RISC CARDIOVASCULAR CRESCUT VERSUS ATEROSCLEROZA ASIMPTOMATICĂ Facultatea de Medicină și Farmacie Oradea RISC CARDIOVASCULAR CRESCUT VERSUS ATEROSCLEROZA ASIMPTOMATICĂ Prof. Dr. Mircea I. Popescu

Disclosure form

Declarație de interes Nu am nimic de declarat

De ce este nevoie de prevenția bolilor cardiovasculare ? BCV aterosclerotică, în special BC - principala cauză de decese premature la nivel mondial. BCV afectează și bărbații și femeile: decese sub 75 ani în Europa - 42% la femei și 38% la bărbați datorate BC. Mortalitatea prin BCV, deși în curs de schimbare, rămâne ridicată în România. Prevenția este eficientă:>50% din scăderea mortalității prin BCI se obține prin intervenția asupra factorilor de risc și 40% prin înbunătățirea tratamentelor. Eur Heart J 2016 doi:10.1093/eurheartj/ehw106

De ce este nevoie de prevenția bolilor cardiovasculare ? Eforturile de prevenție trebuie să dureze toată viața. Strategiile de prevenție necesită programe de educație populațională pentru toate clasele de risc. Există numeroase dovezi care justifică eforturile de prevenție. Controlul factorilor de risc poate fi ameliorat semnificativ. Eur Heart J 2016 doi:10.1093/eurheartj/ehw106

De ce avem nevoie de prevenție ? Procentul deceselor prin BCI atribuit reducerii factorilor de risc și tratamentului în diferite populații.

Eur Heart J 2016 doi:10.1093/eurheartj/ehw106

Strategii de estimare a riscului - CINE beneficiază ? La persoanele aparent sănătoase, riscul CV este rezultanta interacțiunii a multipli factori de risc. Estimarea riscului prin diagrama SCORE duce la decizii logice privind managementul pacientului și evitarea tratamentului excesiv sau incomplet. Persoanele cu risc CV înalt necesită intervenții terapeutice imediate pentru controlul tuturor factorilor de risc. Eur Heart J 2016 doi:10.1093/eurheartj/ehw106

Strategii de estimare a riscului - CINE beneficiază ? La subiecții tineri, un risc absolut scăzut poate masca un risc relativ foarte înalt. Riscul CV al femeilor nu este mai mic, este doar amânat cu 10 ani. Femei cu istoric de pre-eclampsie sau hipertensiune de sarcină, ovar polichistic sau diabet zaharat gestațional. Toate diagramele de estimare a riscului sunt relativ brute și pot fi ameliorate și adaptate. Eur Heart J 2016 doi:10.1093/eurheartj/ehw106

Strategii de estimare a riscului - CINE beneficiază ? Persoane cu condiții specifice pentru risc CV crescut: poliartrită reumatoidă, disfuncție erectilă, cancer; La persoane cu vârsta > 60 de ani, evaluarea factorilor de risc și inițierea tratamentului trebuie făcută individualizat; La minoritățile etnice, diagramele de estimare a riscului CV nu corespund întotdeauna realității. Abordarea riscului CV total este flexibilă și necesită individualizare. Eur Heart J 2016 doi:10.1093/eurheartj/ehw106

Țări cu risc CV înalt și foarte înalt

Diagrama SCORE în Europa România Eur Heart J 2016 doi:10.1093/eurheartj/ehw106

Strategii de estimare a riscului - CUM? Evaluarea sistematică a populației cu risc CV înalt; Evaluarea riscului CV trebuie repetată la 5 ani; Evaluarea riscului CV – standardizată; Promovarea activității fizice din copilărie; Programe de reabilitare cardiacă după sindroame coronariene acute, revascularizare și insuficiență cardiacă. Eur Heart J 2016 doi:10.1093/eurheartj/ehw106

Strategii de estimare a riscului - UNDE? Noi locații pentru implementarea prevenției: La domiciliu; Tele-monitorizare. Eur Heart J 2016 doi:10.1093/eurheartj/ehw106

