Hemostaza si fibrinoliza Lucrarea Practica nr. 1

Hemostaza – proces fiziologic de apărare cu rol în prevenirea pierderilor de sânge, în urma unei leziuni a vaselor de calibru mic sau mijlociu, prin formarea unui dop fibrino-plachetar insolubil (tromb). Fibrinoliza – proces fiziologic de liză a trombusului cu rol în menținerea sângelui din artere și vene în stare lichidă și menținere fluxului sanguin normal. Slide 01

Hemostaza fiziologică se desfăşoară în două etape: Echilibru hemostază – fibrinoliză – proces patologic la nivelul unuia din procese duce la apariția unei stări de hipocoagulabilitate (hemoragie) sau hipercoagulabilitate (tromboză). Hemostaza fiziologică se desfăşoară în două etape: Hemostaza primară (timp vasculo-plachetar ), Hemostaza secundară (timp plasmatic sau cascada coagulării). Slide 02

Hemostaza primară se declanșează în primele secunde de la apariția leziunii vasculare. Hemostaza secundară se declanșează după 3-6 minute de la apariția leziunii vasculare. Fibrinoliza este un proces progresiv lent, ce debutează la 2-3 ore de la apariția leziunii și se încheie după mai multe zile (odată cu refacerea endoteliului). Slide 03

DOP FIBRINOPLACHETAR Leziune vasculară Leziune vasculară Colagen subendotelial Colagen subendotelial Colagen subendotelial Colagen subendotelial Colagen subendotelial Colagen subendotelial Colagen subendotelial Colagen subendotelial Colagen subendotelial Colagen subendotelial Colagen subendotelial Colagen subendotelial Colagen subendotelial Stimulare terminații nervoase Stimulare terminații nervoase Stimulare terminații nervoase Stimulare terminații nervoase Stimulare terminații nervoase Stimulare terminații nervoase Stimulare terminații nervoase Stimulare terminații nervoase Stimulare terminații nervoase Stimulare terminații nervoase Stimulare terminații nervoase Stimulare terminații nervoase vWf gp Ia/IIa - gpVI gp I b Vasoconstricție Vasoconstricție Vasoconstricție Vasoconstricție Vasoconstricție Vasoconstricție Vasoconstricție Vasoconstricție Vasoconstricție Vasoconstricție Vasoconstricție Aderare Tb Aderare Tb Aderare Tb Aderare Tb Chemoatractant Trombocite Chemoatractant Trombocite Chemoatractant Trombocite Chemoatractant Trombocite Chemoatractant Trombocite Activare Tb Activare Tb TxA2 ADP gp IIb IIIa fibrinogen DOP FIBRINOPLACHETAR Agregare Tb http://www.mhhe.com/biosci/esp/2002_general/Esp/folder_structure/tr/m1/s7/trm1s7_3.htm Slide 04

Hemostaza primara - aderarea si agregarea Harrison – Principles of Internal Medicine 16th edition

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE Numărarea trombocitelor Studiul factorului von Willebrand Studiul funcției plachetare Dozare anticorpi antiplachetari Timp de sângerare Slide 05

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE Numărarea trombocitelor Valori normale : Adult : 150.000 - 400.000/μL Trombocitopenia : < 100.000 /μL Trombocitoza : > 400.000/μL Trombocitemie : > 1.000.000/μL Slide 06

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE Trombocitopenie Sângerare muco-cutanată (peteșii, echimoze, epistaxis, urogenital, gastrointestinal) - caracteristic afectării hemostazei primare. Trombocite – 50.000–100.000/μL – sângerare excesivă în traumatisme severe sau intervenții chirurgicale extinse. Trombocite < 50.000/μL – sângerare excesivă în traumatisme minore. Trombocite < 20.000/μL – sângerare spontană la nivel gastrointestinal, urogenital, SNC – uneori cu risc letal. Slide 07

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE Trombocitopenie I. Scăderea producției de trombocite Hipoproliferare - Înlocuirea ţesutului medular cu ţesut tumoral (leucemie, limfom) sau cu ţesut de fibroză (post-radioterapie, chimioterapie). Trombocitopoeză ineficientă - deficitul de vitamina B12, acid folic, efect toxic indus de alcool. II. Trombocitopenia de diluție – post transfuzii – Tb pierd viabilitatea în sângele depozitat. The coagulation cascade started out essentially containing just the coagulation factors, and more emphasis was put on the intrinsic pathway. The role of Tissue Factor / FVII pathway, which constitutes the extrinsic pathway, was not recognized until fairly recently. [A good review of the history of the blood coagulation model as well as the recent advances can be found in Clinical Hemostasis Review Volume 16, Number 6 – June 2002, written by Dr. Dorothy Adcock.] Slide 08

