1. دکتر ساسان زائری (گروه فارماکولوژی) نیمسال اول 95-94
به نام خدا دارو درمانی بیماری های قلبی-عروقی (هایپرلیپیدمی، نارسایی احتقانی قلبی)
دکتر ساسان زائری
(گروه فارماکولوژی)
نیمسال اول 95-94

2. Drugs Used in the Treatment of Hyperlipidemias

3. بیمار آقای 63 ساله با سابقه آنژین صدری بوده که جهت کنترل آنژین و کلسترول بالا تحت درمان با رژیم زیر قرار گرفته است Rx
1) Tab
Lovastatin
20 mg
N=30
روزی یک عدد
2) Tab
Nitroglycerin
6.4 mg
N=50
روزی دو عدد
3) Tab
Propranolol
40 mg
صبح و عصر نصف قرص
4) Tab
ASA (EC)
80 mg

4. هدف از درمان هیپرلیپیدمی بر اساس LDL-C، در بیماران مختلف، متفاوت است
ریسک فاکتور ها شامل آقایان در سنین 45 سال و بالاتر، خانم های بالاتر یا مساوی 55 سال، سابقه فامیلی بیماری های قلبی، سیگار، فشار خون بالا، HDL-C< 40 mg/dL و دیابت می باشد
با توجه به سابقه آنژین صدری هدف درمانی با لوستاتین در بیمار فوق LDL-C≤ 100 mg/dL است
بیمار بدون سابقه آنژین صدری و کمتر از دو ریسک فاکتور
LDL-C< 160 mg/dL
بیمار بدون سابقه آنژین صدری و بیشتر از دو ریسک فاکتور
LDL-C< 130 mg/dL
بیمار با سابقه آنژین صدری
LDL-C≤ 100 mg/dL

5. آیا تفاوتی بین استاتین ها در کاهش کلسترول خون وجود دارد؟
رابطه افزایش دوز استاتین ها و پاسخ دهی به این دارو ها
در مورد آتورواستاتین در دوز های درمانی (10-80 mg/d) با افزایش دوز پاسخدهی زیاد می شود ولی در مورد لوستاتین، سیموستاتین و به خصوص فلووستاتین منحنی دوز-پاسخ کاملا خطی نبوده و با افزایش دوز پاسخ درمانی به طور قابل توجهی تغییر نمی کند
دارو
دوز روزانه
میزان کاهش در LDL-C
Atorvastatin (Lipitor)
10-80 mg
39-60%
Fluvastatin (Lescol)
20-80 mg
22-34%
Lovastatin (Mevacor)
24-40%
Simvastatin (Zocor)
5-80 mg
26-47%

6. اثر پایین آورندگی کلسترول لوستاتین و سیموستاتین تفاوتی با چندانی با هم نداشته و می توانند به جای هم استفاده شوند
جذب گوارشی لوستاتین با غذا افزایش و سیمواستاتین با غذا کم می شود
به علت آنکه بیشترین میزان سنتز کلسترول در کبد شب ها اتفاق می افتد، توصیه می شود استاتین ها شب استفاده شوند (جهت حداکثر کارایی)

7. بیمار خانم 48 ساله ای است که مبتلا به هیپرلیپیدمی (افزایش تری گلیسیرید و کلسترول) می باشدRx
1) Tab
Simvastatin
20 mg
N=30
روزی یک عدد
2) Cap
Gemfibrozil
300 mg
N=60
روزی دو عدد
3) Tab
ASA
100 mg
N=100

8. شایع ترین عوارض استاتین ها سر درد، درد های شکمی و یبوست است
مصرف همزمان استاتین ها و فیبرات ها؛
استاتین ها (بخصوص لوستاتین و سیموستاتین) جهت متابولیزه شدن وابسته به سیستم سیتوکروم P450 3A4 بوده و دارو هایی که باعث مهار این سیستم می شوند (از جمله فیبرات ها، نیاسین، اریترومایسین، دیلتیازم، وراپامیل، کتوکونازول و ...) باعث افزایش غلظت خونی استاتین ها شده و ریسک میوزیت (myositis) را بالا می برند
از طرف دیگرفیبرات ها نیز خود باعث میوزیت می شوند

