1. بسم الله الرحمن الرحیم

2. Mohsen Mardani-Kivi, M.D.
Associate Professor
Guilan University Of Medical Sciences

3. Background
pre-emptive analgesia not only controls pain but also may result in the reduction of opioid consumption and related side effects following orthopedic surgeries.

4. Background Gabapentin: an anti-epileptic drug
inhibits the release of nociceptive neurotransmitters including P-substance and norepinephrine from presynaptic afferent neurons
Baillie JK, Power I. The mechanism of action of gabapentin in neuropathic pain. Curr Opin Investig Drugs 2006;7:33-9

5. The purpose of the study
To examine the effects of Gabapentin in reducing pain following the Arthroscopic Bankart surgery

6. a triple blinded randomized placebo-controlled clinical trial
patients undergoing arthroscopic Bankart surgeries
Exclusion criteria: any accompanied cartilage lesions, previous history of epilepsy, hepatic, renal or psychological disorders
Intervention: receiving 600mg Gabapentin or receiving identical Placebo pill

7. Methods and Materials:
primary and secondary outcome
Pain intensity based on VAS
Opioid consumption
Side effects (nausea, vomiting, sedation and dizziness)
Variables were assessed at: 6 hour post-op, and 24 hour post-op

8. Flowchart of the study

9. Results
There were no significant differences between the demographic characteristics (age, gender and BMI), the operation duration time and pain intensity between the two groups prior to the study (all P>0.05)
Group G
Group P
Age (mean ±SD)
30.2±5
28.3 ± 4.4
Gender (f / m)
11/27
8/30
Operation time
46.9 ±10.7
43.9±9.5
Weight (Kg)
68.2±1.8
67.4±11.3
BMI
23.3±1.8
24.1±3.4

10. Results: Pain intensity
At both 6hr and 24hr visits the pain intensity were not significantly different between the two groups.

11. Results: Opioid consumption
Although the pain intensity was similar between G and P groups, the opioid consumption was significantly lower in G group both at 6hr and 24hr visits.

12. Results: Opioid consumption
Visit
6hr
24hr
Group
G (n=37)
P (n=34)
Opioid
20.5
40.3
18.4 40
Median 25 50
Mean Std. Error
2.1
1.6
2.4 4
95% CI
P value
<0.0001

13. Results: adverse effects
Dizziness was similar in G and P groups both at 6hr and at 24hr follow-up visits.
Nausea and vomiting were significantly lower in G group at 6hr follow-up visit (p=0.001), however, at 24h follow-up visit, the difference between G and P groups was not significant (p>0.05).
Nausea and vomiting were significantly lower in G group at 6h follow-up visit (p=0.001), however, at 24h follow-up visit, the difference between G and P groups was not significant (p>0.05). Thus, at 6h follow-up visit 1 patient (3%) in G group and 11 patients (32%) in P group and at 24h follow-up visit, 1 patient (3%) in G group and 2 patients (6%) in P group experienced nausea and vomiting.

14. Discussion Pandey et al.
The effectiveness of gabapentin administered at:
600mg is more than 300mg
600mg is as the same as 900 or 1200mg
در مطالعات مختلف discrepancies زیاد در زمینه بکارگیری گاباپنتین به عنوان داروی آنالژزی پره امپتیو را در چند نکته می توان دید: تفاوت در دوزاژ گاباپنتین، زمان تجویز دارو، تک دوز بودن یا چند دوز بودن، کیفیت نوع مطالعه و طراحی آن، شیوه بیهوشی بکار رفته، نوع جراحی انجام شده، بکارگیری مسکن های مکمل، معیارهای اندازه گیری پیامدهای درمان و زمانهای پیگیری بیماران. برای مثال Pandey نشان داد که مطلوب است تا میزان دوزاژ انتخاب شده را 600 میلیگرم در نظر بگیریم، چرا که این دوز به مراتب نتایج زمانی بهتری نسبت به 300 میلی گرم نشان میدهد و همچنین در دوزاژهای بالاتر از آن (900 و 1200 میلیگرم) تفاوتی در نمره درد و مقدار مصرف مخدر بیمار Total opioid consumption ایجاد نمی گردد.
Pandey CK et al. Evaluation of the optimal preemptive dose of gabapentin for postoperative pain relief after lumbar diskectomy. J Neurosurg Anesthesiol 2005;17:65.

