Evaluarea statusului nutritional Prof. Dr. Ioana Grigoraș UMF Iași Masterat NUTRIȚIE decembrie 2015

De ce TREBUIE sĂ evaluĂm statusul nutriȚional? Consecințele subnutriției Afectează funcționarea psihică și fizică Împiedică recuperarea după traumă și boală

Efecte psihice Apatie Depresie Pierderea dorinței de vindecare Scăderea stimei de sine Modificări în percepția schemei corporale

Efecte fizice Forța musculară (afectarea funcției respiratorii și cardiace) Funcția imună Cicatrizarea plăgilor Mobilizarea activă (escare, tromboflebită) Termoreglarea (hipotermie) Metabolismul apei și electroliților

ConsecinȚe Crește morbiditatea și mortalitatea Crește durata șederii în spital Crește riscul de reinternare Cresc costurile

Dimensiunile fenomenului 30 % din pacienții internați sunt subnutriți Majoritatea sunt subnutriți la internare Subnutriția se agravează pe parcursul internării Espen Guidelines for Nutrition Screening 2002 Clinical Nutrition,2003

Europa Și Israel 21 007 pacienți 27% pacienți cu risc nutrițional 52 % dintre unitățile spitalicești fac un sceening de rutină Schindler K. et al. How nutritional risk is assessed and managed in European hospitals : A survey of 21,007 patients findings from 2007 -2008 cross sectional nutritionaly survey. Clinical Nutrition, 2010

ELVEȚIA GERMANIA 32 837 pacienți 18,2 % cu risc nutrițional R. Imberdorf et al. Prevalence of undernutrition on admission to Swiss hospitals. Clinical Nutrition, 2010 GERMANIA 1886 pacienți 27,4 % cu risc nutrițional M. Pirlich et al. The German malnutrition study. Clinical Nutrition, 2006

ARGENTINA BRAZILIA 1 000 pacienți 57% prezintă un grad de malnutriție (dintre care 25% malnutiție severă) D. F. Wyszynski et al. Prevalence of Hospital malnutrition in Argentina.Nutrition,2003 BRAZILIA 4 000 pacienți 48,1% malnutriți 12,5% malnutiție severă L. Waitzberg et al. Hospital malnutrition : the Brazilian national survey. Nutrition, 2001

Etape Screening Evaluare Monitorizare, rezultate Comunicare Audit

Screening nutriȚional Proces simplu și rapid Se aplică la internare tuturor pacienților Trebuie să fie legat de un curs specific de acțiune : Pacient fără risc – va fi revăzut periodic Pacient cu risc – plan nutrițional Pacient cu risc, dar problemele funcționale sau metabolice nu permit un plan nutrițional uzual Există dubii asupra riscului nutrițional Ultimele două categorii - se va adresa pacientul unui expert pentru evaluare detaliată.

Malnutrition Universal Screening Tool MUST Recomandat pentru screening-ul adulților în comunitate Are 3 componente : Index de masă corporală (IMC) Pierdere ponderală neintenționată Efecte ale unei boli acute

1. IMC (kg/m²) 0 ≥ 20 1 = 18 – 20 2 ≤ 18 Greutatea și inălțimea vor fi măsurate și nu estimate Când acest lucru nu este posibil, se vor utiliza măsuratori alternative, inclusiv criterii subiective

2.ScĂdere ponderalĂ neintenȚionatĂ (ultimele 3 – 6 luni) 0 = ≤ 5% 1 = 5 – 10% 2 = ≥10%

3. Efecte ale unei boli acute Adăugați 2 puncte dacă nu a existat sau este posibil să nu existe aport nutrițional pentru ≥ 5 zile

Riscul global de subnutriȚie Se sumează punctele pentru toate cele 3 componente. 0 (scăzut) – repetați screening-ul (în spital săptămânal) 1 (mediu) – documentați aportul nutrițional și de fluide timp de 3 zile ≥2 (mare) – referiți cazul unui dietetician sau aplicați politica locală

