1. Evaluarea statusului nutritional
Prof. Dr. Ioana Grigoraș
UMF Iași
Masterat NUTRIȚIE decembrie 2015

2. De ce TREBUIE sĂ evaluĂm statusul nutriȚional?
Consecințele subnutriției
Afectează funcționarea psihică și fizică
Împiedică recuperarea după traumă și boală

3. Efecte psihice Apatie Depresie Pierderea dorinței de vindecare
Scăderea stimei de sine
Modificări în percepția schemei corporale

4. Efecte fizice
Forța musculară (afectarea funcției respiratorii și cardiace)
Funcția imună
Cicatrizarea plăgilor
Mobilizarea activă (escare, tromboflebită)
Termoreglarea (hipotermie)
Metabolismul apei și electroliților

5. ConsecinȚe Crește morbiditatea și mortalitatea
Crește durata șederii în spital
Crește riscul de reinternare
Cresc costurile

6. Dimensiunile fenomenului
30 % din pacienții internați sunt subnutriți
Majoritatea sunt subnutriți la internare
Subnutriția se agravează pe parcursul internării
Espen Guidelines for Nutrition Screening 2002
Clinical Nutrition,2003

7. Europa Și Israel 21 007 pacienți 27% pacienți cu risc nutrițional
52 % dintre unitățile spitalicești fac un sceening de rutină
Schindler K. et al. How nutritional risk is assessed and managed in European hospitals : A survey of 21,007 patients findings from cross sectional nutritionaly survey. Clinical Nutrition, 2010

8. ELVEȚIA GERMANIA 32 837 pacienți 18,2 % cu risc nutrițional
R. Imberdorf et al. Prevalence of undernutrition on admission to Swiss hospitals. Clinical Nutrition, 2010
GERMANIA
1886 pacienți
27,4 % cu risc nutrițional
M. Pirlich et al. The German malnutrition study. Clinical Nutrition, 2006

9. ARGENTINA BRAZILIA 1 000 pacienți 57% prezintă un grad de malnutriție
(dintre care 25% malnutiție severă)
D. F. Wyszynski et al. Prevalence of Hospital malnutrition in Argentina.Nutrition,2003
BRAZILIA
4 000 pacienți
48,1% malnutriți
12,5% malnutiție severă
L. Waitzberg et al. Hospital malnutrition : the Brazilian national survey. Nutrition, 2001

10. Etape
Screening
Evaluare
Monitorizare, rezultate
Comunicare
Audit

11. Screening nutriȚional
Proces simplu și rapid
Se aplică la internare tuturor pacienților
Trebuie să fie legat de un curs specific de acțiune :
Pacient fără risc – va fi revăzut periodic
Pacient cu risc – plan nutrițional
Pacient cu risc, dar problemele funcționale sau metabolice nu permit un plan nutrițional uzual
Există dubii asupra riscului nutrițional
Ultimele două categorii - se va adresa pacientul unui expert pentru evaluare detaliată.

13. Malnutrition Universal Screening Tool MUST
Recomandat pentru screening-ul adulților în comunitate
Are 3 componente :
Index de masă corporală (IMC)
Pierdere ponderală neintenționată
Efecte ale unei boli acute

14. 1. IMC (kg/m²)
0 ≥ 20
1 = 18 – 20
2 ≤ 18
Greutatea și inălțimea vor fi măsurate și nu estimate
Când acest lucru nu este posibil, se vor utiliza măsuratori alternative, inclusiv criterii subiective

15. 2.ScĂdere ponderalĂ neintenȚionatĂ (ultimele 3 – 6 luni)
0 = ≤ 5% 1 = 5 – 10% 2 = ≥10%

16. 3. Efecte ale unei boli acute
Adăugați 2 puncte
dacă nu a existat
sau
este posibil să nu existe aport nutrițional pentru ≥ 5 zile

17. Riscul global de subnutriȚie
Se sumează punctele pentru toate cele 3 componente.
0 (scăzut) – repetați screening-ul (în spital săptămânal)
1 (mediu) – documentați aportul nutrițional și de fluide timp de 3 zile
≥2 (mare) – referiți cazul unui dietetician sau aplicați politica locală

18. Nutritional Risk Screening (NRS 2002)
Recomandat pentru pacientul spitalizat
Include componentele nutriționale ale MUST
adaugă o gradare a severității bolii (crește necesarul nutrițional) și vârsta (factor de risc adițional)
Are 2 componente :
sceening inițial
screening final

19. Screening initial Este IMC ≤ 20,5 ?
A pierdut pacientul în greutate în ultimele 3 luni ?
Și-a redus pacientul aportul alimentar în ultima săptămână?
Are pacientul o boala gravă?

