Vârful icebreg-ului - Sindrom coronarian acut la o tânara pacienta Maria Luiza Morar – Medicina Interna an 1 Spitalul Clinic Colentina

Pacienta C.P. de 38 de ani Fără factori de risc CV clasici, fără AHC semnificative APP ep. repetate de amaurosis fugax → cefalee Durere retrosternala prelungită Unde T negative DII, DIII, AVF, V1-V6 + cresterea enzimelor citoliza miocardica Arteriografie: stenoză critică left-main și LAD Dublu by-pass Ao-coronarian: AMI stg-LAD, grefon safen-left-main HTA esentială (?) Tratament: Aspirina 325mg/zi, Enalapril 5mg/zi, Metoprolol 100mg/zi, Rosuvastatină 5mg/zi Durere retrosternala aparuta vara In vederea revascularizarii prima intentie a fost stentarea percutana, incercare esuata, iar ulterior s-a intervenit chirurgical. Studiile au demonstrat o eficienta semnificativ statistic mai mare a grefelor de AMI comparativ cu cele ce folosesc exclusiv vena safena ( utilizarea AMI reprezentand factor independent predictiv al supravietuirii pe termen lung) cu o recurenta mai mica a anginei post interventie chirurgicala. Studiile necroptice au demonstrat o frecventa mai mica aterosclerozei la nivelul AMI comparativ cu arterele coronare corelate cu defecte ale laminei interne mai mari la nivel coronarian. Tratament + recomandarile igienodietetice clasice respectate cu strictete

Durere precordială intensă …dar 10 luni mai târziu: Durere precordială intensă Unde T negative în V1-V6 +modificarea enzimelor de citoliză miocardică Angiografie: By-pass arterial pe LAD (efectuat cu AMI) nefuncțional Reintervenție: by-pass Ao-coronarian Ao - LAD cu grefon safen 3 ani mai târziu se decelează un suflu la nivelul arterei subclavii stângi 3 ani mai tarziu la un control cardiologic de rutina se deceleaza un suflu la nivelul arterei subclavii stangi sugerand o stenoza la acest nivel, confirmata ulterior ecografic…

Sindromul de furt subclavicular Flux retrograd la nivelul arterei vertebrale asociat stenozei ipsilaterale de arteră subclavie, proximală de originea a vertebrale. Criterii diagnostice: simptome neurologice flux arterial ↓ brahial Cauze: ateroscleroza arteriopatii: b. Horton, arterita Takayasu Desi by-pass cu grefon de AMI s-a dovedit a fi eficient, in cazul furtului de subclavie prin fluxul retrograd de la niv AMI spre mm brahiala frecventa recurentei anginei este mult crescuta comparativ cu grefon de safena

Arterita Takayasu Patologie inflamatorie a vaselor mari si mediii (Ao si ramurile sale) Leziuni: stenotice, ocluzive, anevrismale HTA – cel mai des secundar stenozei de artera renala, HTAP ICC, IMA (3%) Clinic: sufluri carotidiene (80%), valori diferite ale TA(50%), claudicatie (45%), I Ao (20) Neurologic: cefalee (60%), tulburari vizuale (25%), TIA, crize convulsive Dr oftalmolog Mikito Takayasu 1905 Histopat: acut: adventitia: infiltrat limfocitar cu cel gigante, intima: mucopolizahariude, fmn, fibroblasti, cronic: fivroza si coaja de copac The underlying pathologic process is inflammatory, with several etiologic factors having been proposed, including spirochetes, Mycobacterium tuberculosis, streptococcal organisms, and circulating antibodies due to an autoimmune process. Genetic factors may play a role in the pathogenesis. Bruit, with the most common location being the carotid artery (80%) Blood pressure difference of extremities (45%-69%) Claudication (38%-81%) Carotodynia or vessel tenderness (13%-32%) Hypertension (28%-53%; 58% with renal artery stenosis in one series) Aortic regurgitation (20%-24%) Raynaud’s syndrome (15%) Pericarditis (< 8%) Congestive heart failure (< 7%) Myocardial infarction (< 3%)