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE Trombocitopenie III. Distribuție periferică anormală Splenomegalie congestivă (hipertensiune portală), limfoproliferativă, mieloproliferativă - hipersplenism IV. Creșterea distrucției periferice Non-imunologic – CID, Sepsis, Purpura trombocitopenică trombotică Cauze imune: pupura trombocitopenică idiopatică, postransfuzii, medicamente, asociat cu HIV, gestațional The coagulation cascade started out essentially containing just the coagulation factors, and more emphasis was put on the intrinsic pathway. The role of Tissue Factor / FVII pathway, which constitutes the extrinsic pathway, was not recognized until fairly recently. [A good review of the history of the blood coagulation model as well as the recent advances can be found in Clinical Hemostasis Review Volume 16, Number 6 – June 2002, written by Dr. Dorothy Adcock.] Slide 09

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE Trombocitopenie Purpura trombocitopenică trombotică (PTT) și sindromul hemolitic-uremic (SHU) - multiplii microtrombi în vasele mici de la nivelul inimii, creierului și rinichilor care produc distrucția non-imunologică a Tb ce traversează zona vasculară afectată. PTT – acut la adulți - frecvent idiopatic, uneori în cursul sarcinii sau indusă medicamentos. SHU – acut la copil– în cursul infecțiilor cu Escherichia coli O157:H7, Shigella dysenteriae. The coagulation cascade started out essentially containing just the coagulation factors, and more emphasis was put on the intrinsic pathway. The role of Tissue Factor / FVII pathway, which constitutes the extrinsic pathway, was not recognized until fairly recently. [A good review of the history of the blood coagulation model as well as the recent advances can be found in Clinical Hemostasis Review Volume 16, Number 6 – June 2002, written by Dr. Dorothy Adcock.] Slide 10

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE Trombocitoza  I. Primară: – afecțiuni mieloproliferative (trombocitoza esențială, policitemia vera). Cel mai frecvent apare în boli maligne  II Secundară (reactivă): Postsplenectomie - splina este principalul organ care îndepărtează trombocitele îmbătrânite. Anemia feriprivă, anemie posthemoragică : Anemia stimulează măduva osoasă pentru producţia celulară. În absenţa fierului, eritrocitele nu se pot sintetiza uşor, dar trombocitele da. The coagulation cascade started out essentially containing just the coagulation factors, and more emphasis was put on the intrinsic pathway. The role of Tissue Factor / FVII pathway, which constitutes the extrinsic pathway, was not recognized until fairly recently. [A good review of the history of the blood coagulation model as well as the recent advances can be found in Clinical Hemostasis Review Volume 16, Number 6 – June 2002, written by Dr. Dorothy Adcock.] Slide 11

Studiul factorului von Willebrand EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE Studiul factorului von Willebrand  Factorul von Willebrand (vWf) mediază aderarea plachetară la endoteliul traumatizat prin intermediul gpIb/IX. Boala von Willebrand (BvW) este cea mai frecventă afecțiune ereditară dintre afecțiunile caracterizate de tendință crescută de sângerare. Cel mai frecvent BvW este ușoară cu manifestări clinice minore. The coagulation cascade started out essentially containing just the coagulation factors, and more emphasis was put on the intrinsic pathway. The role of Tissue Factor / FVII pathway, which constitutes the extrinsic pathway, was not recognized until fairly recently. [A good review of the history of the blood coagulation model as well as the recent advances can be found in Clinical Hemostasis Review Volume 16, Number 6 – June 2002, written by Dr. Dorothy Adcock.] Slide 12

Studiul factorului von Willebrand EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE Studiul factorului von Willebrand  Metoda aglutinării plachetare cu ristocetină Peste plasma bogată în trombocite se adaugă ristocetină - legare interplachetară prin intermediul vWf și al gpIb. În BvW agregarea la ristocetină este frecvent normală, deoarece afecțiunea este ușoară sau moderată - acest test nu este screening pt vWD. Aglutinarea este anormală dacă vWf este absent sau sever redus. The coagulation cascade started out essentially containing just the coagulation factors, and more emphasis was put on the intrinsic pathway. The role of Tissue Factor / FVII pathway, which constitutes the extrinsic pathway, was not recognized until fairly recently. [A good review of the history of the blood coagulation model as well as the recent advances can be found in Clinical Hemostasis Review Volume 16, Number 6 – June 2002, written by Dr. Dorothy Adcock.] Slide 13