Obiectivele principale ale prevenției BCV Fumatul Factor de risc puternic și independent pentru BCV și trebuie evitat. Expunerea la fumatul pasiv este la fel de nocivă. Asistență, susținere și suport pentru renunțarea la fumat. Dieta Dietă sănătoasă, săracă în grăsimi saturate, cu încurajarea consumului de cereale integrale, legume, fructe și pește. <5 g de sare pe zi. Consumul de băuturi alcoolice trebuie limitat la 2 unități/zi la bărbați (20 g/zi de alcool) și la 1 unitate/zi la femei (10 g/zi de alcool). Eur Heart J 2016 doi:10.1093/eurheartj/ehw106

Obiectivele principale ale prevenției BCV Activitatea fizică Între 150 min. și 300 min. ore de activitate fizică moderată pe săptămână sau 30-60 minute în majoritatea zilelor. Greutatea corporală IMC 20-25 kg/ m 2 . Circumferința abdominală <94 cm (bărbați) sau <80 cm (femei). Atât supraponderalitatea cât și obezitatea sunt asociate cu un risc crescut de mortalitate prin BCV. Eur Heart J 2016 doi:10.1093/eurheartj/ehw106

Obiectivele principale ale prevenției BCV Tensiunea arterială TA < 140/90 mm Hg Lipidele risc foarte înalt: LDL < 1,8 mmol/L (70 mg/dL) sau o reducere cu > 50% risc înalt: LDL < 2,5 mmol/L (100 mg/dL) risc moderat: LDL < 3 mmol/L (115 mg/dL) Diabetul zaharat HbA glicozilată < 7% (53 mmol/mol) Eur Heart J 2016 doi:10.1093/eurheartj/ehw106

Cine are riscul CV mai mare decât cel estimat de diagramă ? Subiecții sedentari sau cei cu obezitate centrală. Persoanele defavorizate social și minoritățile etnice. Subiecții cu diabet zaharat - riscul crește odată cu creșterea valorilor glicemiei, chiar anterior apariției diabetului. Subiecții cu valori reduse ale HDL colesterolului și cu valori crescute ale trigliceridelor. Eur Heart J 2016 doi:10.1093/eurheartj/ehw106

Cine are riscul CV mai mare decât cel estimat de diagramă ? Subiecții cu valori crescute ale proteinei C reactive (hsCRP). Subiecții asimptomatici cu dovezi de ateroscleroză subclinică. Subiecții cu boală cronică de rinichi moderată spre severă (RFG < 60 ml./min/1,73 m 2 ). Subiecții cu istoric familial de BCV prematură. Eur Heart J 2016 doi:10.1093/eurheartj/ehw106

Risc CV foarte înalt BCV documentată prin teste invazive sau noninvazive (angiografie coronariană, RMN, ecocardiografia de stres, placa de aterom carotidiană la ecografie) antecedente de IM, sindrom coronarian acut, revascularizație coronariană (PCI,CABG), alte proceduri de revascularizare arterială, accident vascular cerebral ischemic, boală arterială periferică. Diabet zaharat (tip 1 sau 2) + unul sau mai mulți factori de risc CV și/sau leziuni ale organelor țintă. Boală cronică de rinichi severă (RFG < 30 ml./ min./ 1,73 m 2 ) Un risc calculat SCORE de deces prin BCV la 10 ani ≥ 10%. Eur Heart J 2016 doi:10.1093/eurheartj/ehw106

Boală cronică de rinichi moderată (RFG 30-59 ml/min./1,73 m 2 ).  Risc CV înalt Un singur factor de risc cu valori extrem de ridicate (dislipidemie familială sau HTA severă). Diabet zaharat (tip 1 sau 2) fără alți factori de risc CV sau leziuni de organe țintă. Boală cronică de rinichi moderată (RFG 30-59 ml/min./1,73 m 2 ). Un risc calculat SCORE de deces prin BCV la 10 ani ≥ 5% și < 10%. Eur Heart J 2016 doi:10.1093/eurheartj/ehw106

Un risc calculat SCORE de deces prin BCV la 10 ani ≥ 1% și < 5%.  Risc CV moderat Un risc calculat SCORE de deces prin BCV la 10 ani ≥ 1% și < 5%. Acest risc este modulat de factorii menționați anterior.  Risc CV scăzut Un risc calculat SCORE < 1% și care nu prezintă caracteristici care să îi încadreze în categoria de risc moderat. Eur Heart J 2016 doi:10.1093/eurheartj/ehw106

