1. Orthomyxoviridae
Influenza A, B, C

2. Clasificare Familia cuprinde patru genuri: Virusul gripal A
Virusul gripal B
Virusul gripal C
Thogotovirusuri (infecteaza tintari, purici)

3. Structura

4. ME

5. Structura - ME
Simetrie helicala

6. Structura - schematic

7. Structura – schematic H N
PB1
PBA
PB2 NP NA
M1, M2
NS1, NS2

8. Structura Virioni sferici, 80 – 120nm Exista si forme filamentoase
Virusuri invelite
Simetrie helicala a capsidei
Genom segmentat, ARN, sens (-) (8 segmente pentru A si B, 7 pentru C)
Poseda o ARN-polimeraza-ARN dependenta (esentiala pentru infectivitate; transcrierea ARN (-) pentru sinteza de ARNm)

9. Structura
NC este inconjurata de proteina M1 care formeza un invelis situat imediat sub anvelopa, spre exterior.
Proteina M2, proemina spre exterior, traverseaza invelisul, formind canale ce permit schimburile de ioni; in acest fel, determina modificarea Ph-lui in endozom.
Prezinta 2 tipuri de proiectii: H si N

10. Structura
Hemaglutinina (H): denumita asa, datorita capacitaii de a aglutina diferite tipuri de eritrocite;
Lungime : 10 nm; Gm: daltoni
H este implicata in atasarea la receptorii membranei celulare ce contin acid sialic.

11. Hemaglutinina - structura
Trimer alcatuit din subunitati glicoproteice identice, fiecare format din 2 lanturi de polipeptide: HA1 si HA2; cele 2 unitati sunt legate printr-un situs comun; clivarea lui, pH dependenta, determina modificari conformationale care expun partea hidrofoba, cea mai bine conservata a extremitatii N terminale a HA2, necesara fuzionarii dintre invelisul viral si membrana endozomala;
secundar fuzionarii, NC este eliberata in citoplasma.

12. Structuri/functii
Epitopii implicati in atasare, demonstreaza o mare variabilitate din cauza mutatiilor ARN care dicteaza schimbarea configura-tiei HA1 (aceste modificari sunt localizate in arii restrinse aflate la nivelul situs-ului de atasare).
Neuraminidaza: rol de enzima ce catali-zeaza clivarea acidului sialic si un rest de zahar aflat in glicoproteinele mucusului; astfel, virusul eludeaza apararea nespecifica locala.

13. Structuri/functii Importanta si in eliberarea virusului
Previne autoagregarea particulelor virale mature prin indepartarea resturilor de acid sialic de la nivelul anvelopei.

14. Structuri/functii
PB2 – proteina bine conservata: rol in transcriptia ARN.
PB1 si PA, enzime cu rol in replicarea si transcrierea ARN.
NP: nucleoproteina, proteina capsidala, cu simetrie helicala, specifica de tip; rol protector.
NS1 si NS2 – proteine nestructurale, situate intern; inhiba transportul ARNm; functii necunoscute.

15. Rezistenta la agenti fizico-chimici
Relativ scazuta.
Poate supravietui, timp de mai multe zile, in picaturi septice, in conditii de umiditate, temperatura scazuta si absenta razelor solare;
A fost evidentiat, in praf, dupa 2 saptamini.
Persista pe maini – 30 – 40 min.
In LA infectat sau tesuturi introduse in soluţie salina de glicerol, persista mai multe saptamâni la 4 0 C.

16. Rezistenta la agenti fizico-chimici
Poate fi pastrat timp indelungat la – 70 0 C.
Este inactivat dupa expunerea la 56 0 C, timp de 30 min; unele particule care persista, pot fi distruse dupa 90 min.
Este inactivat de: sol 20% eter la rece, fenol, formaldehida, saruri ale metalelor grele, detergenti, sapunuri, halogeni, etc.

17. Habitat/gazde naturale
Virusul gripal A, infecteaza omul, mamiferele (cai, porci, etc) si pasarile (rate, giste, gaini, etc)
Virusurile gripale B si C, infecteaza doar omul.
Virusul C a fost izolat si de la porci (in China).
Tulpinile au specificitate de specie; rar se noteaza transmiterea interspecii (e.g. izbucnirea epidemica din 1977, cu o rata crescuta de mortalitate, a aparut la om in Hong Kong; tulpina a fost aviara(H5N1) si s-a transmis direct de la pasari (nu s-au semnalat atunci transmiteri inter-umane).

