Presentation is loading. Please wait.

Presentation is loading. Please wait.

تشخیص آزمایشگاهی هپاتیت های ویروسی

Similar presentations


Presentation on theme: "تشخیص آزمایشگاهی هپاتیت های ویروسی"— Presentation transcript:

1 تشخیص آزمایشگاهی هپاتیت های ویروسی
دانشــگاه علـوم پزشکی بـابـــل آزمایشگاه معاونت بهداشتی دکتر صادق مهر 94

2 بسیاری از ویروس ها مثل CMV ، EBV ، HSV ، روبلا و آنتروویروسها بصورت اسپورادیک در روند بیماریزایی خود ممکن است کبد را مبتلا نمایند و باعث التهاب کبد و اختلال در اعمال آن گردند، لیکن اصطلاح هپاتیت های ویروسی به بیماری هایی اطلاق می گردد که ویروس های مولد آن تروپیسم شدیدی به سلولهای کبد (هپاتوتروپیک) داشته و باعث التهاب و آسیب لیتیک آن می شوند.

3 از نظر بالینی ویروسهای مزبور تقریباً علائم یکسانی را ایجاد می نمایند و تنها بر اساس تست های آزمایشگاهی می توان آنها را از همدیگر متمایز نمود. ترم هپاتیت ویروسی فعلا مربوط به ویروس های هپاتوتروف G,E,D,C,B,A بر می گردد. تشخیص هپاتیت و ارزیابی شدت بیماری بر مبنای تست های آزمایشگاهی است.

4 مثلاًALT ، AST برای تعیین شدت نکروز و آسیب هپاتوسیت ها ، ALK Ph
مثلاًALT ، AST برای تعیین شدت نکروز و آسیب هپاتوسیت ها ، ALK Ph. ,ȢGT و بیلیروبین برای کلستاز و از آلبومین و PT برای شدت آسیب به فرآیند های ساخت پروتئین های کبدی استفاده می شود. اما برای تعیین عامل هپاتیت از آزمایش های سنجش آنتی ژنها و آنتی بادیهای ویروسی(ویرال مارکر) مربوطه استفاده می نمایند.

5 HBV از خانواده هپادناویریده کروی شکل دارای DNAحلقوی با نوکلئوکپسید 24 وجهی با پوشش لیپوپروتئینی سطحی به قطر nm22 که بعنوانHBSAg (آنتی ژن سطحی یا استرالیایی) و همچنین پروتئینی بنام هپاتوتروپیسم می باشد. در زیر میکروسکوپ الکترونیکی 3 شکل از HBV دیده می شود که عمدتاً ذرات کروی پلی مورفیک به قطر nm25-15 ، ذرات میله ای شکل (nm200×20×20) که این دو فاقد ژنوم و غیر عفونی هستند اما ذرات کروی بزرگتر nm42 بنام ذرات Dane که در مرکز حاوی ویریون nm28 که شکل عفونی HBV است، دیده می شود.

6

7

8 غلظت اشکال ناکامل ویروس در سرم اغلب تا ده هزار برابر بیشتر از شکل کامل ویروس (ویریون) است. در قسمت مرکزی (Core) حاوی DNA، DNA پلی مرازوHBCAg است. HBCAg تنها در هپاتوسیت قابل شناسایی است و در خون وجود ندارد. ژن C ساخت پلی پپتیدی به وزن 22 هزار دالتونی می سازد که مشخصات HBeAg را دارد، که از جداشدن ده اسید آمینه از HBCAgمولکول 17 هزار دالتونیHBeAg (envelope) بدست می آید.