9. در صورت نیاز به تجویز فیبرات ها همانند جمفیبروزیل با استاتین ها جهت کاهش احتمال بروز تداخل توصیه می شود:
از استاتین هایی استفاده شود که کمترین تداخل را دارند، همانند آتورواستاتین و فلووستاتین
در صورت استفاده از سایر استاتین ها (لووستاتین یا سیموستاتین) توصیه می شود از حداقل دوز موثر این دارو ها استفاده شود
برای پیشگیری از همزمان شدن پیک غلظتی، این دارو ها با فاصله از همدیگر استفاده شوند؛ برای مثال در این بیمار سیوستاتین شب ها و جم فیبروزیل صبح و شب استفاده شود
به بیمار توصیه شود در صورت بروز درد های عضلانی، ضعف و خستگی به پزشک مراجعه نماید

10. نارسایی کبدی هنوز با استاتین ها گزارش نشده است
افزایش آنزیم های کبدی (حتی به بیش از سه برابر نرمال) در 1-1.5% بیماران مصرف کننده استاتین ها دیده می شود
اقدام لازم در بیماری که با مصرف لوستاتین دچار افزایش آنزیم های کبدی می شود:
این عارضه در بعضی بیماران با ادامه درمان و در بعضی با قطع درمان برگشت پذیر می باشد
این عارضه وابسته به دوز است. در بیمارانی که با قطع دارو سطح آنزیم ها نرمال شده است می توان دوباره این دارو ها را شروع کرد
نارسایی کبدی هنوز با استاتین ها گزارش نشده است

11. با توجه به اثر استاتین ها در کاهش TG آیا لزومی به استفاده همزمان از فیبرات ها نیز می باشد؟
موثرترین دارو ها در کاهش LDL-C، استاتین ها و در کاهش TG، نیاسین و جمفیبروزیل است
از آنجایی که کاهش TG ناشی از استاتین ها متوسط می باشد، در بیماران با هیپرتری گلیسیریدمی شدید، استفاده از جم فیبروزیل یا نیاسین اجتناب ناپذیر است.
دارو
اثر بر روی LDL
اثر بر روی HDL
اثر بر روی TG
کلستیرامین
-(15-30%)
+/-(3%)
+(3-10%)
نیاسین
+(20-35%)
-(30-60%)
استاتین ها
-(25-60%)
+(5-15%)
-(10-45%)
استروژن ها
-(10-25%)
+(10-20%)
+(10-50%)
جمفیبروزیل
+/-(10%)
+(10-30%)

12. بیمار آقای 45 ساله ای هست که با تشخیص هیپرلیپیدمی تحت درمان رژیم زیر قرار گرفته است:Rx
1) Powder
Cholestyramine
4 g
N=100
روزی سه بسته
2) Tab
Niacin
100 mg
روزی سه عدد

13. کلستیرامین به دنبال کاهش LDL-C می تواند باعث افزایش TG شود
افزایش TG به میزان 3-10% در بیماران با تری گلیسیرید طبیعی (150 mg/dL) مشکل ساز نبوده ولی در بیماران با سطح تری گلیسیرید مرزی یا بالا می تواند مشکل ساز باشد
نیاسین نه تنها به اثرات پایین آورندگی LDL-C کلستیرامین کمک کرده، بلکه از افزایش تری گلیسیرید ناشی از کلستیرامین نیز پیشگیری می کند
کلستیرامین با دوز 4-8 g قبل هر وعده غذا (سه بار در روز) در درمان هیپرکلسترولمیا استفاده می شود.
نیاسین با دوز mg دو بار در روز شروع شده و حداکثر دوز آن 6 g در روز است

14. نحوه مصرف کلستیرامین
جهت کاهش عوارض رزین های جاذب اسید های صفراوی (کلستیرامین) همانند یبوست، نفخ، احساس پری شکم و تهوع توصیه می شود که پودر در مقدار کافی آب خیسانده شده و با نی مصرف گردد
این دارو باید قبل از غذا، به خصوص غذاهای پرچرب استفاده شود
از آنجایی که کلستیرامین باعث کاهش جذب اغلب دارو ها می شود، دارو های دیگر 1-2 ساعت قبل و یا 4 ساعت بعد از مصرف کلستیرامین استفاده شوند

15. بیمار بعد از شروع مصرف این دارو ها، از سردرد و فلاشینگ صورت شکایت دارد
بیمار بعد از شروع مصرف این دارو ها، از سردرد و فلاشینگ صورت شکایت دارد. توصیه شما چیست؟
سردرد و گرگرفتگی (فلاشینگ) ناحیه صورت و گردن شایع ترین عوارض نیاسین بوده که به خصوص در چند هفته اول مصرف دارو دیده می شود
جهت کاهش این عارضه توصیه به استفاده از یک قرص آسپیرین 325 mg، نیم ساعت قبل از دوز صبحگاهی نیاسین می شود
جهت کاهش عارضه تهوع و ناراحتی گوارشی توصیه به مصرف نیاسین بعد از غذا می شود

