CRIZA DE ASTM BRONŞIC Dr. N. NISTOR CLINICA-I-PEDIATRIE UMF IASI

Paroxism de dispnee expiratorie,reversibilă spontan sau la bronhodilatatoare ↓ IRA MAJORĂ

IMPORTANT Buna înţelegere a fiziopatologiei crizei de AB cu toate perturbările pe care le antrenează,permite o terapie ţintită asupra mec . fiziopatologice, pentru că în fond nimic din tratamentul EAnu este etiologic ci doar fiziopatologic.

Astmul: Fiziopatologie Bronhospasm Edem bronşic Hipersecreţie de mucus

Fiziopatologie (II) Obstrucţia bronşiolară produce creşterea rezistenţei la expir, închiderea prematură a căilor aeriene, hiperinflaţia plămânului, creşterea travaliului respirator şi modificări ale proprietăţilor elastice ale plămânului. Obstrucţia este difuză dar neuniformă în diferite teritorii pulmonare. Perfuzia unor porţiuni inadecvat ventilate este urmată de anomalii ale gazelor respiratorii, în special scăderea PO2.

Astmul: Fiziopatologie (III)

Fiziopatologie (IV) În stadiul precoce al crizei de astm, PCO2 este obişnuit scăzută din cauza hiperventilaţiei. Odată cu agravarea procesului obstructiv intervine o hipoventilaţie alveolară certă, PCO2 creşte şi dacă mecanismele tampon sunt depăşite, scade şi pH-ul sanguin.

Wright peak-flow-meter Mini-Wright peak-flow-meter

Peak flow metre electronice Pot fi conectate la computer in cabinetul medicului

Valorile PEF: sistemul semaforului Procente din cea mai bună valoare personală! Verde: > 80% Galben: 50-80% Roşu: < 50%

Utilitatea PEF în managementul cronic Menţinere în zona verde = control Coborâre în zona galbenă 2 zile consecutiv Creşterea numărului de pufuri de salbutamol Coborâre în zona galbenă > 2 zile Creşterea dozei de corticoid inhalator Coborârea în zona roşie corticoid oral Telefon la medic

TABLOU CLINIC CRIZA DE ASTM LA COPIL se caracterizează prin: anxietate dispnee expiratorie paroxistică sau cavsipermanentă cu polipnee dar uneori la copilul mare bradipnee wheezing tuse iniţial uscată înlocuită la sfârşitul crizei cu tuse productivă senzaţia de constricţie toracică generată de hiperinflaţia plămânului poate fi relatată după vârsta de 3-4 ani raluri sibilante , dar acestea pot lipsi dacă obstrucţia este foarte severă, devenind audibile după începerea terapiei bronhodilatatoare.

Evoluţia crizei Criza durează în general câteva ore. Sfârşitul crizei este anunţat de o senzaţie de uşurare caracterizată prin: ameliorarea sindromului funcţional respirator şi tuse mai frecventă

STAREA DE RĂU ASTMATIC Este un paoxism de dispnee expiratorie de severitate clinică importantă cu durată prelungită (peste 24 de ore ) şi lipsă de răspuns la bronhodilatatoare. Evoluează în două faze: -faza de luptă - faza de bronhoplegie

TABLOU CLINIC ÎN FAZA DE LUPTĂ RESPIRATORIE dispnee expiratorie severă; ortopnee; inspir mult scurtat şi expir prelungit însoţit de wheezing important.De retinut:severitatea wheezingului insa NU se coreleaza cu gradul de obstructie a cailor aeriene. cianoză intensă; batăi ale aripilor nazale; tiraj intercostal ( indică progresia severităţii) şi subcostal (indică hiperinflaţie); la copil mic : propulsia ritmică a capului în inspir; dificultăţi de vorbire, incapacitatea de a pronunţa fraze întregi.

EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI RESPIRATOR percuţie :hipersonoritate; ascultaţie: expir mult prelungit şi raluri sibilante difuze; în caz de complicaţii : semne clinice de pneumomediastin şi emfizem subcutanat.

TABLOU CLINIC ÎN FAZA DE BRONHOPLEGIE mişcarile respiratorii din ce în ce mai superficiale şi mai rare; tahicardie importantă; puls paradoxal; HTA., dar în stadiile tardive hTA; deshidratare marcată prin lipsă de aport, eventuale vărsături şi travaliului respirator; semne neurologice : agitaţie, letargie şi în final comă.