9 ذرات HBSAg خاصیت آنتی ژنتیکی دارد که حداقل 5 ناحیه آنتی ژنتیکی آن دارای یک قسمت مشترک a است و یک جفت آلل نیز برای هر زیر گروه شامل (y,d,r,w) است بنابراین 4 ساب تایپ (ayr,ayw,adr,adw) مشخص شده است و بر مبنای ژنوم DNA به هشت ژنوتیپA تا H تقسیم بندی می شوند. ژنوتیپ ها اختلاف 35-25% در سطح نوکلتوئید دارند اما ساب تایپ ها اختلاف بین 25-15% دارند. تعیین ژنوتیپ یا ساب تایپ ها جهت مطالعات اپیدمیولوژیکی ارزشمند است. در امریکا ساب تایپ adw شیوع بیشتری دارد.

10 HBV ویروس مقاومی است که در 20- درجه مدتها پایدار و در 37 درجه ساعت ها فعال می ماند اما ده دقیقه جوشاندن و در برابر سفیدکننده های خانگی غیر فعال می گردد. تنها مخزن ویروسHBV انسان است. به سهولت از طریق خون و فرآورده های آن و مواجهه با مایعات آلوده بدن و حتی از طریق مادر به نوزاد انتقال می یابد، به همین دلیل به آن هپاتیت سرمی گویند.

11 دوره کمون 6-1 ماه دارد. عفونت اولیه در بزرگسالان اغلب با بهبودی خود بخودی همراه است ولی در 10% موارد ویروس در بدن پایدار می ماند و سالها حتی تاآخر عمر در بدن می تواند عفونت زایی داشته باشد. این ویروس می تواند علائم خارج کبدی مانند گلومرولونفریت ، پلی آرتریت، آرترالژی و عوارض عصبی بدلیل ایمون کمپلکس ایجاد کند. بطور کلی 35-25% بیماران ایکتر همراه با سایر علائم بالینی را دارند. خون، سرم و اگزودای زخم حاوی غلظت بالای ویروس درحالیکه ادرار، مدفوع، عرق ، اشک و شیر مادر دارای غلظت پایین ویروس می باشد و مایع منی، ترشحات واژنیال و بزاق غلظت متوسط ویروسی را دارا می باشند.

12 اگر کودکان تا یکسالگی دچار عفونت HBV شوند تا 90% به هپاتیت مزمن تبدیل میگردند. اما در بچه ها تا 25% و در بالغین تا 10% HBSAg بیش از 6 ماه مثبت می ماند، یعنی 90%بالغین اگر دچار HBSAg مثبت شوند ظرف مدت 6 ماه با تولید Anti-HBS مصون میگردند و سالم می شوند. معمولاً HBSAg حدود 6-2 هفته بعد از ورود به بدن و قبل از شروع علائم بالینی در سرم مثبت می شود و بعد با فاصله کوتاهی HBeAg که نشانه ویریون کامل HBV است در سرم ظاهر می شود. بار ویروس در این مرحله به 1010 ذره در هر میلی لیتر می رسد.

13

14 HBeAg ظرف مدت 8-6 هفته از خون ناپدید می گردد و چنانچه بیشتر از ده هفته مثبت باقی بماند نشانه عفونت پایدار است. زمانیکه تکثیر ویروس کاهش و عفونت تخفیف یافت HBeAg ناپدید و Anti-HBe پدیدار می شود که معمولاً 6-4 هفته بعد از بروز علائم بالینی ظاهر و ممکن است به مدت 6-4 سال در بدن باشد، ظهور آن پایان مرحله حاد و کاهش احتمال عفونی بودن فرد را می رساند. فاصله بین منفی شدن HBeAg تا ظهور Anti-HBe را window periodمی گویند. بررسی این دو تست بعنوان شاخص های تشخیصی ضرورتی ندارند و تنها برای ارزیابی فعالیت بیماری و میزان عفونت زایی ارزشمند است.

15 IgM Anti-HBC اولین آنتی بادی است که طی 5-3 هفته پس از مثبت شدن HBSAg ظاهر می شود و طی مثبت بودن HBSAg افزایش می یابد که نشانه عفونت حاد است. این آنتی بادی نزدیک به شروع علائم بالینی به همراه افزایش آنزیمهای کبدی صعود و به مدت 6-3 ماه در بدن باقی می ماند و بعد به IgG که تا آخر عمر باقی می ماند سویئچ می گردد.