20. re-screening săptămânal
Dacă răspunsul este DA la oricare dintre întrebări se trece la sceening-ul final.
Dacă răspunsul este NU la toate întrebările :
re-screening săptămânal
dacă pacientul este programat pentru o intervenție chirurgicală majoră se aplică un plan nutrițional preventiv

21. Screening final Alterarea statusului nutrițional 0 – 3 puncte
Severitatea bolii – 3 puncte
Vârsta ≥ 70 de ani punct

22. 1. Alterarea statusului nutriȚional
0 – status nutrițional normal
1 – ușoară
– scădere ponderală cu 5% în ultimele 3 luni SAU scăderea aportului alimentar sub 50 – 75% în ultima săptămână
2 – moderată
scădere ponderală cu 5% în ultimele 2 luni SAU IMC≤ 18,5 +
stare generală alterată SAU aport alimentar 25 – 60% în ultima săptămână
3 – severă
scădere ponderală cu 5% în ultima lună SAU IMC ≤ 18,5
stare generală alterată SAU aport alimentar 0 – 25% în săptămâna precedentă

23. 2. Severitatea bolii
0 – necesar nutrițional normal 1 – ușoară fractură de femur, boli cronice, mai ales cu complicații acute (ciroză, BPOC), hemodializă cronică, diabet zaharat, cancer 2 – moderată chirurgie abdominală majoră, AVC, pneumonie severă, boli maligne hematologice 3 – severă TCC, transplant de maduvă, pacienți din Terapie Intensivă (scor APACHE ≥ 10)

24. Scoruri ale sceening-ului final
Scor ≥ 3 – pacient cu risc nutrițional
se impune inițierea unui plan nutrițional
Dacă scorul este mai mic de 3:
re-screening săptămânal
dacă pacientul este programat pentru o intervenție chirurgicală majoră se va iniția un plan de terapie nutrițională preventivă

26. Subjective Global Assessement SGA
202 pacienți programați pentru chirurgie gastro-intestinală
“… clinicians should not be fooled into thinking that numerical weighting schemes are better merely because the weighting system is explicit. “
Allan S. Detsky et al. What is Subjective Global assessement of Nutritional Status?. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 1987

27. Componentele SGA
Anamneza
Examenul fizic

28. A. Anamneza Scăderea ponderală în ultimele 6 luni Mică ≤5%
Potențial semnificativă 5 -10%
Sigur semnificativă ≥ 10% +
Modificări în ultimele 2 săptămâni
Creștere
Fără modificări
Scădere

29. A. Anamneza Modificat/nemodificat Durata (săptămâni)
2. Modificarea aportului alimentar (comparativ cu normalul)
Modificat/nemodificat
Durata (săptămâni)
Tipul de alimente (dieta solidă suboptimală, dieta exclusiv lichidă, fluide hipocalorice, înfometare)

30. A. Anamneza Anorexie Greață Vărsături Diaree
3. Prezența unor simptome gastro-intestinale persistente (zilnic, ≥2 săptămâni)
Anorexie
Greață
Vărsături
Diaree

31. A. Anamneza Fără disfuncții/cu disfuncții Durata (săptămâni)
4. Capacitatea funcțională a pacientului
Fără disfuncții/cu disfuncții
Durata (săptămâni)
Tip (lucrează suboptimal, se poate deplasa, imobilizat la pat)

32. A. Anamneza Diagnostic Nivel de stress ( absent, mic, moderat, înalt)
5. Necesar metabolic determinat de patologia asociată
Diagnostic
Nivel de stress ( absent, mic, moderat, înalt)