Nutritional Risk Screening (NRS 2002) Recomandat pentru pacientul spitalizat Include componentele nutriționale ale MUST adaugă o gradare a severității bolii (crește necesarul nutrițional) și vârsta (factor de risc adițional) Are 2 componente : sceening inițial screening final

Screening initial Este IMC ≤ 20,5 ? A pierdut pacientul în greutate în ultimele 3 luni ? Și-a redus pacientul aportul alimentar în ultima săptămână? Are pacientul o boala gravă?

re-screening săptămânal Dacă răspunsul este DA la oricare dintre întrebări se trece la sceening-ul final. Dacă răspunsul este NU la toate întrebările : re-screening săptămânal dacă pacientul este programat pentru o intervenție chirurgicală majoră se aplică un plan nutrițional preventiv

Screening final Alterarea statusului nutrițional 0 – 3 puncte Severitatea bolii 0 – 3 puncte Vârsta ≥ 70 de ani 1 punct

1. Alterarea statusului nutriȚional 0 – status nutrițional normal 1 – ușoară – scădere ponderală cu 5% în ultimele 3 luni SAU scăderea aportului alimentar sub 50 – 75% în ultima săptămână 2 – moderată scădere ponderală cu 5% în ultimele 2 luni SAU IMC≤ 18,5 + stare generală alterată SAU aport alimentar 25 – 60% în ultima săptămână 3 – severă scădere ponderală cu 5% în ultima lună SAU IMC ≤ 18,5 stare generală alterată SAU aport alimentar 0 – 25% în săptămâna precedentă

2. Severitatea bolii 0 – necesar nutrițional normal 1 – ușoară fractură de femur, boli cronice, mai ales cu complicații acute (ciroză, BPOC), hemodializă cronică, diabet zaharat, cancer 2 – moderată chirurgie abdominală majoră, AVC, pneumonie severă, boli maligne hematologice 3 – severă TCC, transplant de maduvă, pacienți din Terapie Intensivă (scor APACHE ≥ 10)

Scoruri ale sceening-ului final Scor ≥ 3 – pacient cu risc nutrițional se impune inițierea unui plan nutrițional Dacă scorul este mai mic de 3: re-screening săptămânal dacă pacientul este programat pentru o intervenție chirurgicală majoră se va iniția un plan de terapie nutrițională preventivă

Subjective Global Assessement SGA 202 pacienți programați pentru chirurgie gastro-intestinală “… clinicians should not be fooled into thinking that numerical weighting schemes are better merely because the weighting system is explicit. “ Allan S. Detsky et al. What is Subjective Global assessement of Nutritional Status?. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 1987

Componentele SGA Anamneza Examenul fizic

A. Anamneza Scăderea ponderală în ultimele 6 luni Mică ≤5% Potențial semnificativă 5 -10% Sigur semnificativă ≥ 10% + Modificări în ultimele 2 săptămâni Creștere Fără modificări Scădere

A. Anamneza Modificat/nemodificat Durata (săptămâni) 2. Modificarea aportului alimentar (comparativ cu normalul) Modificat/nemodificat Durata (săptămâni) Tipul de alimente (dieta solidă suboptimală, dieta exclusiv lichidă, fluide hipocalorice, înfometare)

A. Anamneza Anorexie Greață Vărsături Diaree 3. Prezența unor simptome gastro-intestinale persistente (zilnic, ≥2 săptămâni) Anorexie Greață Vărsături Diaree

A. Anamneza Fără disfuncții/cu disfuncții Durata (săptămâni) 4. Capacitatea funcțională a pacientului Fără disfuncții/cu disfuncții Durata (săptămâni) Tip (lucrează suboptimal, se poate deplasa, imobilizat la pat)

A. Anamneza Diagnostic Nivel de stress ( absent, mic, moderat, înalt) 5. Necesar metabolic determinat de patologia asociată Diagnostic Nivel de stress ( absent, mic, moderat, înalt)

B. Examen fizic Pentru fiecare element se notează: 0 = normal 1= ușor 2 = moderat 3 = sever pierderea țesutului celular subcutanat (regiunea tricipitală, linia medioaxilară la nivelul coastelor inferioare) pierderea masei musculare (cvadriceps, deltoid) edeme (glezne, sacrat) ascita

