sau decenii) - sursă - ganglionară, pulmonară, tuberculoză extrapulmonară Patogeneză - diseminare hematogenă→parenchimul renal unde formează noduli miliari în regiunea corticală asociaţi uneori cu caverne → migrare spre medulară→pielon - calice, bazinet, ureter, vezică urinară

Dia 9 Imagistic: Ultrasonografia: nu există semne patognomonice - faza iniţială - aspect normal - faza de stare - dilatări caliceale - imagini transonice hipoecogene+calcifieri în parenchim - leziuni ureterale, dilatări - vezică mică şi inextensibilă - faza tardivă: - tuberculom - masă ecogenă - rinichi mic cu ecogenitate mixtă destructuralizat - calcificări mari, aspect heterogen Renala simplă: - calcificări renale sau ganglionare - rinichi mastic

Dia 10 Urografia - semne variabile cu stadiul de evoluţie ST. I - focare miliare corticale, confluente→cazeificare - caverene - fără semne radiologice ST.II - focar ulcerocavitar rupt în căile excretorii - cuprinde un calice sau un grup caliceal - semnul Lichtemberg- Ravassini - cupe caliceale cu contur şters, aspect dinţat (ros de molii) - caverne cu contur neregulat zimţat ST. III - modificări în parenchim care afectează >2/3 din rinichi - fibroză, scleroze - tije stenozate cu dilataţii caliceale supraiacente (aspect în măciucă, aspect în margaretă) - imaginea de spin - caverne secundare-uneori mari de aspect peudotumoral - bazinet stenozat - ureter cu stenoze etajate (aspect moniliform) - vezică urinară, hemicontractură, opacifiere mai slabă (semnul Freundemberg-Constantinescu) - vezică mică inextensibilă - rinichi mastic, rinichi mic nefuncţional cu calcificări

Dia 11 CT: - zone hipodense mici în corticală (leziuni exudative) difuz conturate - caverne - zone hipodense contur neregulat ±calcificări pericavitare - calice dilatate dispuse radiar - corticală renală micşorată - calcificări mari cu contur neregulat - ganglioni calcificaţi - bazinet dilatat → stenoză - rinichi mastic Modificări angiografice St. I - artere arcuate cu calibru neregulat - întreruperi vasculare la nivelul cavernelor primare St. II - artere cu contur, calibru neregulat - artere întrerupte cu dislocări de artere arcuate şi interlobare la nivelul cavernelor - nefrografic - zone lacunare înconjurate de un inel radioopac St. III - caverne mari 1-8cm care dislocă, amputează arterele care au un calibru neregulat, traiecte sinuoase în tirbuşon - nefrografic zone avasculare

- nefropatie obstructivă Imagistic: Dia 12 PIONEFROZA - proces inflamator purulent într-un sistem pielocaliceale, dilatat asociat cu distrucţia parenchimului renal Cauze: - inflamaţia parenchimului (tbc, abces, carbuncul renal) + obstrucţie - nefropatie obstructivă Imagistic: Ultrasonografia: - rinichi cu index parenchimatos redus, contur neregulat - cavităţi excretorii dilatate cu ecouri în interior - calculi Radiografia simplă: - rinichi mare - ştergerea conturului muşchiului psoas Urografia: - rinichi mare - sistem pielocaliceal dilatat cu contur neregulat Angiografia: - artera renală cu calibru diminuat - arterele intrarenale - subţiate, dislocate, arcuate

Dia 13 ABCESUL RENAL - proces inflamator renal localizat, unic, unilateral Etiologie: - abcese primare - abcese secundare (chiste, hematoame, etc.) - chiste şi hematoame Ultrasonografia: Perioada de formare - zonă ecogenă difuz delimitată cu mici imagini hipoecogene centrale Perioada de stare - zonă hipoecogenă, transonică, delimitată de un perete gros cu ecouri în interior (bule de gaz, sfacele) uneori sediment decliv, cloazonări Renala simplă - rinichi mare - contur şters Urografia - proces localizat care dislocă calicele şi bazinetul - poate fistuliza în cavităţile excretorii→imagine de cavitate cu contur neted