18. Nomenclatura
Denumire adoptata prin conventie internationala (OMS – 1980)
Genul (tipul)
Gazda de origine (cu exceptia omului)
Aria geografica/orasul izolarii
Numarul tulpinii
Anul izolarii
Pentru virusul gripal A, se specifica, in paranteza, formula antigenica (e.g.: H si N)
Ex: A/Iasi, 1/60/H3N2; A/equin/1/56 (H7N7)

19. Replicare

20. Replicare

21. Replicare: atasare, adsorbtie

22. Replicarea: sinteza ARN si eliberarea

23. Replicare

24. Replicarea

25. Replicarea

26. Replicarea Se desfasoara pornind de la ARN cu sens (-).
Neuraminidaza scindeaza acidul sialic din moleculele glicoproteice ale mucusului si glicocalixului eucariot (este o sialidaza).
Functiile N: lichefiaza mucusul; faciliteaza eliberarea virionilor la finalul sintezelor proteice si asamblarii; previne autoagregarea de virioni prin resturile de acid sialic din anvelopa.

27. Replicarea
Atasarea prin intermediul H, cu recunoasterea de receptori specifici prezenti la nivelul celulelor respiratorii ale TRS.
Dupa fixare, virusurile sunt endocitate prin fuziunea membranei celulare cu membranele gazdei.
Decapsidarea are loc in citoplasma.

28. Replicarea (continuare)
Transcriptia si replicarea genomului au loc in NUCLEUL celulei gazda (exceptie fata de alte virusuri ARN cu sens negativ).
Explicatie: primerii pentru transcriptie, extremi-tatile 5’metilate sunt sintetizate de ARN-polime-raza celulara II.
In prezenta acestor primeri, ARN polimeraza virala devine functionala, controlând sinteza catenei ARN cu sens (+) si a ARNm.

29. Replicarea (continuare)
Catenele ARN complete, cu sens (+) sunt folosite ca matrita pentru replicarea genomului viral.
Ulterior se sintetizeaza proteine capsidale si antigene structurale;
Sintezele proteice si asamblarea au loc in citoplasma.
Virionii se matureaza prin inmugurire prin membrana citoplasmatica.
O celula produce sute de copii de virus.

30. Replicare

31. Variabilitatea antigenica
Evolutia virusului gripal A
(H3N8)
(H2N2) Pandemic
(H3N2)
(H1N1) Pandemic
(H1N1) First strains isolated
(H1N1) Variation detected
(H2N2) "Asian" Flu pandemic
(H3N2) "Hong Kong" Flu pandemic
(H1N1) "Swine" Flu, non-epidemic
(H1N1) + (H3N2) "Russian" Flu epidemic

32. Reasortarea genetica Tulpini umane si aviare fac obiectul
reasortarii genetice

33. Recombinarea prin reasortare independenta in timpul infectiei duble
Recombinarea prin reasortare independenta in timpul infectiei duble. Dupa infectarea unei celule cu doua virusuri care poseda unul sau mai multe segmente, poate apare reasortarea segemntelor replicative. Consecinta: aparitia unui virus progen al carui genom contine segemnte de genom de la ambele virusuri parentale.

34. Variabilitatea antigenica
Secundar variabilitatii genetice, au rezultat de-a lungul timpului 15 tipuri de H (H1 – H15) si 9 tipuri de N (N1-N9).
Prin combinarea lor, rezulta noi subtipuri de virus.
Intrarea in circulatie a unui nou serotip presupune disparitia serotipului precedent (exceptie, din 1977, circula, in paralel,virusurile gripale A/H3N2 si H1N1).

35. Variatii antigenice minore (antigenic drift)– H si N sunt partial recunoscute. Mutantele induc infectii intr-o populatie imuna; sub presiunea imunologica a populatiilor gazda sunt selectate tulpini epidemice de virus A si B.
Variatia antigenica majora (antigenic shift)– consecinta reasortarii genomice intre subtipuri de virus. Valabila doar pentru virusul gripal A.
H sau/si N complet noua.
Genereaza pandemii.