Studiul factorului von Willebrand EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE Studiul factorului von Willebrand  Boala Bernard-Soulier - afecțiune ereditară rară, caracterizată de deficit de GPIb. Scăderea aglutinării la ristocetină nu este corectată prin adăugarea de plasmă normală (dig dif cu BvW). II. Măsurarea Antigenului vWf prin metodă ELISA - măsoară cantitatea de vWf independent de funcția acestuia. The coagulation cascade started out essentially containing just the coagulation factors, and more emphasis was put on the intrinsic pathway. The role of Tissue Factor / FVII pathway, which constitutes the extrinsic pathway, was not recognized until fairly recently. [A good review of the history of the blood coagulation model as well as the recent advances can be found in Clinical Hemostasis Review Volume 16, Number 6 – June 2002, written by Dr. Dorothy Adcock.] Slide 14

Studiul factorului von Willebrand EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE Studiul factorului von Willebrand  III. Măsurarea activității factorului VIII plasmatic vWF servește ca proteină transportoare pt factorul VIII și nivele scăzute de vWf determină și scăderea nivelului factorului VIII. Normal rap factorVIII/vWf este de 1:1 Determinarea vWf poate fi utilă în diagnosticarea la femeie a statusului de purtător de hemofilie A. La femeiele purtătoare de hemofilie A (deficit de factor VIII) raportul factor VIII /vWF este de 0,5. The coagulation cascade started out essentially containing just the coagulation factors, and more emphasis was put on the intrinsic pathway. The role of Tissue Factor / FVII pathway, which constitutes the extrinsic pathway, was not recognized until fairly recently. [A good review of the history of the blood coagulation model as well as the recent advances can be found in Clinical Hemostasis Review Volume 16, Number 6 – June 2002, written by Dr. Dorothy Adcock.] Slide 15

Studiul factorului von Willebrand EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE Studiul factorului von Willebrand  vWf și factor VIII cresc în reacțiile de fază acută (stress, afecțiuni minore, traumatisme, inflamații), sarcină, folosirea de estrogeni, la nou-născuți. De aceea concomitent este indicată și măsurarea unui reactant de fază acută - fibrinogen. O creștere a vWf de la nivel ușor scăzut spre limita normală în cursul reacțiilor de fază acută maschează frecvent diagnosticul de BvW. The coagulation cascade started out essentially containing just the coagulation factors, and more emphasis was put on the intrinsic pathway. The role of Tissue Factor / FVII pathway, which constitutes the extrinsic pathway, was not recognized until fairly recently. [A good review of the history of the blood coagulation model as well as the recent advances can be found in Clinical Hemostasis Review Volume 16, Number 6 – June 2002, written by Dr. Dorothy Adcock.] Slide 16

Studiul funcției plachetare EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE Studiul funcției plachetare  TESTE DE AGREGARE PLACHETARĂ Peste plasma bogată în trombocite se adaugă reactivi ce stimulează agregarea plachetară - ADP (adenozin-difosfat), epinefrină, acid arahidonic, colagen. Pacienții trebuie să întrerupă medicația cu aspirină sau alte medicamente ce conțin această susbstanță sau AINS cu cel puțin 7 zile înainte – aspirina inhibă agregarea Tb prin inhibarea ciclooxigenazei (formarea TxA2). Plasma bogată în trombocite se obţine prin centrifugare la viteză mică a sângelui venos. The coagulation cascade started out essentially containing just the coagulation factors, and more emphasis was put on the intrinsic pathway. The role of Tissue Factor / FVII pathway, which constitutes the extrinsic pathway, was not recognized until fairly recently. [A good review of the history of the blood coagulation model as well as the recent advances can be found in Clinical Hemostasis Review Volume 16, Number 6 – June 2002, written by Dr. Dorothy Adcock.] Slide 17

TESTE DE AGREGARE PLACHETARĂ EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE TESTE DE AGREGARE PLACHETARĂ Normal nu există agregare spontană. Răspuns normal la test >60% din trombocite agregate pentru fiecare agonist testat. Afecțiune ereditară însoțită de sângerări excesive - se efectuează aceste teste doar dacă testele uzuale (teste coagulare, numărare Tb) și testele pentru diagnosticul bolii von Willebrand sunt normale. Boala von Willebrand și alte afecțiuni ale hemostazei sunt mai frecvente decât disfuncțiile plachetare ereditare. The coagulation cascade started out essentially containing just the coagulation factors, and more emphasis was put on the intrinsic pathway. The role of Tissue Factor / FVII pathway, which constitutes the extrinsic pathway, was not recognized until fairly recently. [A good review of the history of the blood coagulation model as well as the recent advances can be found in Clinical Hemostasis Review Volume 16, Number 6 – June 2002, written by Dr. Dorothy Adcock.] Slide 18