Gradele SGA Bine nutrit Moderat (sau suspect de a fi) malnutrit Sever malnutrit Gradarea se face subiectiv și nu pe baza unei scheme numerice explicite Cele mai importante elemente sunt :scăderea ponderală, alterarea aportului alimentar, pierderea țesutului celular subcutanat, pierderea masei musculare

EVALUARE NUTRIȚIONALĂ Proces complex, care are scopul de a diagnostica problemele nutriționale și care utilizează o combinație a următoarelor : Istoric (medical, nutrițional, medicație) Examinare fizică Măsurători antropometrice Date de laborator Se aplică pacienților cu risc nutrițional.

Scopuri ale evaluarii nutriȚionale Definirea cu precizie a statusului nutrițional al pacientului Definirea malnutriției relevante clinic (status nutrițional alterat asociat cu creșterea riscului de efecte adverse, cum ar fi complicațiile sau decesul. Dempsey si Mullen, 1987) Monitorizarea răspunsului la tratament Cercetare nutrițională

Metode de evaluare Măsuratori antropometrice Parametri de laborator Instrumente de screening (NRS 2002, SGA)

Metode de evaluare Metodele de evaluare pot fi grupate în : Index unic (albumină, număr de limfocite) Parametri multipli (NRI) Metode care combină istoricul medical și examinarea fizică (SGA)

MĂsuratori antropometrice

Indexul de masĂ corporalĂ Este elementul cheie IMC = greutate/înălțime² Oridecâte ori este posibil G și I vor fi măsurate și NU estimate Pacienții obezi își subapreciază greutatea , cei subponderali și-o supraapreciază Între 30 și 80 de ani există scăderi semnificative în înălțime (8 cm la femei, 5 cm la bărbați)

Classification BMI Underweight <18.50 Severe thinness <16.00 Moderate thinness 16.00 - 16.99      Mild thinness 17.00 - 18.49 Normal range 18.50 - 24.99 Pre-obese 25.00 - 29.99      Obese ≥ 30.00           Obese class I 30.00 – 34.99 Obese class II 35.00 - 39.99           Obese class III ≥ 40.00 Adapted from WHO, 1995, WHO, 2000 and WHO 2004.

Interpretarea categoriilor IMC ≤16 malnutriție severă 16 – 16,9 malnutriție moderată 17 – 18,4 malnutriție ușoară 18,5 – 19,9 malnutriție posibilă 20 – 25 malnutriție improbabilă (risc scăzut) 25 – 30 risc crescut de complicații asociate cu supraalimentația ≥30 : risc moderat (30 – 35), crescut (35 – 40) și foarte crescut (≥40) de complicații ale obezității

EstimĂri ale ÎnĂlȚimii Inălțimea în decubit dorsal Inălțimea genunchiului (IG) Bărbat 64,19-(0,04Xvârsta)+(0,02XIG) Femeie 84,88-(0,24xvârsta)+(1,83XIG)

EstimĂri ale greutĂȚii Circumferința brațului Circumferința coapsei Se raportează la valori standard pentru vârstă, sex, tip de populație Estimează masa musculară Sunt surogate pentru estimarea greutății

MĂsurarea pliului cutanat La nivelul tricepsului Pe linia medio-axilară, la nivelul coastelor inferioare Măsurarea circumferinței abdominale (de preferat, la obez) Se raportează la valori standard Estimează rezervele energetice de la nivelul țesutului adipos

Limite ale mĂsuratorilor antropometrice Nu există date validate pentru toate populațiile Pacient cu edeme, ascită (pacient critic, insuficiență cardiacă, ciroză, insuficiență renală) Mase tumorale mari/cu dezvoltare rapidă

ParametriI de laborator

Proteinele plasmatice Albumina Nu reflectă statusul nutrițional, ci severitatea bolii acute Scăderea valorilor plasmatice se datorează fenomenelor de diluție și distribuție extravasculară Are timp de înjumătățire lung(18 zile) Transtiretina (prealbumina),transferina, proteina de legare a retinolului Sunt influențate de aportul alimentar recent Pot suferi fenomene de diluție/distribuție Au timp de înjumătățire mai scurt

