FISTULE INTESTINALE Clasificare Noţiuni de etiopatogenie Aspecte evolutive Diagnostic Atitudini tactico-curative

Aspecte istorice Primele informaţii ne sunt aduse la cunoştinţă de către Hipocrat, el ne mărturiseşte despre unele forme, cauze şi metode de tratament ale acestei patologii 1710 Litre propune de a instala în ocluzia tumorală o fistulă artificială 1776 H.Pilor încearcă de a instala o fistulă artificială, dar urmată de decesul pacientului

În 1793 Duret îndehleneşte o sigmostomie reuşită 1823 Buş I propune de a deosebi fistule ănalte şi joase menţionând “...cu cât fistula este plasată mai sus cu atât este mai prost prognosticul” 1841 Roser propune de a deosebi fistule labiale şi tubulare Diverse clasificaţii la rândul său au propus: Polosson-1883, Bardeleben- 1883, Goetz-1890, Cerneahovskii-1893, Litman, McDonald-1944, Kolcegonov-1963

La bazele metodelor extraperitone- ale de lichidare afistulei au stat: 1739-Le Cat, 1836-Velpau, 1875- Diffenbach, 1849- Nelaton, 1851- Malgeni, 1861-Panas. Metoda se caracteriza prin accesibilitatea largă în aspect tehnic însă cu un risc avansat de recidivă a fistulei. Metoda intraperitonială a devenit posibilă după propunerea suturii intestinale de către- Jober 1824 şi Lambert – 1826. Pe de altă parte în prima jumătate a secolului XIX au fost propuse principiile asepticii şi antisepticii ce au contribuit la o dezvostare senzaţională a chirurgiei în general

1828 Roux a efectuat o tentativă de a înlătura o fistulă intestinală prin metoda intraperitoneală, însă intervenţia a adus la decesul pacientului 1853 Polano propune enterorafia laterală 1877 Cerni indeplineşte prima lichidare a fistulei intestinale prin metoda intraperitoneală cu supraveţuirea pacientului 1878 Această intervenţie o reuşeşte Shede, 1882- Bilrot, 1883- Sklifasofschii 1893 au fost îndeplenite circa 175 de intervenţii reuşite (Cerneahovskii)

Fistulele intestinale reprezintă o comunicare patologică, izolată de cavitatea peritoneală, între lumenul intestinal şi mediul extern sau (şi) un alt organ cavitar.

Etiologic deosebim fistule (Clasificatie Opel / Kolcegonov) intestinale: 1. Congenitale 2. Dobândite Fistulele dobândite pot fi: 1.Postraumatice 2.Postoperatorii 3.Spontan apărute 4.Artificial aplicate

Fistulele intestinale spontane se pot instala ca consecinţa: a) Unui proces neoplastic b) Pe fonul unui proces inflamator al cavităţii peritoneale (infiltrat apendicular, actinomicoza, tuberculoza, CUN, maladia Cron, diverticuloza) c) În baza unui proces distructiv al peretelui intestinal (hernii încarcerate, accidente vasculare mezenteriale)

CAUZELE FISTULELOR INTESTINALE SPONTANE ( ВАНЦЯН Н.П.)

Fistulele intestinale postoperatorii pot surveni ca rezultat : a) Unui proces inflamator sever a cavităţii peritoneale b) Greşeli tehnice comise intraoperator -tehnică operatorie brutală -scheletizare exagerată a porţiunilor prevăzute anastamozării -suturi seroseroase penetrante -includerea în sutură a unei anse în timpul laparorafiei -tuburi de dren aspri, aplicate pe o durată îndelungată

Morfologic deosebim: a) fistule interne b) fistule externe -formate -neformate -complete -incomplete -labiale -tubulare -intermediare

FISTULA EXTERNĂ COMUNICANTĂ CU MEDIUL EXSTERN PRIN INTERMEDIUL UNEI CAVITĂŢI PURULENTE

COMUNICAREA UNEI FISTULE NEFORMATE CU MEDIUL EXTERN PRIN INTERMEDIUL UNEI PLĂGI PURULENTE (CLOACA PURULENTĂ)

FISTULA INTESTINALĂ TUBULARĂ

FISTULA INTESTINALĂ LABIALĂ

FISTULA INTESTINALĂ FORMATĂ, INCOMPLECTĂ

FISTULA INTESTINALĂ LABIALĂ COMPLECTĂ

Clinica pacienţilor variază semnificativ şi este apreciată de: a) Prezenţa proceselor septico-purulente b) Pierderile intestinale cu dereglări hidroelectrolitice, acidobazice c)Dereglări de nutriţie d)Acţiunea secretului chimic agresiv către ţesuturile adiacente.