36. Patogenie

37. Patogenie
Răspîndirea virusului de la o personă la alta se face prin intermediul aerosolilor sau prin contactul cu mâini si suprafete contaminate. Virusul inhalat este depozitat la nivelul mucoasei ce căptuseste tractusul respirator.
Tinte pentru virus sunt celulele epiteliale cum sunt cele ciliate sau secretoare de mucus;
consecinta: afectează imunitatea de tip nespeci-fic, sau primară.

38. Patogenie
NA facilitează infectia prin clivarea reziduurilor de acid sialic de la nivelul stratului de mucus si, în acest fel, permite atasarea virusului, via H.
Cînd virusul capătă acces la nivelul TRI, poate determina descuamarea importantă a epidetiliului bronhiolar sau alveolar.
Pe această cale v.g. permite aderarea bacteriilor la nivelul celulelor epiteliale.

39. Patogenie
Secundar actiunii primare a v.g. evolutia poate fi spre o pneumonie atipică primară sau, secundar unei infectii bacterine se ajunge la pneumonie lobară acută: cel mai frecvent suprainfectia bacteriană este cu: S. pneumoniae, H. influenzae sau. S. aureus.
Lezarea celulelor induce un proces acut inflamator cu edem si atractia celulelor fagocitare.

40. Manifestări clinice
Posibilitătile evolutive sunt variate: de la afectiuni respiratorii moderate cu rinită si farinigită la PAP cu posibil deces.
Infectiile asimptomatice pot atinge 50% dintre infectii.
Tipic, fără a fi patognomonic pentru gripă este debutul brusc cu febră si tuse. Tabloul clinic nu diferentiază în nici într-un caz gripa de alte infectii cu localizarea la nivelul TR.
Diagnosticul de laborator este util acestui scop

41. Istoria naturala a infectiei

42. Tablou clinic
Adulţi: debut- febră, frisoane, cefalee, dureri în gît, tuse uscată, mialgii, astenie, anorexie.
Febra de 38 – 40 C se atinge la 24 de ore de la debut.
Febra durează, de regulă, 3 zile (limite 1 – 5 zile).
Simptomatologia se remite cel mai frecvent într-o săptămînă, dar tusea şi astenia pot persista încă o sapt. după remiterea febrei.

43. Tablou clinic - adulti
In ultimul timp au evoluat v. gripale A: H1N1, H2N2 , H3N2 si B, toate determinînd o simptomatologie asemănătoare.
In general v.g. B determina infectii mai putin severe decît v.g A.
Virusul gripal A/ H3N2 pare a fi cel mai “periculos”.
La bătrîni simptomele majore sunt: anorexia, lentoarea, febra neexplicată, astenia, rinita si starea de confuzie.

44. Copii si nou-născuti
V.g. A si B sunt , pentru copii, agenti etiologici importanti atît pentru TRS căt si pentru TRI.
Simptomatologia este asemănătoare cu cea a adultu-lui, dar tulburările gastrointestinale cum ar fi durerile abdominale , vărsăturile si diareea sunt mai frecvent semnalate. In plus, miozitele, crupul si otita media sunt si ele mai frecvente la copii.
Infectia la nou-născut este posibil fatală si se poate manifesta doar prin febră de etiologie neprecizată.

45. Complicatii TRS: sinuzite bacterine, otite medii;
TRI: exacerbarea unor boli pulmonare cronice obstructive, insufucientă cardiacă congestivă, crup, bronsite, pneumonii .
Pneumonia rar este determinata de v.g. si, mai frecvent, constă în suprainfectii bacteriene deci, de instalarea unei pneumonii lobare acute.

46. Complicatii
Aparat circulator: rar implicat. Posibile miocardite, pericardite si tromboflebite.
Sindromul Reye este o complicatie rară ce constă în insuficientă hepatică si encefalopatie, avînd o rată a mortalităţii de 30%- 40%.
Apare mai ales la copii, (intre 2-16 ani) secundar unor infectii virale (e.g. gripă, mai ales cu tip B, varicelă) si a terapiei cu aspirină administrata ca antipiretic. De aici rezultă interdictia utilizării ei ca tratament simpto-matic, la copii în infectii virale.
Patogenie, necunoscută.