Indexul creatininĂ – ÎnĂlȚime Se corelează fidel cu masa musculară Este un raport între creatinina urinară masurată pe 24 de ore și creatinina ideală, ajustată cu înălțimea Deficit de 5 – 15% = subnutriție ușoară 15 – 30% = subnutriție moderată ≥ 30% = subnutriție severă

BalanȚa azotatĂ Excreția de azot (g/zi)= ureea urinară (g/zi)/2,14 + excreția extrarenală (2–4 g/zi) Rata catabolismului proteic 1g azot = 0,16g proteine In practica clinică aportul este supraestimat și excreția extrarenală (fecale, piele, plăgi) subestimat Calcularea necesarului proteic pe aceasta bază este eronată și periculoasă, mai ales la pacientul critic

AlȚi parametri de laborator Creatinina serică Transaminazele Electroliții Nivelul plasmatic al vitaminelor și oligoelementelor – scăderea se corelează cu subnutriția

Teste funcȚionale Dinamometria mâinii Probe funcționale respiratorii (sunt evident alterate când masa proteică scade cu peste 20%) Funcția imună Număr total de limfocite/mm³ (900 – 1 500 = subnutriție moderată ≤900 = subnutriție severă IDR scăzut

BioimpedanȚa spectoscopicĂ (BIA) Conductivitatea curentului electric prin țesuturi diferă funcție de conținutul în apă și electoliți (mică pentru țesut adipos, oase, aer) La frecvențe joase curentul nu pătrunde prin membrana celulară (se măsoară volumul lichidului extracelular) La frecvențe înalte curentul trece prin membrana celulară (se măsoară cantitatea totală de apă din organism) Pe baza parametrilor măsurați se calculează masa de țesut gras și masa de țesut non-gras (masa musculară și celulară activă)

BIA Este o metodă precisă, rapidă, sigură, non-invazivă de estimare a compartimentelor organismului Necesită un training redus Este utilă in practica clinică Limite Pacient cu alterarea permeabilității membranare (pacient critic) Edeme, ascită Extreme ponderale (subnutrit, obez)

Parametri multipli Scoruri nutriȚionale

NRI (Buzby et al,1988) NRI = (1,519 X albumina serică g/L ) + 41,7 X (G prezentă/G uzuală) G uzuală = G stabilă cu ≥ 6 luni înainte de internare ≥ 100 – pacient bine nutrit 97,5 – 100 – malnutriție ușoară 83,5 – 97,5 – malnutriție moderată ≤ 83,5 – malnutriție severă

Clasificarea Gassul (Gassul et al,1984) Combină concentrația albuminei serice, circumferința brațului, pliul cutanat tricipital Clasifică pacienții în : bine nutriți kwashiorkor cu deficit proteic marasm cu depleție de țesut adipos marasm cu depleție musculară marasm cu depleție mixtă malnutriție mixtă cu depleție de țesut adipos malnutriție mixtă cu depleție musculară malnutriție mixtă cu depleție mixtă

INA (Seltzer et al, 1979) Combină albumina serică (g/L) și numărul de limfocite/mm³ Clasifică pacienții în 4 clase ale stării nutriționale I (albumina≥3,5;limfocite≤1 500) II (albumina≤3,5;limfocite≤1 500) III (albumina≤3,5;limfocite≥1 500) IV (albumina≤3,5;limfocite≤1 500)

Jurnalul nutriȚional Util pentru aprecierea aportului nutrițional și a tendinței acestuia Poate fi realizat de pacient/personalul medical Se notează zilnic : numărul meselor tipul de alimente cantitatea Se calculează aportul caloric și de nutrienți Se compară cu necesarul (calculat/estimat)

Instrumente de sceening NRS 2002 SGA Cerințe validitate predictivă validitate de conținut fidelitate inter-observatori să fie rapid, simplu

CONCLUZII