De asemenea manifestările clinice sunt apreciate de următorii factori: 1. Caracterul patologiei de bază 2. Localizarea fistulei 3. Durata instalării acestea 4. Volumul de eliminări 5.Complicaţiile 6.Schimbările locale.

Examinarea paraclinică a pacienţilor: 1. Examenul vizual 2 Examinarea paraclinică a pacienţilor: 1. Examenul vizual 2. Administrarea unui colorant 3. Examenul radiologic 4. Metode endoscopice.

SE APRECIAZĂ STAREA GENERALĂ A PACIENTULUI, STATUTUL LOCAL SE APRECIAZĂ CAUZA INSTALĂRII FISTULEI SE STABILEŞTE NIVELUL FISTULEI SE EXAMINEAZĂ STAREA PORŢIUNILOR DISTALE DE INTESTIN

Fistulă intestinală labială în stadiu de formare

Metodele radiologice : 1. Pasaj cu bariu 2. Irigoscopia 3 Metodele radiologice : 1. Pasaj cu bariu 2. Irigoscopia 3. Fistulografia 4. Fistulografie selectivă 5. Fistulografie cu intubare endoscopică.

FISTULOGRAFIA UNUI PACIENT CU O FISTULĂ POSTOPERATORIE

FISTULA INTESTINALĂ POSTOPERATORIE

Proctografia şi fistulografia la un pacient cu descendostoma terminală

Tratamentul pacienţlor purtători de fistulă intestinală: - tratamentul local - tratamentul general - tratamentul chirurgical Tratamentul local : a) tratamentul plăgii purulente; b) măsuri de protecţie a ţesuturilor adiacente fistulei de eliminările intestinale; c)micşorarea volumului de eliminări.

În cazul unei fistule intestinale înalte pot fi folosite diferite dispozitive de reinfuzare a conţinutului intestinal

Combaterea proceselor inflamatorii şi a eritaţiei parafistulare

Tratamentul conservativ include: 1. Corecţia hipovolemică 2 Tratamentul conservativ include: 1. Corecţia hipovolemică 2. Corecţia hidrosalină şi acidobazică 3. Nutriţia 4. Dezintoxicarea 5. Imunostimularea

Sucurile tractului digestiv Volumul ml.24 ore Concentraţia ml. pe litru Na Cl K HCO3 Saliva Sucul gastric Bila Sucul pancreatic Sucul intestinal jejun ileon 1500 2500 500 700 3000 40-60 39-157 140 138 116-140 10-40 89-167 108 40 110 105-137 20 9,3-65 8 5 5-8 20-50 38 30 15-40

Indicaţiile către intervenţia chirurgicală sunt apreciate de: 1 Indicaţiile către intervenţia chirurgicală sunt apreciate de: 1. Localizarea fistulei 2. Etapa de formare a fistulei 3. De volumul şi caracterul eliminărilor 4. Eficacitatea tratamentului conservativ 5. Patologii concomitente

Intervenţia chirurgicală va fi îndeplenită în cazul: a) prezenţei unei fistule labiale formate; b) fistule intestinale neformate ce au debit semnificativ (high-output fistula), când tratamentul conservativ nu este efectiv şi starea pacientului din cauza pierderilor considerabile se agravează rapid; c) în cazul declanşerii unei peritonite, abcese, apariţia unui flegmon.