16. دارو هایی که باعث هیپرلیپیدمی می گردند عبارتند از:
دیورتیک ها (تیازید ها)
بتابلوکر ها (به خصوص غیر انتخابی ها)
ضد بارداری های خوارکی
کورتیکواستروئید ها
الکل
سیکلوسپورین
داروهای گیاهی که جهت پایین آورندن چربی خون استفاده می شوند:
آنتوم (شوید)
آلیوم اس، گارلت و گارلیک (فرآورده های سیر)

17. Drugs Used in the Treatment of Congestive Heart Failure (CHF)

18. نارسایی قلبی زمانی ایجاد می شود که برون ده قلبی برای تامین نیاز های بدن کافی نباشد
نارسایی قلبی شیوع 1.5-2% دارد و در مردان دو برابر زنان دیده می شود.
75% بیماران سن بالای 65 سال داشته و پیش آگهی بیماری بد است
28-57% بیمارانی که مبتلا به فرم شدید بیماری هستند در عرض پنج سال فوت می کنند

19. عواملی که می توانند باعث بروز نارسائی قلبی شوند:
بیماری های ایسکمی قلب (آنژین صدری)
صدمه به عضلات و یا دریچه های قلب به دنبال سکته قلبی
فشار خون بالا
آریتمی های قلبی
تب روماتیسمی متعاقب عفونت های استرپتوکوکی
مصرف طولانی مدت الکل
...
شایع ترین علائم نارسایی قلبی: خستگی، تنگی نفس، احتباس مایع (ادم محیطی و ریوی)

20. Rx
1) Tab
Captopril
25 mg
N=90
روزی 3 عدد
2) Tab
Furosemide
40 mg
N=30
روزی یک عدد
3) Tab
Spironolactone
4) Tab
Digoxin
0.25 mg
روزی یک عدد غیر از پنجشنبه و جمعه
بیمار آقای 60 ساله، با سابقه 10 ساله هیپرتانسیون بوده که مدتی است هنگام بالا رفتن از پله ها دچار تنگی نفس شدید شده و در ناحیه مچ پا نیز ادم پیدا کرده است به طوری که پوشیدن کفش برای وی مشکل شده است. بیمار اظهار می کند که برای پیشگیری از تنگی نفس موقع خواب (ارتوپنه) مجبور است دو بالش زیر سر گذارد. پزشک با تشخیص نارسایی احتقانی قلب (CHF) رژیم فوق را پیشنهاد کرده است

21. از آنجایی که امکان پایش غلظت خونی دیگوکسین به طور معمول برای تمام بیماران وجود ندارد، و با توجه به نیمه عمر بالای دیگوکسین (حدود 40 ساعت)، پزشک جهت پیش گیری از تجمع دارو و احتمال بروز مسمومیت، مصرف دارو را برای پنج روز توصیه کرده است
تعطیلی دوشنبه و جمعه، یا پنجشنبه و جمعه، با توجه به نیمه عمر بالای دارو تفاوتی نمی کند
دیورتیک های انتخابی در نارسایی احتقانی قلب، دیورتیک های لوپ (قوس هنله) می باشند (به علت قدرت اثر دیورتیکی بالا و عدم وابستگی به پالایش گلومرولی جهت اثر دیورتیکی)
فورسماید در ادم شدید به دنبال CHF تا 600 mg در روز نیز قابل استفاده است

22. از آنجایی که به دنبال هیپوکالمی ناشی از فورسماید، خطر مسمومیت با دیگوکسین افزایش می یابد، جهت پیشگیری، از یک دیورتیک نگهدارنده پتاسیم (اسپیرونولاکتون) استفاده شده است
از طرف دیگر به علت کاهش جریان خون کلیوی (عدم پمپاژ کافی خون توسط قلب)، سیستم رنین-آنژیوتانسین-آلدسترون فعال شده که آلدسترون با تحریک احتباس آب و نمک باعث تشدید علائم و ادم بیماران مبتلا به CHF می شود. اسپیرونولاکتون آنتاگونیست آلدسترون بوده و از این جهت نیز در کنترل علائم و ادم بیماران کمک کننده است
اسپیرونولاکتون با دوز mg در روز قابل استفاده است