33. B. Examen fizic Pentru fiecare element se notează:
0 = normal
1= ușor
2 = moderat
3 = sever
pierderea țesutului celular subcutanat (regiunea tricipitală, linia medioaxilară la nivelul coastelor inferioare)
pierderea masei musculare (cvadriceps, deltoid)
edeme (glezne, sacrat)
ascita

34. Gradele SGA Bine nutrit Moderat (sau suspect de a fi) malnutrit
Sever malnutrit
Gradarea se face subiectiv și nu pe baza unei scheme numerice explicite
Cele mai importante elemente sunt :scăderea ponderală, alterarea aportului alimentar, pierderea țesutului celular subcutanat, pierderea masei musculare

35. EVALUARE NUTRIȚIONALĂ
Proces complex, care are scopul de a diagnostica problemele nutriționale și care utilizează o combinație a următoarelor :
Istoric (medical, nutrițional, medicație)
Examinare fizică
Măsurători antropometrice
Date de laborator
Se aplică pacienților cu risc nutrițional.

36. Scopuri ale evaluarii nutriȚionale
Definirea cu precizie a statusului nutrițional al pacientului Definirea malnutriției relevante clinic (status nutrițional alterat asociat cu creșterea riscului de efecte adverse, cum ar fi complicațiile sau decesul. Dempsey si Mullen, 1987) Monitorizarea răspunsului la tratament Cercetare nutrițională

37. Metode de evaluare Măsuratori antropometrice Parametri de laborator
Instrumente de screening (NRS 2002, SGA)

38. Metode de evaluare Metodele de evaluare pot fi grupate în :
Index unic (albumină, număr de limfocite)
Parametri multipli (NRI)
Metode care combină istoricul medical și examinarea fizică (SGA)

39. MĂsuratori antropometrice

40. Indexul de masĂ corporalĂ
Este elementul cheie
IMC = greutate/înălțime²
Oridecâte ori este posibil G și I vor fi măsurate și NU estimate
Pacienții obezi își subapreciază greutatea , cei subponderali și-o supraapreciază
Între 30 și 80 de ani există scăderi semnificative în înălțime
(8 cm la femei, 5 cm la bărbați)

41. Classification BMI Underweight <18.50 Severe thinness <16.00
Moderate thinness      
Mild thinness
Normal range
Pre-obese      
Obese ≥ 30.00          
Obese class I – 34.99
Obese class II           
Obese class III ≥ 40.00
Adapted from WHO, 1995, WHO, 2000 and WHO 2004.

42. Interpretarea categoriilor IMC
≤16 malnutriție severă
16 – 16,9 malnutriție moderată
17 – 18,4 malnutriție ușoară
18,5 – 19,9 malnutriție posibilă
20 – 25 malnutriție improbabilă (risc scăzut)
25 – 30 risc crescut de complicații asociate cu supraalimentația
≥30 : risc moderat (30 – 35), crescut (35 – 40) și foarte crescut (≥40) de complicații ale obezității

43. EstimĂri ale ÎnĂlȚimii
Inălțimea în decubit dorsal
Inălțimea genunchiului (IG)
Bărbat 64,19-(0,04Xvârsta)+(0,02XIG)
Femeie 84,88-(0,24xvârsta)+(1,83XIG)

44. EstimĂri ale greutĂȚii
Circumferința brațului
Circumferința coapsei
Se raportează la valori standard pentru vârstă, sex, tip de populație
Estimează masa musculară
Sunt surogate pentru estimarea greutății

45. MĂsurarea pliului cutanat
La nivelul tricepsului
Pe linia medio-axilară, la nivelul coastelor inferioare
Măsurarea circumferinței abdominale (de preferat, la obez)
Se raportează la valori standard
Estimează rezervele energetice de la nivelul țesutului adipos

46. Limite ale mĂsuratorilor antropometrice
Nu există date validate pentru toate populațiile Pacient cu edeme, ascită (pacient critic, insuficiență cardiacă, ciroză, insuficiență renală) Mase tumorale mari/cu dezvoltare rapidă

47. ParametriI de laborator

48. Proteinele plasmatice
Albumina
Nu reflectă statusul nutrițional, ci severitatea bolii acute
Scăderea valorilor plasmatice se datorează fenomenelor de diluție și distribuție extravasculară
Are timp de înjumătățire lung(18 zile)
Transtiretina (prealbumina),transferina, proteina de legare a retinolului
Sunt influențate de aportul alimentar recent
Pot suferi fenomene de diluție/distribuție
Au timp de înjumătățire mai scurt