Dia 14 CT - zonă hipodensă (20-30HU) cu efect de masă, contur neregulat cu zone aerice în interior - după SDC peretele abcesului este bine conturat şi delimitat de structurile din jur - modificările grăsimii perirenale - propagarea procesului la acest nivel

Dia 15 CARBUNCULUL RENAL - multiple zone de inflamaţie locală care abcedează formând microabcese confluente Ultrasonografia: arie ecogenă difuz delimitată cu multiple zone transonice mici CT: arie izodensă sau uşor hiperdensă cu mici zone hipodense în interior PERINEFRITA - inflamaţia capsulei renale asociată uneori cu colecţie purulentă subcapsulară Radiologic - rinichi mare - psoas şters - sistem pielocaliceal comprimat, dislocat

Dia 16 PARANEFRITA - inflamaţia ţesutului grăsos perirenal şi a spaţiului retroperitoneal Cauze - prin contiguitate (inflamaţie renală) - propagare hematogenă Ultrasonografie - pierderea mobilităţii renale - zonă hipoecogenă, neomogenă localizată în spaţiul perirenal posterior care are tendinţa de a circumscrie rinichiul - uneori coazonări cu septuri groase Urografia - modificări funcţionale: hiper, hipotonie pielocaliceală şi ureterală - modificări organice: contur renal şters, calice deformate - forma flegmonoasă cu exulceraţii - cavităţi excretorii neomogen opacifiate - imagini lacunare neregulate, contur zimţat - uneori nefropatii obstructive CT - imagine hipodensă, neomogenă septată în spaţiul perirenal - modificări renale în cazul etiologiei renale

Subiect 58 Dia 1 TRAUMATISMELE RENALE - frecvenţă în creştere - deobicei politraumatisme Traumatismele renale pot surveni - pe rinichi normal - pe rinichi patologic (fragilizant), tumori, malformaţii, ETC. - iatrogene Algoritmul metodelor de investigaţie: Ultrasonografia - neinvazivă, poate fi efectuată de urgenţă la bolnavii instabili hemodinamic - rol în monitorizarea evoluţiei renale în caz de traumatism - limite: meteorism, imobilizare, pansamente, plăgi, nu evidenţiază rupturile Renala simplă CT Urografia Angiografia

Dia 2 SEMNE SUGESTIVE PENTRU EXISTENŢA HEMATOAMELOR - colecţie lichidiană intraperitoneală (punga Morrison, recesul Douglas, spaţiul spleno-renal, firidele colice) - hematomul retroperitoneal (disocierea elementelor vasculare, imagine hipoecogenă difuză, neomogenă care manşonează vasele mari) - prezenţa de cheaguri intravezical Anatomic - leziunea traumatică a rinichiului este reprezentată de ruptura de parenchim care poate interesa capsula sau cavităţile excretorii. Leziunea vascualră poate fi localizată la nivelul vaselor parenchimatoase sau hilare.

Dia 3 Leziunea parenchimatoasă poate fi: - fisură superficială fără corespondent imagistic - ruptură a papilei cu extravazat seros sau urinar - ruptură transversală de parenchim cu interesarea calicelor - extravazarea SDC - ruptura ureterului subjoncţiune Leziuni vasculare: - rupturi ale AR principale - ruptură a unui ram segmentar cu hematom intraparenchimatos, subcapsular - ruptură capsulară cu hematom perirenal - fistule AV

Dia 4 CONTUZIA RENALĂ - extravazat serohematic Ultrasonografic: - arie hipoecogenă difuză sau bine delimitată - arii hipoecogene dispuse neregulat cu pierderea diferenţierii cortico-medulare - bombarea conturului renal - în evoluţie heterogenitate structurală a parenchimului Urografia: pete radioopace difuz conturate la periferia leziuni CT: hipodensitate difuză, bombarea conturului renal