Ateroscleroza subclinică Prezența factorilor de risc CV ≠ ateroscleroza subclinică Cu cât nr. factorilor de risc este mai mare cu atât nr. evenimentelor aterotrombotice /100 de pacienți pe an este mai mare. DOVEZI !!! Dovezile de afectare subclinică pot fi obținute prin evaluare neinvazivă și prin evaluare invazivă. Afectare subclinică înseamnă: afectare vasculară afectare de organ afectare moleculară

Continuumul cardiovascular (Braunwald, Dzau)

Ateroscleroza Cea mai frecventă cauză de ischemie miocardică prin reducerea diametrului arterelor coronare. Este considerată astăzi ca un răspuns inflamator la leziunea endotelială produsă în principal prin acțiunea factorilor de risc cardiovascular. Leziunile aterosclerotice progresează cu rate diferite, cele complexe având o viteză mai mare comparativ cu leziunile simple. Ateroscleroza subclinică se caracterizează prin prezența unor plăci stabile, cu o mantie fibrotică protectoare groasă, un conținut lipidic mai redus și procese inflamatorii intralezionale mult atenuate.

Disfuncția endotelială Este primul pas în apariția aterosclerozei. Vasodilatația mediată de flux Tehnică neinvazivă care măsoară fluxul arterei brahiale în condiții bazale și după 5 minute de ocluzie, cu o manșetă; În condiții normale, după ocluzie se produce hiperemie reactivă cu creșterea fluxului; Scăderea fluxului după ocluzie (scăderea vasodilatației mediate de endoteliu) este un marker al aterosclerozei sistemice.

Afectarea subclinică vasculară Indicele gleznă – braț simplu, ușor de efectuat, recomandat la toți subiecții care au factori de risc, un indice <0,9 evidențiază leziuni arteriale cu diverse localizări, dar mai ales pe axul aortă-artere tibiale. Indicele intimă - medie carotidian determinată prin eco - Doppler carotidian, un indice > 0,9 evidențiază leziuni vasculare.

Indicele gleznă-braț

Indicele intimă - medie carotidian

Afectarea subclinică vasculară Velocitatea undei pulsului corelată cu creșterea rigidității arteriale; corelată cu creșterea TA sistolice la vârstnici. Indicele de augmentare Ecografia transesofagiană

Velocitatea undei pulsului

Indicele de augmentare

Afectarea subclinică coronariană Coronarografia confirmă prezența bolii coronariene; precizează localizarea și severitatea leziunilor coronariene; permite stabilirea metodei optime de tratament: medical, intervențional sau chirurgical.

Coronarografia

Coronarogafia

Afectarea subclinică coronariană Scorul de calciu coronarian - Agatston se realizează prin examen cardio-CT; permite detectarea localizării, numărului și dimensiunilor plăcilor de aterom calcifiate; marker indepent de risc și de prognostic; valoare predictivă negativă foarte înaltă; cel mai bine aplicabil la pacienții cu risc moderat. Angio - CT coronarian multislice detecția și cuantificarea stenozelor coronariene; evaluează perfuzia și masa miocardică.

Scorul de calciu Calcificarea – parte a procesului inflamator prezentă în cadrul aterosclerozei. Calcificarea arterială apre timpuriu în cadrul procesului aterosclerotic dar este detectabilă doar în faze mai avansate. CT modul cel mai sensibil de identificare a scorului de calcificare coronariană.

Afectarea subclinică coronariană Imagistica intracoronariană IVUS – intravascular ultrasound OCT - optical coherence tomography NIRS (near infrared spectroscopy) Tehnici de estimare a încărcării aterosclerotice/evaluare a plăcii vulnerabile derivate din IVUS – VH (virtual histology) Rezonanța magnetică (RM) remodelarea peretelui coronarian la pacienții asimptomatici PET/CT poate evidenția inflamația vasculară

IVUS Prima tehnică de imagistică intracoronariană dezvoltată. Generează imaginii in vivo legate de structura vaselor și interacțiunea lor cu dispozitivele coronariene (stent/baloane/rotablator etc.). Rol crucial în aprecierea rezultatelor și tehnicilor de angioplastie. Studiile actuale care evaluează PCI sau remodelarea arterială în cursul procesului aterosclerotic sunt bazate pe IVUS. Poate determina plăcile calcifice, dispoziția lor circumfernțială, încărcarea aterosclerotică, dimensiunea reală a vasului, etc.