Sunt propuse următoarele tipuri de intervenţi chirurgicale: 1 Sunt propuse următoarele tipuri de intervenţi chirurgicale: 1.Intervenţii preventive (rezolvarea proceselor septico-purulente) 2. Intervenţii de bază a) Excluderea fistulei b) Lichidarea fistulei (radicală)

Pregătirea preoperatorie: 1 Pregătirea preoperatorie: 1.Administrastrarea Octratidei, Somatostatinei 2.Corecţia hidrosalină, acidobazică 3.Trecerea la nutriţie paranterală 4. Monitorizare strictă a indicelor homeostatici 5.Dezintoxicarea, antibioticoterapie 6.Tratamentul patologiei de bază şi concomitente 7.Tratamentul local

EXCLUDEREA FISTULEI INTESTINALE DIN TRANZIT

EXCLUDEREA BILATERALĂ A FISTULEI INTESTINALE

LICHIDAREA FISTULEI INTESTINALE PRIN METODA EXTRAPERITONIALĂ

ENTERORAFIA LATERALĂ PROCEDEUL ¾ MELNICOV

ETAPELE LICHIDĂRII COLOSTOMEI PRIN METODA INTRAPERITONIALĂ

LICHIDAREA FISTULEI CU REZECŢIA PORŢIUNII AFECTATE ŞI INSTALAREA UNEI ANASTAMOZE TERMINO-TERMINALE

SUTURAREA FISTULEI

LAPARATOMIA, ENTEROLIZA

DEMONTAREA FISTULEI (STOMEI)

REZECTAREA PORŢIUNII DE INTESTIN PURTĂTOR DE FISTULĂ

ANASTAMOZA TERMINO-TERMINALĂ

CONCLUZII SUCCELUL REABILITĂRII PACIENŢILOR PURTĂTORI DE FISTULE INTESTINALE DEPINDE DE UN EXAMEN PREVENTIV MULTILATERAL, DE O PREGĂTIRE PROPERATORIE ADCVATĂ, DE ALEGEREA CORECTĂ A TERMINILOR INTERVENŢIEI CHIRURGICLE ŞI TIPUL ACESTEA ÎN FIECARE CAZ APARTE ŞI DE ASEMENEA DE CONDUITA POSTOPERATORIE ÎN FISTULELE INTESTINALE TUBULARE FORMATE, JOASE, LA PACIENŢI CU PIERDERI INTESTINA LE NEÎSEMNATE POATE AVEA LOC AUTOLICHIDAREA. CONDIŢIA DE PRIMA VALORE IN SITUAŢIA DATĂ ESTE MICŞORAREA DEBITULUI (DIETA, OBTURAREA, OCTROTIDA, SOMATOSTATINA) FISTULELE INTESTINALE LABIALE DE REGULĂ POT FI SOLUŢIONATE NUMAI PRIN INTERMEDIUL INTERVENŢIEI CHIRURGICALE (ÎNCHIDEREA SPONTANĂ SE ÎNTÂLNEŞTE EXTREM DE RAR)

LA PACIENŢII CU O FISTULĂ INTESTINALĂ ÎNALTĂ CU PIERDERI SEMNIFICATIVE (>500ML) ESTE NECESARĂ O PREGĂTIRE PREOPERATORIE ADECVATĂ CU CORECŢIA HIDROSALINĂ, ACIDOBAZICĂ, NUTRIŢIA COMBINATĂ (ENTERO- ŞI PARANTERALĂ), MICŞORAREA DEBITULUI, COMBATEREA PROCESELOR DE ERITARE A ŢESUTURILOR PARAFISTULARE. DACĂ NU SE REUŞEŞTE DE A MICŞORA ESENŢIAL VOLUMUL PIERDERILOR INTESTINALE DIN FISTULĂ PENTRU A EVITA DECOMPENSAREA PACIENTULUI SE SE APELEAZĂ LA TRATAMENTUL CHIRURGICAL. RISSCUL POSTOPERATOR AL ACESTOR INTERVENŢII ESTE ECSTREM DE ÎNALT ÎN PREZENŢA UNOR PROCESE SEPTICOPURULENTE LOCALE POT FI PRACTICATE INTERVENŢII PREVENTIVE, CE SUNT MENITE DE A SANA ACEST FOCAR. ÎN SITUAŢIA DATĂ POT FI UTILE ŞI INTERVENŢIILE DE EXCLUDERE A FISTULEI.