16 HBSAg شاخص اصلی سرولوژیک عفونت HBV بوده که پس از اتمام دوره کمون در خون ظاهر و تا قبل از 6 ماه به سطح پایینی رسیده و همزمان Anti-HBS شروع به افزایش می یابد. فاصله بین این دو یعنی حذف آنتی ژن و ظهور آنتی بادی را window period گویند که در این فاصله Anti-HBC مثبت است. مثبت شدن Anti- HBC که تا ده سال پایدار است نشانه مصونیت بر علیه HBV است.

17 تمام این مراحل در هپاتیت سرمی در مدت 6 ماه اتفاق می افتد، مگر اینکه شخص به هپاتیت مزمن دچار شود که HBSAg بیش از 6 ماه در شخص مثبت باقی می ماند. در هپاتیت مزمن Anti- HBS منفی است و تولید نمی شود. اگر مقدار کمی سنتز گردد قادر به کلیرانس ویروس نیست. حدس می زنند حدود 1/3 جمعیت جهان در معرض HBV باشند. پیشگیری با کمک واکسن که از نو ترکیبی HBSAg بدست می آید با تزریق 3 واکسن در زمانهای صفر،یک و شش ماه صورت می گیرد.

18 در 95% موارد سطح آنتی بادی بالای 10 می رسدو پاسخ ضعیف در نارسایی مزمن کلیه و افراد با ضعف سیستم ایمنی دیده می شود. حدود 50-25% از افرادی که به 3 تزریق واکسن پاسخ نداده اند با یک دوز دیگر پاسخ می دهند اما 75-50% باقی مانده حتماً به 3 تزریق بعدی واکسن پاسخ می دهند. سطح آنتی بادی در افراد با ریسک بالا مثل پرسنل پزشکی باید بالای 100 و در سایر افراد بالای 10 کافی است. شناسایی و سنجش HBV-DNA در تشخیص مفید بوده و در بیماران HBSAg مثبت قابل تشخیص است سنجش کمّی آن اطلاعات مفیدی از میزان تکثیر و پاسخ به درمان کمک کننده است.

19

20 Interpretation of Tests for Acute Hepatitis B
Anti –HBc IgM Anti –HBc IgG HBs Ag Anti-HBs Interpretation posetive negative Acute HBV infection Early Acute HBV infection Resolved Acute HBV infection Not infected Prior Vaccination for HBV Not infected Chronic HBV infection

21 در تفسیر شاخص های ایمونوویرولوژیکHBV به مواردی برخورد می کنیم که نه تنها ما را به تشخیص نزدیک و راهنمایی نمی نماید بلکه از طرف دیگر ابهاماتی رادراین زمینه ایجاد می کند به این موارد Serodiscordantگویند که نمونه های زیر چند مورد از آن می باشد

22 1-پیدایش Anti-HBe و منفی شدن HBeAg نشانه سرکوب تکثیر ویروس است اما این ارتباط مطلق نیست. ممکن است به دلیل موتاسیون در کدون 28 ژن c باعث عدم تولید HBeAg گردد. در این حالت شخص به درمان دارویی مقاوم و پیش آگهی مطلوبی ندارد و در خون تیتر بالای ویروس مشاهده می گردد. در گروهی از افراد هر دو آزمایش فوق منفی است ولی در سرم کمپکس های بزرگ آنتی ژن و آنتی بادی e یافتند و بصورت آزاد در خون جهت ارزیابی وجود ندارد.

23 2-اساساً HBSAg هنگامی مثبت می گردد که سطح سرمی DNA ویروس بیش از 2000 کپی در هر میلی لیتر باشد. پس هر موقع HBSAg مثبت است DNA ویروس مثبت است (PCR+) در اوایل عفونت با HBV (هفته 5-3) فقط HBV-DNA قابل شناسایی بوده و HBSAg کماکان غیر قابل ردیابی است.