Criterii diagnostice ACR

Pacienta… Clinic: Biologic: puls absent a.radiala stg, ↓ a.pedioasa stg, sufluri sistolice: gr.IV cu freamat pe a.carotida stg, gr.II - a carotida dr, grad III-IV a.subclavie stg, gr.II la niv Ao abd. paraombilical, femural bilat, brahiala stg. diferenta tensionala intre brate: 40 mmHg Biologic: fara sd. inflamator, FR, crioglobuline, c-ANCA, p-ANCA, Ac. Anti Ro, La, Sm negativi

Ecografie Doppler arteriala Furt sublcavicular stang IMT stg =0,8mm, IMT dr=0,6mm Stenoza medie ACE stg Stenoza artera renala dr.→ HTA secundara

Diagnostic pozitiv Arterita Takayasu : Varsta de debut: 38 de ani Puls brahial absent a. radiala stg Diferenta presionala: 40mmHg Sufluri la nivelul arterelor subclavii stg, carotide externa stg, renala dr Arteriografie: Ocluzie left-main

Tratament Metilpednisolon 32 mg/zi Omeprazol 20mg/zi Aspirină 0,75 mg/zi Amlodipină 10 mg/zi Metoprolol 100mg/zi Rosuvastatină 20mg/zi Alpha D3+Ca lactic

….dar după o lună: Sd. Cushing iatrogen cu topirea masei musculare și scăderea severă a forței în centuri Polidipsie, poliurie, ↓ acuității vizuale Clinic: stare generală mediocră, facies cushingoid, furuncul pubian, halenă cetoacidozică, candidoză orofaringiană, ↓ marcată a forței musculare cu imposibilitatea deplasării.

Clinic: puls prezent la a Clinic: puls prezent la a.radială stg, la aa pedioase, dispariția suflurilor periombilical, renale, valorilor presionale egale măsurate la cele două brațe Biologic: leucocitoză cu neutrofilie, sd. inflamator prezent (VSH=52mm/h, PCR=62 mg/dL), glicemie: 520 mg/dl (65-115 mg/dl), glicozurie >1000 mg/dl, CK in limite normale, infecție urinară Ex oftalmologic: retinopatie diabetică neproliferativă

Miopatia cortizonică Patologie de obicei insidioasă, slăbiciune în musculatura proximală a membrelor Dependentă de doză slăbiciune musculară severă (MI>MS) -> atrofie ce poate afecta și mm respiratorii biologic: CK normal, EMG normal biopsia: atrofie nespecifică fms tipII, fără necroză tratament: ↓CS, fizioterapie, K⁺, vit.E definitoriu: remiterea simpt la 3-4 săpt de la reducerea dozei Mecanism partial inteles, implica sinteza proteica scazuta, preoteoliza semnificativa, tulburari in metab. glucidic, alterari mitocondriale, diselectrolitemii, excitabilitate sarcolemala scazuta

Diabetul indus de terapia cortizonică Glucocorticoizii în doze farmacologice cresc rezistența la insulină cauzând sau precipitând DZ la persoanele predispuse. Efectele hiperglicemiante sunt dependente de doză și cel mai adesea temporare. Se recomandă automonitorizarea glicemiei la pacienții cu terapie CS de lungă durată Se preferă terapia cu insulină

Tratament Metilprednisolon 8mg/zi … Insulină Antibioterapie Antifungice

Particularitățile cazului Manifestarea clinică a patologiei printr-o complicație rară (sindrom coronarian acut) Efectele adverse invalidante ale terapiei cortizonice: Miopatia cortizonică invalidantă cu reversibilitate completă la diminuarea dozei Reversibilitatea completă a DZ și a retinopatiei diabetice la ↓dozei de metilprednisolon Necesitatea obtinerii unui compromis intre agresivitatea terapiei cu efect pozitiv asupra patologiei subiacente si sevreitatea efectelor adevrse ce pot deveni mai invalidante decat patologia de baza.

“In all affairs it's a healthy thing now and then to hang a question mark on the things you have taken for granted.”  Bertrand Russell Va multumesc!