CRITERII DE GRAVITATE vârsta mică; abolirea M. V. PEF<30%din valorile obişnuite ale copilului(acest parametru este urmărit de regulă la domiciliu); crize survenind sub corticoterapie sau persistând în ciuda unui tratament bine condus; antecedente de internări în T.I.(atenţie la recidivanţi); emfizem subcutanat traducând un pneumomediastin;

SEMNE DE ALARMĂ alterarea stării de conştienţă; agitaţie; transpiraţii; cianoză; respiraţie paradoxală; linişte ascultatorie;

SEMNE DE ALARMĂ (continuare) bradicardie; colaps; pauze respiratorii.

respiratori accesorii Scorul clinic pentru copii cu EA Scor 1 2 Pa O2 sau 70-100% în aer 70% în aer 70% în 40% O2 Sa O2 sau 95-100% în aer 90% în aer 90% în 40% O2 Cianoză Absentă În aer atmosferic În 40% O2 Murmurul vezicula) Normal Inegal Scăzut sau absent Utilizarea muşchilor respiratori accesorii Nu Moderat Marcat Wheezing expirator Marcat/Absent Funcţie cerebrală Normală Deprimat sau agitat Comă Scorul între 5-7: debutul insuficienţei respiratorii acute Scorul > 7 cu Pa CO2 peste 65 mm Hg: insuficienta respiratorie severa.

Nivelurile SaO2 pot sau nu reflecta hipoventilaţia alveolară progresivă mai ales în cursul terapiei cu O2. Trebuie notat că SaO2 poate iniţial să scadă deoarece β agoniştii pot produce atât bronhodilataţie cât şi vasodilataţie şi pot creşte iniţial şuntul intrapulmonar AHA:Near-Fatal Asthma.Circulation,2005,IV:139-142

TRATAMENT Precoce şi adaptat gravităţii crizei; Ţine cont de medicamentele primite deja de copil; EA: un eşec al terapiei de fond primite la domiciliu.

Inflamaţia subiacentă Principiile de bază ale trat. constau într-o intervenţie precoce şi agresivă care să vizeze simultan: Corectarea hipoxiei Bronhospasmul Inflamaţia subiacentă

Tratamentul crizei uşoare sau medii Criza uţoară sau medie poate fi tratată în ambulator cu condiţia complianţei familiei care va fi instruită pentru recunoaşterea simptomatologiei crizei şi semnelor de severitate. Este necesară o anamneză asupra medicamentelor administrate anterior (tip,doze, frecvenţa administrării).

Tratamentul iniţial constă în administrarea de bronhodilatatoare inhalatorii cu acţiune de scurtă durată BASD Ventolin spray (50μg/puf), 3 administrări la interval de 20 de minute în prima oră cu evaluarea ulterioară a răspunsului

răspuns bun (ameliorarea simptomelor, menţinerea răspunsului la BASD la 4-6 ore, PEF> 80%): se continuă administrarea BASD la 3-4 ore timp de 1-2 zile, apoi se trece la medicaţia intercritică. Dacă pacientul primea anterior corticoizi, se dublează doza pentru 7 zile apoi se trece la doza iniţială. răspuns incomplet (simptomele diminuă în intensitate dar reapar la 2-3 ore, PEF =60-80% ):se continuă administrarea BASD la care se adaugă corticoizi pe cale generală, eventual anticolinergice. răspuns absent /agravare (wheezing intens, durata ameliorării sub 2 ore, PEF < 60%) se recomandă internarea de urgenţă.

Criza severă şi starea de rău astmatic URGENŢĂ PEDIATRICĂ MAJORĂ! MĂSURI: oxigeno-terapie; medicaţie bronhodilatatoare; rechilibrare hidroelectrolitică şi acido-bazică; la nevoie: IOT cu ventilaţie asistată.