23. نکات قابل توصیه به بیمار:
امروزه دارو های مهار کننده آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACE)، دارو های انتخابی در درمان نارسایی قلبی بوده و باعث کاهش مرگ و میر در این بیماران می شوند
نکات قابل توصیه به بیمار:
در صورت بروز علائمی همانند خستگی شدید، تهوع، استفراغ، سردرد، توهم بینایی، هاله های زرد-خاکستری در میدان دید، کدورت بینایی با پزشک معالج تماس گرفته شود (خطر مسمومیت با دیگوکسین)
سعی شود که دیگوکسین همیشه از فرآورده های یک شرکت دارویی تهیه شود (جهت پیشگیری از نوسانات غلظت خونی)

24. نکات قابل توصیه به بیمار:
در صورت بروز عوارض گوارشی، بهتر است دیگوکسین بعد از غذا استفاده شود
غذا باعث کاهش جذب گوارشی فورسماید می شود، بنابراین بهتر است صبح ها قبل صبحانه استفاده شود
به علت عارضه گوارشی اسپیرونولاکتون توصیه می شود این دارو بعد از غذا استفاده شود
جهت افزایش جذب خوراکی کاپتوپریل توصیه به مصرف دارو با معده خالی می شود

25. دلیل آریتمی زایی دیگوکسین:
مسمومیت با دیگوکسین
نشانه های اصلی:
آریتمی (خطر ناک و شایع)
تهوع، اسهال و استفراغ
اختلالات بینایی
دلیل آریتمی زایی دیگوکسین:
افزایش کلسیم داخل سلولی قلب و در نتیجه افزایش اتوماتیسیته
احتمال آریتمی ناشی از دیگوکسین در هیپوکالمی، هیپومنیزیمی و هیپرکلسمی بیشتر است
مسمومیت حاد و شدید در اثر مصرف عمدی یا سهوی دوز بالای دیگوکسین به ایست قلبی می انجامد (نه تاکیکاردی یا فیبریلاسیون)

26. درمان مسمومیت با دیگوکسین
اصلاح کمبود پتاسیم یا منیزیم (مسمومیت مزمن و خفیف)
تجویز پتاسیم خوراکی یا تزریقی و حذف یک یا دو دوز دیگوکسین
اصلاح منیزیم در صورت وجود هیپومنیزیمی
نکته: در مسمومیت حاد و شدید معمولا هیپرکالمی روی می دهد و نباید از مکمل پتاسیم استفاده کرد
دارو های ضد آریتمی
اگر افزایش اتوماتیسیته شدید باشد و به اصلاح پتاسیم سرم جواب ندهد، از لیدوکائین، فنی توئین یا پروپرانولول می توان استفاده کرد. در مسمومیت حاد و شدید تمام سلول های ضربان ساز به شدت مهار شده اند بنابراین از این دارو ها نمی توان استفاده کرد

27. درمان مسمومیت با دیگوکسین
آنتی بادی ضد دیگوکسین (مثل Digibind)
در صورتیکه سایر اقدامات موثر نباشند، این دارو در تمام بیماران توصیه می شود زیرا بسیار موثر می باشند

28. مرد، 65 ساله Rx 1) Tab Digoxin 0.25 mg N=40 روزی نصف قرص 2) Tab Lasix
1) Tab
Digoxin
0.25 mg
N=40
روزی نصف قرص
2) Tab
Lasix
40 mg
N=50
روزی دو عدد
3) Tab
Enalapril
5 mg

29. در موارد مصرف روزانه نصف قرص دیگوکسین معمولا تعطیل دارویی لحاظ نمی شود (دوز نگهدارنده دیگوکسین از میلی گرم در روز متفاوت می باشد)
به طور کلی در موارد مصرف دو بار در روز فورسماید، توصیه به مصرف صبح و عصر می شود. (دوز عصر گاهی: حداقل 4-6 ساعت قبل از خواب)
در بیماران مبتلا به CHF به هنگام شب به دنبال دراز کشیدن، به علت برگشت خون از اندام های تحتانی به سمت قلب و ریه، ادم ریوی تشدید شده و معمولا این بیماران به علت تنگی نفس نمی توانند بخوابند. این بیماران مجبورند شب هنگام به حالت نشسته بخوابند و یا چند بالش زیر سر قرار دهند. در این بیماران به منظور کاهش ادم ریوی شب هنگام، می توان توصیه کرد یک دوز از فورسماید شب ها مصرف گردد