47. Diagnostic Cultivare: OE, CC si identificarea prin RIH.
OE: adaptarea în cavitatea amniotică, ulterior pasaje oarbe pentru inocularea în cavitatea alantoidiană; se pot repeta
LA (lichid alantoidian): evidenţiere de virus prin RH si identifiacre prin RIH
Culturi de celule Madin - Darby canine kidney (MDCK) – cea mai utilizată
CC: celule primare epiteliale adenoidiene umane sau epiteliale de la nivelul bronhiilor
Urmat de identificare

48. Evidentierea rapida a antigenelor: Rapid influenza diagnostic tests (RIDTs)- pot identifica vgA sau B, in minute sau automazizat (ex 10 variante aprobate de FDA)
Sensibilitate: 50-70%
Specificitate: 90-95%
Mai sensibil: IF

49. RT-PCR
IF: diagnostic direct si indirect.
Serologie: RFC, RIH, ELISA, IF.
Sensisibilitatea si specificitatea sunt diferite in functie de testul utilizat, laborator, proba.

50. Diagnostic
Produse patologice pentru izolare sau detectie rapida: probele de exsudat NF sunt mai eficiente decât prelevarile cu tamponul
Ca pentru orice afectiune si in cazul gripei, rezultatele trebuie intrepretate in contextul altor informatii pe care le avem de la clinician.

51. Tratament
Analgezice si antitusive , ca tratament simptomatic. Ca antipiretic se preferă acetominofen (pentru a preveni sindromul Reye).
Amantadina si rimantadina sunt drogurile de electie (rimantadina mai ales la cei cu insuficientă renală).
Inhibitori de neuraminidază: oseltamivir, zanamivir (utilitate în cazul rezisitenţei la amantadină/rimantadină).
Se adminstrează cât mai precoce, atât cu scop profilactic cât si terapeutic; reduc perioada de boală cu aprox. 50%
Clasic gripa “durează 7 zile fără tratament si 1 săptămînă cu tratment ”); dificil de apreciat eficienta tratamentului.
Pare foarte util la batrâni (previne coimplicatiile si evolutiile severe).
Antibiotice numai pentru profilaxia sau terapia suprainfecţiilor bacterine.

52. Epidemiologie
Variabilitatea antigenică face ca permanent un număr mare de persoane să fie receptive la boală; copii sunt mai frecvent afectaţi.
In zonele temperate, epidemiile sunt practic anuale, durează 4-6 săptămîni si desigur sunt caracteristice sezonului rece.

53. Epidemiologie
Variatiile antigenice minore determina izbucniri epidemice iar cele majore, pandemii.
OMS a recomanadat ca în fiecare tară să existe Centre Nationale de Referintă pentru supravegherea sero-epidemioligcă a gripei cu scopul surprinderii noii variante antigenice cît mai precoce si, implicit, a producerii de vaccin.

54. Imunizarea Singura capabilă să prevină infectia.
Scopul imunizării: producerea de Ac neutralizanti anti-H si anti-N.
Protectia este strict fată de tulpinile înrudite celor din compozitia vaccinului: H3N2, H1N1 si B.

55. Tipuri de vaccin
Vaccin integral inactivat prin formol sau beta-propiolactonă. Vaccinul cultivat pe embrion de găină are drept contraindicatie majoră alergia la proteinele din ou.
Alte tipuri: viu atenuat si corpuscular (contine numai H si N).
Vaccinul cu administrare locală are avantajul sintezei de IgA dar nu este acceptat de populatie.

56. Vaccinarea Formula vaccinala, indicata annual de OMS
Ex: sezonul 2000/2002
Virus gripal A/Moscow/10/99 (H3N2)
Virus gripal A/New caledonia/20/99 (H1N1)
Virus gripal B/Beijing/184/93.
Vaccinare, anuala, in sezon preepidemic (septembrie - octombrie)

57. 25 February 2016 (recomandări OMS)
It is recommended that trivalent vaccines for use in the influenza season (northern hemisphere winter) contain the following:
an A/California/7/2009 (H1N1)pdm09-like virus;
an A/Hong Kong/4801/2014 (H3N2)-like virus;
a B/Brisbane/60/2008-like virus.
It is recommended that quadrivalent vaccines containing two influenza B viruses contain the above three viruses and a B/Phuket/3073/2013-like virus.
Sursa:

58. Vaccinarea Grupe de risc: Persoane peste 65 ani
Copii (mai ales prematuri, distrofici, cu malformatii, etc.)
Femei gravide dupa primul trimiestru de sarcina (orice stadiu, vaccinare cu vaccin omorat)
Copii si adulti cu afectiuni cronice pulmonare, boli cardiovasculare, diabet, maladii dismetabolice.