Dia 5 HEMATOMUL INTRAPARENCHIMATOS Ultrasonografia: - zone lichidiene cu contur neregulat care au o evoluţie fazică - transonică→transonică cu ecouri (cheaguri)→ecogenă (organizare) - hematoamele cronice mari→masă parenchimatoasă hipoecogenă fără semnal Doppler nevascularizată CT: - arie hiperdensă în evoluţie - izodensă, hipodensă care uneori poate înlocui toată structura renală Urografia: - imagini de amprentare, dislocare a cavităţilor excretorii - extravazat intrarenal al SDC - rinichi mărit (leziune renală mare, micro obstrucţie prin cheaguri)

Dia 6 HEMATOMUL SUBCAPSULAR Ultrasonografic - zonă hipoecogenă de dimensiuni variabile, biconvexă, comprimă şi deformează parenchimul, localizată subcapsular - după litotriţie - mic hematom subcapsular la nivelul polului inferior Urografic - rinichi mare, bombat la nivelul hematomului - cavităţi excretorii comprimate CT - imagine hipodensă, semilunară, subcapsulară - evoluţie fazică

Dia7 RUPTURA RENALĂ Leziuni - fisuri superficiale discrete fără semne imagistice - fracturi ± interesare capsulară, ± interesare a cavităţilor excretorii Ultrasonografic - discontinuitate liniară, anfractuoasă unică sau multiplă - îndepărtarea polilor renali - colecţie subcapsulară, perirenală, retroperitoneală, intraperitoneală Renala simplă - mărire a diametrelor renale - contur şters al muşchiului psoas şi al rinichiului Urografic - nefrografic - se evidenţiază soluţie de continuitate unică sau multiplă (rinichi explodat) care fragmentează parenchimul renal - extravazare de SDC în cazul unor leziuni ale cavităţilor →urinom (colecţie lichidiană subcapsulară intraperitoneală, retroperitoneală) Angiografic - timp arterial - fragmentarea parenchimului CT - fragmentarea parechimului - colecţii hematice perirenale, retroperitoneale

Dia 8 LEZIUNI VASCULARE Leziuni (rupturi) ale arterei renale principale - colecţie mare hematică retroperitoneală - rinichi de dimensiuni normale, fără semnal Doppler Angiografic - extravazare SDC - fals anevrism - lipsa de vizualizare a vascularizaţiei intrarenale - rinichi mut Leziunile vasculare segmentare cu formarea de hematoame de diferite dimensiuni În fazele tardive se pot forma: - pseudoanevrisme - fistule AV - tromboze - infarct renal

dia 9 TRAUMATISMELE VEZICII URINARE - deschise - închise Ultrasonografic - soluţie de continuitate la nivelul peretelui vezicii urinare - hematom,urinom perivezical - zonă transonică situată: - intraperitoneal, în fundurile de sac declive - subperitoneal, mase lichidiene bine delimitate care comprimă vezica urinară Cistografic - extravazat al SDC în spaţiul perivezical, intra sau sub peritoneal - prezenţa de fracturi ale oaselor bazinului CT - pune în evidenţă: - sediul efracţiei - prezenţa urinomului - precizează situaţia intra sau subperitoneală - existenţa altor leziuni - prezenţa de cheaguri intravezicale Renala simplă, Urografia

Dia 11

LITIAZA RENALĂ - frecvenţă crescută 300-400/100000 de locuitori Subiect 56 Dia 1 LITIAZA RENALĂ - frecvenţă crescută 300-400/100000 de locuitori Etiologie: dezechilibru coloido-osmotic şi electrolitic urinar Calculoza renală primitivă idiopatică Calculoza renală secundară (proc. inflamator obstructiv cu stază, dismetabolic, endocrin) Calculoza renală - prerenală - calculoză primitivă - renală - calculoză primitivă - postrenală - calculoză secundară Imagistul trebuie să: - recunoască calculoza renală - să stabilească cauza - să evalueze consecinţele litiazei asupra aparatului urinar Examenul imagistic permite urmărirea - evoluţiei bolii - rezultatele trat. efectuate - apariţia unor complicaţii Ultrasonografia: - explorare iniţială, neinvazivă - evidenţiază calculii indiferent de compoziţia chimică, de la dimensiuni de 4mm

