Hipertensiunea arterială pulmonară

Introducere HTP afectiune hemodinamica si fiziopatologica definita ca o crestere a presiunii medii din AP≥ 25 mmHg in repaos , determinata prin cateterismul cavitatilor drepte. HTP se poate intalni in multiple afectiuni clinice, ce au fost clasificate in 6 grupuri, fiecare cu caracteristicele sale specifice. . Dimensiunile crescute ale CD, anomaliile de forma si miscare ale septului interventricular, grosimea crescuta a peretului VD , dilatarea AP principale sunt sugestive pentru HTP , dar tiind sa apara mai tarziu in evolutia bolii

Indusa de medicamente si toxice Clasificarea clinica a HTP HTPA Idiopatica BMPR2 ALK1 ENG(THT) Ereditara Indusa de medicamente si toxice Boala de tesut conjunctiv HIV/HP/Boala congenitala de cord Asociata Schistosomiaza

HTPA secundara afectiunilor cordului stang Clasificare HTPA Boala veno-ocluziva pulmonara si/sau hemangiomatoza capilara pulmonara HTPA secundara afectiunilor cordului stang HTPA secundara afectiunilor pulmonare si/sau hipoxiei HTPA cronica trombembolica HTPA prin mecanisme neclare si/sau multifactoriale

Strategii de diagnostic Scintigrafia de ventilatie si perfuzie Ecocardiografia Angiografia CT cu substanta de contrast CT cu rezolutie inalta

Opţiuni de tratament ale hipertensiunii pulmonare Terapii avansate Măsuri generale Prostanoide Inhibitorii de fosfodiesterază 5 (PDE-5) şi stimulator al guanilat ciclazei solubile (GCs) Proceduri intervenţionale Epoprostenol Iloprost Treprostinil Beraprost Sildenafil Tadalafil Verdanafil Riociguat Terapii convenţionale Tratamentul cu anticoagulante orale Diuretice Oxigen Digitală şi dobutamina Anemia feriprivă Blocantele canalelor de calciu Antagonişti ai receptorilor de endotelină (ARE) Ambrisentan Bosentan Macitentan Agonişti ai receptorului (IP) prostaciclină Selexipag Terapia combinatǎ

Măsuri generale

Recomandări pentru măsuri generale Clasă de recomandare Nivel de evidenţǎ Se recomandă ca sarcina să fie evitată sau întreruptă la pacientele cu HTAP I C Se recomandǎ vaccinarea împotriva virusului gripal şi pneumoniei cu pneumococ Se recomandă asistenţă psihologică Antrenamentul fizic supravegheat trebuie luat în considerare la pacienţii cu decondiţionare fizică aflaţi sub tratament medical IIa B În timpul zborului administrarea de O2 trebuie luată în considerare la pacienţii din OMS CF III şi IV precum şi a celor cu nivelul saturaţiei O2 din sânge <8 kPa (60 mmHg) În cazul chirurgiei de elecţie, anestezia epiduralǎ este mai bine toleratǎ decât anestezia generalǎ Evitarea activităţilor fizice excesive care poate duce la simptome stresante III

evaluarea severităţii Tratare HTAP strategie complexă răspunsul la tratament Strategia actuală de tratament pentru pacienţii cu HTAP Abordarea inițială măsuri generale terapia de susținere testarea vasoreactivităţii acute pentru indicarea terapiei cronice cu blocant al canalelor de calciu.

Al doilea pas tratamentul iniţial cu doze mari de blocante ale canalelor de calciu la pacienții vasoreactivi riscul prognostic a pacientului medicamente aprobate pentru tratamentul HTAP la pacienţii non-vasoreactivi gradul de recomandare A treia parte răspunsul la strategia tratamentului inital unui răspuns inadecvat asocierea medicamentelor aprobate ultimă fază transplantul pulmonar

Proceduri intervenţionale

Proceduri intervenţionale PROCEDURI CHIRURGICALE Septostomie atrialǎ cu balon (BAS) Crearea unui șunt interatrial îmbunătăţirea transportului oxigenului decomprimă cavităţile inimii scăderea hiperactivităţii simpatice Evitată La pacienţii aflaţi în stadiu terminal şi care prezintă o valoare iniţială medie a presiunii atriale drepte > 20 mmHg şi saturaţia O2 < 85% în aerul ambiental

Proceduri intervenţionale PROCEDURI CHIRURGICALE DSA Permite un şunt dreapta-stânga care creşte debitul sistemic şi, deşi scade saturaţia sistemicǎ în oxigen, se produce o creştere a transportului de oxigen în circulaţia sistemicǎ Transplantul pulmonar sau cord-pulmon este indicat la pacienţii cu HTP în clasa funcţionalǎ III-IV NYHA, cu simptomatologie refractarǎ la tratamentul medical disponibil Rata de supravieţuire medie globală este de 45-50% la 5 ani post-transplant Date mai recente arată că rata de supravieţuire a crescut la 52-75% la 5 ani şi 45-66% la 10 ani