30. بیمار خانم 50 ساله ای هست که با تشخیص نارسایی قلبی تحت درمان رژیم زیر قرار گرفته استRx
1) Tab
Atenolol
100 mg
N=30
روزی یک عدد
2) Tab
Diltiazem
60 mg
هر 12 ساعت نصف قرص
3) Tab
Spironolactone
25 mg
N=50

31. آیا مصرف بتابلوکر ها و دارو های مسدد کانال کلسیمی (CCBs) در CHF جایگاهی دارد؟
نارسایی قلبی به دو دسته سیستولیک (عدم توانایی قلب در پمپ کردن خون در فاز سیستول) و دیاستولیک (عدم توانایی قلب در خون گیری در فاز دیاستول) تقسیم می شود
در اکوکاردیوگرافی این بیمار دیده شده که عضلات قلبی در هنگام انقباض مشکلی نداشته (Left ventricular ejection fraction > 40%) ولی در فاز دیاستولی عضلات به طور کامل منبسط نشده و خون کافی وارد قلب نمی شود
دارو هایی که باعث افزایش زمان دیاستول می شوند (همانند بتا بلوکر ها و CCBs) دارو های انتخابی در این نوع نارسایی قلبی هستند
مصرف اینوتروپ ها همانند دیگوکسین به علت کم کردن زمان دیاستول در این بیماران ممنوع است

32. بیمار مبتلا به نارسایی سیستولیک قلبی می باشد
مرد، 70 ساله
بیمار مبتلا به نارسایی سیستولیک قلبی می باشد Rx
1) Tab
Digoxin
0.25 mg
N=30
روزی یک عدد غیر از دوشنبه ها و جمعه ها
2) Tab
Triamteren-H
روزی یک عدد
3) Tab
Metoprolol
50 mg
N=50
صبح و شب یک قرص

33. آیا مصرف یک بتا بلوکر در این بیمار باعث تشدید علائم نمی شود؟
مصرف دارو های اینوتروپ منفی همانند بتابلوکر ها و CCBs ها می تواند با کاهش قدرت انقباضی قلب باعث تشدید علائم این دسته از بیماران شود
تا سال 1990 اعتقاد به منع مصرف بتا بلوکر ها در نارسایی قلبی بود، ولی واقعیت های چندی باعث تجدید نظر در این تفکر شد از جمله:
40% بیماران با نارسایی سیستولیک، نارسایی دیاستولیک هم دارند
در نارسایی قلبی، تون سمپاتیک به صورت جبرانی افزایش یافته که در نهایت می تواند باعث افزایش خطر آریتمی و صدمه به عضله قلبی شود

34. کارودیلول (بتابلوکر غیر اختصاصی با اثر آلفا بلوکری) اولین بتا بلوکری بود که توسط FDA جهت مصرف در بیماران با نارسایی سیستولیک قلبی پذیرفته شد
سایر بتا بلوکر هایی که در CHF مطالعه شده و اثرات مثبتی نشان داده اند شامل متوپرولول و لابتولول می باشند

35. مرد، 59 ساله
در صورت لزوم به تجویز دارو های CCBs در بیماران با زمینه CHF، داروی انتخابی آملودیپین و یا فلودیپین می باشد ( به علت کمترین اثرات اینوتروپ منفی در بین دارو های مسدد کانال کلسیمی) Rx
1) Tab
Digoxin
0.25 mg
N=30
روزی نصف قرص
2) Tab
Norvasc (amlodipine)
5 mg
N=100
روزی 2 عدد
3) Tab
Nitrocantine
6.4 mg
روزی سه عدد

36. چه دارو هایی و یا چه شرایطی بیمار را در خطر مسمومیت با دیگوکسین قرار می دهند؟
دارو هایی که هیپوکالمی می دهند (دیورتیک ها، بعضی آنتی بیوتیک ها همانند تیکارسیلین، کاربنی سیلین، آمفوتریسین B، دارو های مسهل و کورتیکواستروئید ها)
دارو هایی که باعث افزایش غلظت خونی دیگوکسین می شوند (آمیودارون، دیلتیازم، نیفدیپین، وراپامیل و کینیدین)
بیماری ها و دارو هایی که باعث هیپومنیزیمی و هیپرکلسیمی می شوند