OCT Imagistica intracoronariană bazată pe difuzia/reflexia luminii infraroșii în peretele vascular. Rezolutie >10 ori față de IVUS. Se pot identifica: compoziția plăcii de aterom/ infiltrare macrofacgică (inflamatie)/ neovascularizație/tromb. Limita metodei este dată de puterea scăzută de penetrare în grosimea vasului, ceea ce limitează aprecierea încărcării aterosclerotice/estimarea dimensiunii reale a vasului (EEL-EEL).

NIRS Metodă nouă de identificare și cuantificare a miezului lipidic din cadrul unei plăci de aterom. Folosește spectroscopia pentru a determina compoziția chimică a plăcii. Rol în optimizarea tehnicilor intervenționale/determinarea plăcilor vulnerabile cu încărcătură lipidică mare. Nu afișează structuri propriu zise dar în combinație cu IVUS oferă informații complementare structurale și compoziționale asupra plăcii de aterom.

Histologia virtuală Pe baza analizei semnalelor de ”backscatter” obținute la IVUS se obține o hartă colorată în funcție de compoziția plăcii de aterom. 4 tipuri de țesuturi: fibros, fibro-grasos, miez lipidic necrozat, calciu. Organizarea acestor 4 tipuri de țesuturi oferă informații asupra tipului de placă de aterom. Nu oferă date asupra inflamației/prezenței trombului.

Afectarea subclinică a inimii Electrocardiograma EKG de repaus - HVS predictor independent pentru evenimentele CV, EKG la efort - ischemia silențioasă clinic. Ecocardiografia hipertrofia de pereți cardiaci, masa ventriculară stângă >125 g/ m 2 , remodelarea cavităților cardiace, funcția diastolică (Doppler), examinarea aortei (transtoracic, transesofagian).

Afectarea subclinică a rinichiului Microalbuminuria: 30 - 300 mg/24 h sau raportul microalbuminurie/creatinină > 22 la bărbați, > 31 la femei. Rata filtrării glomerulare (RFG) - formula Cockroft - Gault (<60 ml/min/1,73 m 2 ). Ușoară creștere a creatininei plasmatice: bărbați 1,3 -1,5 mg/dl, femei 1,2 - 1,4 mg/dl.

Afectarea subclinică a creierului Estimarea afectării clinice - riscul de AVC, tulburări cognitive și demență: Teste de evaluare cognitivă. Rezonanța magnetică (RM) evidențiază: zone de ischemie silențioasă, infarcte lacunare, leziuni ale substanței albe.

Markerii biologici și afectarea subclinică Proteina C reactivă (hsCRP) Relație invers proporțională cu curba de supraviețuire liberă de evenimente cardiovasculare. Predicție mare de evenimente dacă se asociază și LDL crescut. Citokinele proinflamatorii: interleukina 6 (Il-6), interleukina 18 (Il-18) Matrixmetaloproteinaza 9 (MMP-9) Ligandul solubil CD-40 Factorul de necroză tumorală alfa (TNF alfa)

Markerii biologici și afectarea subclinică Predictori ai evenimentelor cardiovasculare în prevenția primară: Apolipoproteina B non-HDLcolesterolul LDLcolesterolul Difference between markers of atherogenic lipoproteins in predicting high cardiovascular risk and subclinical atherosclerosis in asymptomatic man, Atherosclerosis, 2005; 179: 339 – 44.

Concluzii Estimarea riscului cardiovascular total este extrem de importantă pentru un diagnostic corect și precoce în perspectiva unui tratament adecvat și eficient. Subiecții cu cel mai mare risc cardiovascular au cel mai mult de câștigat din măsurile preventive. Reducerea nivelului factorilor de risc în comunitate și promovarea unui stil de viață sănătos reprezintă o obligație profesională și un deziderat al fiecărui medic, indiferent de specialitate si loc de muncă. Principiile de evaluare a riscului și definirea priorităților reflectă încercarea de a face problemele complexe, simple și accesibile.

Concluzii Ateroscleroza asimptomatică este o stare intermediară în continuumul cardiovascular. Detectarea și evaluarea aterosclerozei asimptomatice trebuie făcută sistematic prin metode uzuale pentru clinician: EKG, ecocardiografie, grosimea intimă/medie, indicele gleznă/braț, microalbuminurie, RFG. Evaluarea prin tehnici mai sofisticate: CT, RM, IVUS, se face mai rar, în funcție de necesitate și dotare.

ORADEA VĂ MULȚUMESC !