24 3-بیمارانی که HBSAg مثبت دارند اما HBV-DNA منفی است، ممکن است DNA ویروس در داخل ژنوم هپاتوسیت ها قرار گرفته و بنابراین در سلولهای کبدی DNA آزاد ویروس وHBCAg قابل تشخیص نیست، این گروه از بیماران ویریون نساخته، فقط HBSAg می سازند.

25 4-در بیماران دارای نقص ایمنی، HIV مثبت و بدخیمی ها سیستم ایمنی به آنتی ژنهای ویروسی پاسخ ضعیفی می دهدو یا اصلاً پاسخی نمی دهد. لذا در صورت ابتلا به HBV ،آنتی بادی بر علیه آنتی ژنهای ویروسی مثل Anti- HBC و Anti-HBe منفی است در حالیکه HBSAg مثبت است.

26 5-گاهی در بیمارانی که با HBV تماس داشته و عفونت خود محدود شونده را طی می کنند HBSAgبصورت گذرا مثبت شده لذا پاسخ ایمنی Anti -HBC و Anti- HBS مثبت می شود ولی HBSAg منفی است. واکنش به عفونت HBV بدون وجود آنتی ژنمی و بروز پاسخ ایمنی در بیماران مرتبط ،با تعداد ذرات ویروسی آلوده کننده و سایر تفاوتهای موجود در میزبان بستگی دارد.

27 6- حدود 33% بیماران هپاتیت مزمن HCV که عفونت همزمان HBV دارند سطح سنجش HBSAg کاهش و یا غیر دتکت می شود در حالیکه HBV-DNA در سرم قابل بررسی است. این حالت در بیمارانی که HIV با HBV دارند، هم دیده می شود. این موارد به هپاتیت مخفی (HBSAg منفی ولی DNA مثبت) معروفند.

28 7-نوزادانی که از مادران HBSAg مثبت به دنیا می آیند با عبور HBeAg از جفت لنفوسیت های Th جنین نسبت به آن تحمل ایمنی پیدا می کنند. در نتیجه آنتی بادیهای Anti-HBe و Anti- HBC تولید نمیشود ولی نوزاد به عفونت مزمن پایدار مبتلاست وHBeAg به دلیل تکثیر ویروس مثبت است.

29 8-موتاسیون در ژن سازنده HBSAg که باعث عدم تولید یا کاهش HBSAg شود.
HBSAg دارای 226 اسید آمینه است. آنتی بادیهای به کار رفته در کیت های سرولوژی همگی علیه نواحی اسید آمینه 100 تا 160 ایجاد واکنش می نمایند، لذا جهش در این مناطق منجر به عدم شناخت HBSAg می گردد. در این صورت PCRمثبت است ولی HBSAg منفی گزارش می گردد.

30 9-اگر فردی فقط Anti-HBC مثبت باشد به چند دلیل می تواند باشد.
الف)می تواند به دلیل دوره پنجره S باشد، در این حالت Anti- HBCIgM مثبت است. ب) اگر فقط IgGمثبت باشد می تواند به دلیل مثبت کاذب باشد در این صورت تکرار آزمایش با یک کیت دیگری اگر مثبت بود می توان آن را مثبت حقیقی تلقی نمود. ج)عفونت در سالهای قبل همراه با کاهش Anti- HBS بوده و بدلیل پایداری تیتر Anti- HBC فقط این تست مثبت می شود. در این حالت با تزریق واکسن و افزایش بیشتر Anti- HBS بعد از دو هفته کمک کننده است. د) گاهی بدلیل گذشت سالها از ابتلا سطح HBSAg کاهش و قابل ارزیابی نمی باشد لذا فقط Anti- HBC مثبت می ماند، در این صورت HBV DNA مثبت است.

31 با سپاس از توجه شما


Download ppt "تشخیص آزمایشگاهی هپاتیت های ویروسی"

Similar presentations


Ads by Google