OXIGENOTERAPIA O2 trebuie administrat la toţi pacienţii , chiar şi celor cu oxigenare normală, nivelul SaO2 trebuind menţinut peste 92%. Cum s-a menţionat anterior, tratamentul cu β agonişti poate determina iniţial o scădere a SaO2 datorită bronhodilataţiei, care creşte iniţial relaţia ventil.-piv AHA.Near-Fatal Asthma.Circulation.2005 IV:139-142

Oxigenoterapie sau HELIOX ? Heliox = mixtură de Heliu şi Oxigen -S-a remarcat o uşoară înbunătăţire clinică comparativ cu oxigenoterapia -Rolul lui rămâne neclar Heliox for nonintubated acute asthma patients - G Rodrigo, C Pollack .The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 2

Se recomandă bronhodilatatoare cu acţiune de scurtă durată (BASD) injectabile: Adrenalină subcutanat (sol 1/1000 )în doză 0,01 mg/kg la fiecare 15-20 min, max. 3 admistrări Terbutalină subcutanat 0,01 mg/kg, max 0,25 mg repetat la nevoie la interval de 20 min. Izoproterenol în perfuzie iv (injectomat), în doză iniţială de 0,1 mg/kg/min care se creşte treptat până la ameliorarea simptomelor sau până la înregistrarea unei tahicardii de 200 /min Salbutamol în perfuzie iv lentă S e opreşte administrarea BASD la valori ale frecvenţei cardiace peste 150/min la copilul mare sau 180/min la copil mic

Corticoterapia Este esenţială în criza severă şi în starea de rău astmatic. Se pot utiliza: HHC 7mg/kg iniţial, apoi 7 mg/kg/24 ore în prize repetate la 6 ore SAU Solumedrol 2 mg/kg iv lent în 10 min. ca doză de încărcare apoi 4 mg/kg/24 ore divizat la 6 ore Dexametazonă 0,3 mg/kg iv iniţial apoi 0,3 mg/kg/24 ore

semne de epuizare respiratorie tulburări ale stării de conştienţă Crizele severe cu răspuns inadecvat la tratament medicamentos necesită intubaţie şi ventilaţie asistată. Indicaţii: semne de epuizare respiratorie tulburări ale stării de conştienţă ( obnubilare, somnolenţă, comă) hipoxemie severă (PaO2< 50 mmHg) tulburări hemodinamice (hipoTA, şoc) stop respirator

Cum evaluăm severitatea crizei/ răspunsul la tratament? Singurul criteriu obiectiv este PEF, copiii peste 6 ani putând folosi peakflowmetrul sau pot colabora la o spirometrie Cei care nu pot realiza deloc o peak-flowmetrie sunt consideraţi în criză severă.

Imediat după intubare trebuie confirmată prezenţa endotraheală a tubului prin ex. clinic,detector de CO2, rgr. toracică. Cauzele comune de agravare a pacienţilor intubaţi pot fi memorate ca DOPE:deplasarea tubului, obstrucţia tubului, pneumotorax, echipament ineficient. AHA Near-Fatal Asthma.Circulation,2005,IV:139-142

MONITORIZAREA PE PARCURSUL TERAPIEI INTENSIVE Continuu :- frecvenţa respiratorie, tensiunea arterrială, frecvenţa cardiacă, saturaţia de oxigen, gazele sanguine rgr. zilnic.

COMPLICAŢII POSIBILE IRA sau stop respirator, stop cardiac, IRA sau stop respirator, hipoxemie cu tulburări ischemice la nivelul SNC, pneumotorax sau pneumomediastin, toxicitate medicamentoasă.

Terapia la copii <2 ani Oxigenoterapie β2 agonist Salbutamol 10 pufuri via spacer 2.5 mg nebulizat Terbutalină 5 mg nebulizată Se repetă la 1-4 ore funcţie de răspuns Daca raspunsul nu este favoravil, se va adauga : Bromura de ipatropium 10 mg prednison / zi, 3 zile

Terapia la copii intre 2-5 ani Exacerbare moderată β2 agonist 2 – 10 pufuri Repetare la 15 minute Răspunde NU Răspunde Se continuă cu β2 agonist-ul 1-4 ore şi se adaugă PREDNISOLON oral 20 mg Se repetă β2 agonist-ul şi se adaugă PREDNISOLON oral 20 mg La externare NU Răspunde Se continuă cu β2 agonist-ul 1-4 ore şi se continuă cu PREDNISOLON oral 20 mg pe zi timp de 3 zile Vezi tratamentul formelor severe