TESTE DE AGREGARE PLACHETARĂ EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE TESTE DE AGREGARE PLACHETARĂ Disfuncții plachetare dobândite Cel mai frecvent disfuncțiile plachetare sunt datorate medicației. Aspirina și compușii înrudiți - agregarea la acid arahidonic este absentă sau ft scăzută, în timp ce celelalte teste sunt afectate variabil. Alte cauze dobândite de afectare a agregării plachetare – uremia, paraproteinemia, boli mieloproliferative. The coagulation cascade started out essentially containing just the coagulation factors, and more emphasis was put on the intrinsic pathway. The role of Tissue Factor / FVII pathway, which constitutes the extrinsic pathway, was not recognized until fairly recently. [A good review of the history of the blood coagulation model as well as the recent advances can be found in Clinical Hemostasis Review Volume 16, Number 6 – June 2002, written by Dr. Dorothy Adcock.] Slide 19

TESTE DE AGREGARE PLACHETARĂ EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE TESTE DE AGREGARE PLACHETARĂ II. Disfuncții plachetare ereditare Trombastenia Glanzmann – afecțiune rară caracterizată de deficiență a GPIIb/IIIa. GPIIb/IIIa mediază agregarea plachetară prin fibrinogen. Trombastenia Glanzmann - agregarea plachetară este scăzută pentru toți agoniștii The coagulation cascade started out essentially containing just the coagulation factors, and more emphasis was put on the intrinsic pathway. The role of Tissue Factor / FVII pathway, which constitutes the extrinsic pathway, was not recognized until fairly recently. [A good review of the history of the blood coagulation model as well as the recent advances can be found in Clinical Hemostasis Review Volume 16, Number 6 – June 2002, written by Dr. Dorothy Adcock.] Slide 20

Studiul funcției plachetare Boala von Willebrand Agregare ADP Colagen Absentă Trombastenia Glanzmann Normal Ristocetină Se adaugă plasmă normală cu FVW Bernard-Soulier Lipsa agregării The coagulation cascade started out essentially containing just the coagulation factors, and more emphasis was put on the intrinsic pathway. The role of Tissue Factor / FVII pathway, which constitutes the extrinsic pathway, was not recognized until fairly recently. [A good review of the history of the blood coagulation model as well as the recent advances can be found in Clinical Hemostasis Review Volume 16, Number 6 – June 2002, written by Dr. Dorothy Adcock.] Slide 21

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE Timpul de sângerare Test cu sensibilitate și specificitate foarte reduse Evaluează factorii vasculari şi trombocitari asociaţi hemostazei. Influențat de multe variabile: Grosimea tegumentului Variabilitatea anatomică vasculară Localizarea și orientarea incize Temperatura ambientală Nu poate fi folosit ca test diagnostic sau ca test predicitiv pt riscul de sângerare (intervenții chirurgicale) The coagulation cascade started out essentially containing just the coagulation factors, and more emphasis was put on the intrinsic pathway. The role of Tissue Factor / FVII pathway, which constitutes the extrinsic pathway, was not recognized until fairly recently. [A good review of the history of the blood coagulation model as well as the recent advances can be found in Clinical Hemostasis Review Volume 16, Number 6 – June 2002, written by Dr. Dorothy Adcock.] Slide 22

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE Timpul de sângerare Metoda Mielke – dorește standardizarea dimensiunii și adâncimii incizei – dispozitiv ce conține un șablon ce se aplică pe antebraț și o lamă. Înainte de a face incizia pe brațul pacientului se plasează un manșon de tensiometru umflat la 40mmHg Pe parcursul înregistrării timpului de sângerare, se îndepărtează sângele, din 30 în 30 de secunde, cu ajutorul unei hârtii absorbante – fără a atinge rana. Normal: 1-9 minute The coagulation cascade started out essentially containing just the coagulation factors, and more emphasis was put on the intrinsic pathway. The role of Tissue Factor / FVII pathway, which constitutes the extrinsic pathway, was not recognized until fairly recently. [A good review of the history of the blood coagulation model as well as the recent advances can be found in Clinical Hemostasis Review Volume 16, Number 6 – June 2002, written by Dr. Dorothy Adcock.] Slide 23

Timpul de sângerare alungit EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE Timpul de sângerare alungit Trombocitopenie 2. Afectarea funcţiei trombocitare - Trombastenia Glanzmann, Boala von Willebrand, Sdr Bernard- Soulier, consum de alcool, etc. 3. Afectarea vasoconstricţiei - Boli vasculare de colagen 4. Medicamente: Aspirina (efect antiagregant plachetar) Dextran (efect antitrombotic, prin scăderea aderării trombocitare) The coagulation cascade started out essentially containing just the coagulation factors, and more emphasis was put on the intrinsic pathway. The role of Tissue Factor / FVII pathway, which constitutes the extrinsic pathway, was not recognized until fairly recently. [A good review of the history of the blood coagulation model as well as the recent advances can be found in Clinical Hemostasis Review Volume 16, Number 6 – June 2002, written by Dr. Dorothy Adcock.] Slide 24