49. Indexul creatininĂ – ÎnĂlȚime
Se corelează fidel cu masa musculară
Este un raport între creatinina urinară masurată pe 24 de ore și creatinina ideală, ajustată cu înălțimea
Deficit de
5 – 15% = subnutriție ușoară
15 – 30% = subnutriție moderată
≥ 30% = subnutriție severă

50. BalanȚa azotatĂ Excreția de azot (g/zi)=
ureea urinară (g/zi)/2,14 + excreția extrarenală (2–4 g/zi)
Rata catabolismului proteic
1g azot = 0,16g proteine
In practica clinică aportul este supraestimat și excreția extrarenală (fecale, piele, plăgi) subestimat
Calcularea necesarului proteic pe aceasta bază este eronată și periculoasă, mai ales la pacientul critic

51. AlȚi parametri de laborator
Creatinina serică
Transaminazele
Electroliții
Nivelul plasmatic al vitaminelor și oligoelementelor – scăderea se corelează cu subnutriția

52. Teste funcȚionale Dinamometria mâinii
Probe funcționale respiratorii (sunt evident alterate când masa proteică scade cu peste 20%)
Funcția imună
Număr total de limfocite/mm³
(900 – = subnutriție moderată
≤900 = subnutriție severă
IDR scăzut

53. BioimpedanȚa spectoscopicĂ (BIA)
Conductivitatea curentului electric prin țesuturi diferă funcție de conținutul în apă și electoliți (mică pentru țesut adipos, oase, aer) La frecvențe joase curentul nu pătrunde prin membrana celulară (se măsoară volumul lichidului extracelular) La frecvențe înalte curentul trece prin membrana celulară (se măsoară cantitatea totală de apă din organism) Pe baza parametrilor măsurați se calculează masa de țesut gras și masa de țesut non-gras (masa musculară și celulară activă)

54. BIA
Este o metodă precisă, rapidă, sigură, non-invazivă de estimare a compartimentelor organismului
Necesită un training redus
Este utilă in practica clinică
Limite
Pacient cu alterarea permeabilității membranare (pacient critic)
Edeme, ascită
Extreme ponderale (subnutrit, obez)

55. Parametri multipli Scoruri nutriȚionale

56. NRI (Buzby et al,1988)
NRI = (1,519 X albumina serică g/L ) + 41,7 X (G prezentă/G uzuală)
G uzuală = G stabilă cu ≥ 6 luni înainte de internare
≥ 100 – pacient bine nutrit
97,5 – 100 – malnutriție ușoară
83,5 – 97,5 – malnutriție moderată
≤ 83,5 – malnutriție severă

57. Clasificarea Gassul (Gassul et al,1984)
Combină concentrația albuminei serice, circumferința brațului, pliul cutanat tricipital
Clasifică pacienții în :
bine nutriți
kwashiorkor cu deficit proteic
marasm cu depleție de țesut adipos
marasm cu depleție musculară
marasm cu depleție mixtă
malnutriție mixtă cu depleție de țesut adipos
malnutriție mixtă cu depleție musculară
malnutriție mixtă cu depleție mixtă

58. INA (Seltzer et al, 1979)
Combină albumina serică (g/L) și numărul de limfocite/mm³
Clasifică pacienții în 4 clase ale stării nutriționale
I (albumina≥3,5;limfocite≤1 500)
II (albumina≤3,5;limfocite≤1 500)
III (albumina≤3,5;limfocite≥1 500)
IV (albumina≤3,5;limfocite≤1 500)

59. Jurnalul nutriȚional
Util pentru aprecierea aportului nutrițional și a tendinței acestuia
Poate fi realizat de pacient/personalul medical
Se notează zilnic :
numărul meselor
tipul de alimente
cantitatea
Se calculează aportul caloric și de nutrienți
Se compară cu necesarul (calculat/estimat)

60. Instrumente de sceening
NRS 2002
SGA
Cerințe
validitate predictivă
validitate de conținut
fidelitate inter-observatori
să fie rapid, simplu

61. CONCLUZII