Terapia la copii intre 2-5 ani Exacerbare severă β2 agonist nebulizat Salbutamol 2,5 mg Terbutalină 5 mg Prednisolon 20 mg sau hidrocortizon IV 50 mg NU Răspunde Se repetă β2 agonist-ul şi se adaugă BROMURA DE IPRATROPIUM Bolus iv SALBUTAMOL 15μg/kg, maxim 200μg în 10 minute

Terapia la copii > 5 ani (1) Exacerbare moderată β2 agonist 2 – 4 pufuri via spacer Doza va creşte cu 2 pufuri la fiecare 2 minute (maxim 10 p) funcţie de răspuns Prednisolon oral 30 – 40 mg Răspunde Se continuă cu β2 agonist-ul 1-4 ore şi se adaugă PREDNISOLON oral 30 - 40 mg timp de 3 zile NU Răspunde Se continuă cu β2 agonist-ul nebulizat 20 – 30 min NU Răspunde

Terapia la copii > 5 ani (2) Se vor lua în considerare : Bolus iv SALBUTAMOL 15μg/kg, maxim 200μg în 10 minute Perfuzie cu salbutamol 1-5 μg/kg/min, maxim 200μg Aminofilină 5mg/kg in 20 min. urmată de perfuzie cu 1mg/kg/h (NU la cei ce primesc teofilină) Perfuzie cu MgSO4 40 mg/kg (max. 2g) in 20 minute

Cele mai cunoscute ,,bronhodilatatoare cu acţiune scurtă“ în farmaciile noastre sunt: Denumire comercială Substanta activa Forma de prezentare Cantitate de substanta/doza Doza terapeutica prudenta Ventolin Salbutamol spray 100 mcg 2 pufuri la nevoie maxim de 4 ori pe zi Berotec Fenoterol 2 pufuri la nevoie 200 mcg un puf la nevoie, max 4 ori/zi Bricanyl Terbutalina turbuhaler 250 mcg o inhalatie la nevoie, max 4 ori/zi MEDICAMENTE COMBINATE PENTRU CRIZA DE ASTM BRONŞIC COMBIVENT = Ventolin + Atrovent; BERODUAL = Berotec + Atrovent.

PROGNOSTICUL depinde în mare măsură de promptitudinea şi corectitudinea primelor gesturi medicale; esenţial este ca pacientul să fie preluat de un personal medical competent într-un serviciu de urgenţă, dotat cu oxigen şi cu medicaţie de primă intervenţie.

ERORI POSIBILE, DAR DE EVITAT ÎN MANAGEMENTUL COPIILOR CU CRIZĂ DE ASTM. externare după 1-2 nebulizări a unui copil asmatic care: - nu ia tratament de fond; - prezintă încă raluri sibilante şi tiraj; - este într-o perioadă de instabilitate a bolii în ciuda tratamentului; - are un context familial nefavorabil; întârzierea administrării corticoterapiei sistemice într-o criză severă. nereexaminarea corectă a pacientului. administrarea aerosolilor la copilul culcat, cu debit de O2 , fără supraveghere;

oprirea administrării de O2 în primele 24 ore, indiferent de starea copilului, sau administrarea O2 la debit prea mic, insuficient pentru corectarea hipoxiei; tahicardia – nu reflectă decât gravitatea crizei şi nu trebuie să fie o contraindicaţie pentru utilizarea mimeticelor; nu se vor indica niciodată sedative( cea mai bună metodă de a calma anxietatea şi agitaţia este ameliorarea obstrucţiei bronşice); la copilul mic totdeauna trebuie avută în vedere şi posibilitatea unui corp străin traheobronşic;

ASPECTE MEDICO-LEGALE nerecunoaşterea severităţii bolii (anamneză insuficientă pentru a recunoaşte un asmatic cu factori de risc pentru o agravare rapidă şi severă); nedirijarea în timp util spre un serviciu dotat pentru tratarea hipoxemiei (cauză principală de deces), prin O2 terapie, în scopul menţinerii unei SaO2 >92%; ezitarea utilizării de bronhodilatatoare şi instituirea numai a corticoterapiei care nu este suficientă pentru a împiedica agravarea I.R.A.