Terapia convenţională

Recomandări pentru terapia de susţinere Clase de recomandare Nivel de evidenţǎ Se recomandă tratamentul diuretic la pacienţii cu HTAP cu insuficienţǎ cardiacǎ dreaptǎ şi retenţie de fluide I C Este recomandat tratamentul pe termen lung cu O2 atunci când nivelul saturaţiei O2 din sânge este scăzut, <8 kPa (60 mmHg) Tratamentul cu anticoagulante orale poate fi considerat la pacienţii cu HTAP ereditară, HTAP idiopatică şi HTAP ca urmare a utilizării de anorexigene IIb Se poate lua în considerare corectarea anemiei feriprivă Utilizarea inhibitorilor ai enzimei de conversie a angiotensinei, antagonişti ai receptorilor angiotensinei II, beta-blocante şi ibravadină nu este este recomandat la pacienţii cu HTAP, cu excepţia cazurilor necesare la comorbidităţi (ex. hipertensiune arterială, boli coronariene sau insuficienţă cardiacă stângă) III

Terapia convenţională în HTAP OXIGEN S-a demonstrat că administrarea O2 reduce rezistenţa vasculară pulmonară Nu există date care să sugereze că terapia cu O2 pe termen lung este benefică Pacienţii cu HTP asociatǎ cu boli cardiace congenitale hipoxemia este legatǎ de inversarea şuntului stânga-dreapta este refractarǎ la administrarea de oxigen Studiu controlat La pacienţii cu sindrom Eisenmenger, s-a demonstrat cǎ terapia nocturnǎ cu O2 nu are nici un efect asupra parametrilor hematologici, calitatea vieţii sau supravieţuire

Terapia convenţională în HTAP TRATAMENTUL ANTICOAGULANT Factorii de risc pentru tromboembolismul venos sedentaritatea insuficienţa cardiacă predispoziţia pentru trombofilie modificări trombotice în microcirculaţia pulmonară şi în arterele pulmonare

Terapia convenţională în HTAP TRATAMENTUL DIURETIC Insuficienţa cardiacă dreaptă decompensată retenţia de fluide creşte presiunea venoasă centrală congestia organelor abdominale edeme periferice ascită

Terapia convenţională în HTAP Tratamentul Digitalic Administrarea pe perioade scurte de Digoxin la pacienţii cu HTAP produce o creştere modestă a debitului, însoţită de scăderea semnificativă a nivelurilor de catecolamine serice Nu există dovezi ale beneficiului utilizării pe termen lung Anemia feriprivă este frecventă la pacienţii cu HTAP A fost raportată la 43% la pacienţii cu HTAPI 46% la pacienţii cu HTAP cu scleroză sistemică Tratamentul cu blocante ale canalelor de calciu Cel mai frecvent utilizate: Nifedipina, Diltiazem şi Amlodipina Doze eficiente: 120-240 mg/zi Nifedipina 240-720 mg/zi Diltiazem 20 mg/zi Amlodipina Factori limitanţi: hipotensiunea sistemică şi edemele membrelor inferioare

Terapii avansate

Prostanoide Epoprostenol Meta-analiza pentru mortalitatea totala a trei studii clinice aleatorii au arătat reducerea riscului de mortalitate de aproximativ 70% Reacţii adverse: înroşirea feţei, cefalee, diaree, dureri de picior Treprostinil Efectele administrǎrii continue subcutanate au aratat ameliorarea capacitǎţii de efort, a hemodinamicii şi a evenimentelor clinice Durerea la locul de infuzie a fost cel mai frecvent efect advers al treprostinil, ducând la întreruperea tratamentului în 8% din cazuri şi limitarea creşterii dozei la un alt procent de pacienţi Beraprost nu s-a demonstrat o ameliorare hemodinamicǎ sau beneficii pe termen lung Reacţii adverse: - cefalee, diaree

Antagonişti ai receptorilor de endotelină (ARE) Ambrisentan este un ARE care se leagă preferențial de receptorii de endotelina tip A a dovedit eficacitate asupra: - simptomelor - îmbunǎtǎţirea capacitǎţii de efort - hemodinamicii - timpului de agravare clinică la pacienţii cu HTAPI şi HTAP asociată cu boala de ţesut conjuctiv şi infecţie cu HIV Bosentan îmbunǎtǎţirea capacitǎţii de efort a clasei funcţionale a variabilelor hemodinamice şi ecocardiografice Doppler rǎrirea episoadelor de agravare clinicǎ creşterea transaminazelor hepatice a apǎrut la 10% din subiecţi, efectul a fost dependent de dozǎ şi reversibil dupǎ reducerea dozei sau întreruperea tratamentului Macitentan a redus semnificativ morbiditatea şi mortalitatea a îmbunătăţit capacitatea de efort beneficiile s-au dovedit atât la pacienţii care nu au primit tratament anterior cât și pentru cei care au primit tratament suplimentar pentru HTAP nici o toxicitate hepatică nu a fost prezentă Macitentan A redus semnificativ morbiditatea si mortalitatea si a imbunatatit capacitatea de efort Beneficiile s-au dovedit atat pentru pacientii care nu au primit tratament anterior și pentru cei care au primit terapie suplimentară pentru HAP

Inhibitorii de fosfodiesterază 5 (PDE-5) şi stimulator al guanilat ciclazei solubile (GCs) Cele mai multe efecte secundare de sildenafil sunt ușoare până la moderate și, în principal legate de vasodilatație (dureri de cap, înroșirea feței, epistaxis) Sildenafil Tadalafil Efecte secundare similare cu cele de la sildenafil Vardenafil Efecte secundare similare cu cele de la sildenafil