Dia 2 Imagine: - hiperreflectogenă arciformă cu umbră acustică (<4mm nu au umbră acustică) - situaţi în partea declivă a căilor urinare - mobilitate - repercursiuni asupra cavităţii excretorii şi asupra parenchimului renal Radiografia renală simplă: evidenţiază calculii radioopaci şi micşti Calculii d.p.d.v. al comportamentului faţă de razele X determinat de compoziţia chimică a cristalelor pot fi: - radioopaci - oxalat de calciu 63% - fosfat de magneziu 21-22% - fosfat de calciu 7-8% - cistina 2-3% - radiotransparenţi - acid uric, uraţi 5-6% - xantină 2-3% - micşti

Dia 3 Urografia: - evidenţiază calculii radioopaci, radiotransparenţi şi micşti. - precizează: Localizare: tubi uriniferi, calice, bazinet, ureter, vezică urinară - unilateral - bilateral Forma calculilor - după compoziţia chimică - calculi în formă de stea, bob de zmeură- oxalaţi - calculi coraliformi - fosfaţi - calculi conglomeraţi - cistina - calculii rotunzi, netezi, lobulaţi - uraţi - nefrocalcinoză - oxalaţi - după localizare:- triunghiulară - calice, bazinet - rotundă, ovalară- ureter, vezică urinară - faţetată - în cavităţi mari

Dia 4 Mărime - variabilă dela câţiva mm. până la 5-6cm Contur - neregulat - oxalat de calciu, fosfaţi - neted - uraţi Intensitate - crescută - calculi cu conţinut de fosfaţi şi oxalaţi de calciu - scăzută - calculi amoniaco-magnezieni - sticloasă - calculi de cistină Calculi micşti - cu centrul transparent, periferia radioopacă - stratificaţi - alternanţă de zone opace şi transparente, circulare

Dia 5 Calculoza radiotransparentă - 5-10% - se evidenţiază numai ultrasonografic şi urografic (imagini lacunare) - formă rotundă, ovalară, contur neregulat Repercursiuni asupra cavităţilor excretorii: - imaginea prea frumoasă renală cu terminaţie în cupă inversă (Bergmann) - întârzierea secreţiei şi excreţiei renale, dilatarea cavităţilor excretorii şi deformarea lor - rinichiul mut urografic Repercursiuni asupra parenchimului - atrofia prin presiune (reducerea parenchimului între conturul extern şi linia Hodson) • localizată • totală ± factori inflamatori (pielonefrită obstructivă, pionefroză, pielonefrită xantogranulomatoasă Existenţa unor complicaţii

Dia 6 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL Al calculilor radioopaci:- diabet zaharat - abuz de fenacetină - postiradiere - calculi colecistici, vezică de porţelan - calcificări renale, tbc, chist hidatic - calcificări suprarenale - calcificări hepatice - calcificări vasculare - chist dermoid - calculi pancreatici - calcificări în peretele toraco-lombar - calcificări în micul bazin (fleboliţi, fibrom, simpexioane prostatice) - resturi de substanţă de contrast în tractul digestiv - resturi stercorale - ganglioni calcificaţi - calcificarea cartilajelor costale - calcificarea ligamentelului ileolombar - apofize transverse fracturate - franjuri epiplooici calcificaţi

Dia 7 Al calculilor radiotransparenţi - edem al mucoasei - cheaguri de sânge - corpi străini - tumori benigne, maligne de uroteliu - bule de gaz - puroi, fibrină Al sindromului obstructiv - calculozele din ectaziile tubulare → nefrocalcinoza medulară - stenoze congenitale, post inflamatorii - tumori primitive, secundare de uroteliu - membrane endoluminale - vase aberante compresive - aderenţe - tumori compresive de vecinătate - iatrogene - detritusuri

DIA82