15. Discussion A systematic review of 1151 patients by Ho et al.
614 patients in 16 RCTs
divided the studies into three categories:
A) a single dose of 1200mg
B) a single dose less than 1200mg
C) multiple dose of less than 1200mg
همچنین در یک متاآنالیز با 1151 بیمار (614 مورد گاباپنتین در 16 RCT مختلف)، هو و همکاران مطالعات را به سه دسته تقسیم کردند: a) بیمارانی که گاباپنتین 1200میلیگرمی بطور تک دوز گرفته بودند، b) بیمارانی که کمتر از 1200 میلیگرم به طور تک دوز گرفته بودند، و c) بیمارانی کمتر از 1200 میلیگرم و در چند دوز گرفته بودند. در هر سه گروه میزان مصرف مخدر به طور معنی داری کاهش یافته بود. از نظر عوارض جانبی نیز آنالیز pooled data analysis مشخص کرد که بیماران در گروه گاباپنتین سداسیون بیشتر و استفراغ و خارش کمتری را از خود بروز می دهند.
Ho KY, et al. Gabapentin and postoperative pain: a systematic review of randomized controlled trials. Pain 2006;126:

16. Discussion A systematic review of 1151 patients by Ho et al.
614 patients in 16 RCTs
In all three categories, the opioid consumption was significantly reduced postoperatively.
In all three categories, patients in gabapentin group experienced significantly less vomiting and pruritus.
همچنین در یک متاآنالیز با 1151 بیمار (614 مورد گاباپنتین در 16 RCT مختلف)، هو و همکاران مطالعات را به سه دسته تقسیم کردند: a) بیمارانی که گاباپنتین 1200میلیگرمی بطور تک دوز گرفته بودند، b) بیمارانی که کمتر از 1200 میلیگرم به طور تک دوز گرفته بودند، و c) بیمارانی کمتر از 1200 میلیگرم و در چند دوز گرفته بودند. در هر سه گروه میزان مصرف مخدر به طور معنی داری کاهش یافته بود. از نظر عوارض جانبی نیز آنالیز pooled data analysis مشخص کرد که بیماران در گروه گاباپنتین سداسیون بیشتر و استفراغ و خارش کمتری را از خود بروز می دهند.
Ho KY, et al. Gabapentin and postoperative pain: a systematic review of randomized controlled trials. Pain 2006;126:

17. Discussion
The dosage higher than 600mg of gabapentin does not necessarily lead to additional analgesic benefit or additional decrease in opioid consumption.
However, the repeated multi-doses of gabapentin will result in an increase in side effects especially sedation.
بطور جمع بندی، گاباپنتین as a preemptive analgesia حداقل در یکی از موارد کاهش درد، یا کاهش مخدر مصرفی، یا کاهش اثرات جانبی مفید واقع می گردد. از آنجا که بیشترین غلظت پلاسمایی maximum plasma concentration را 2-3 ساعت پس از ingestion دارد می توان آنرا دو ساعت قبل از عمل تجویز کرد تا بیشترین غلظتplasma peak را حین ایجاد تروماهای جراحی داشت؛ و از آنجا که متابولیسم کبدی نداشته و بدون تغییر یافتن از راه کلیه با مکانیسم first order kinetic mechanism دفع می شودexcreted و تقریباً تداخلات دارویی خاصی ندارد، می توان در گستره وسیعی از جراحی ها بکارگرفته شود. همچنین افزایش دوزاژ بالای 600 میلی گرم تفاوتی در کاهش شدت درد یا مصرف مخدر نداشته و دوزهای مولتیپل (repeated) نیز به نظر می رسد تنها با افزایش عوارض جانبی مخصوصا sedation همراه هستند.

18. Discussion Author Year (Ref.) Sample size (No.) Age (mean±SD)
Sex (M / F)
Gabapentin dosing
Follow-ups
Results
Pain
Opioid
Side effects G P
Adam
(2006)
n=27
age:43±18
sex:18/9
n=26
age:47±15
sex:18/8
800mg 2hr pre-op
2times on surgery day &
4 times on the first post-op day
N.S
(Except for headache in Placebo group)
Bang
(2010)
N=23
Age:56±8
Sex: 9/14
Age:59±6
Sex: 8/15
300mg 2hr pre-op
2, 6,12, & 24hr post-op
Reduced Significantly in Gabapentin group at 2, 6 & 12hr post-op
Spence
(2011)
N: 26
Age:31±10
Sex: 22/4
N:31
Age:31±9
Sex: 22/5
300
mg 1hr pre-op and for 2 days
2 times at PACU, 2 times on 1st and 2nd post-op days
Discussion
با توجه به دانش ما تنها سه مطالعه بطور ویژه بر روی شیوه آرتروسکوپی شانه فوکوس کرده بودند (جدول فوق). در هر دو مطالعه آدام و اسپنس که نتایج گروه G با گروه P مشابه بود، ازInterscalene brachial plexus block استفاده شده بود. عدم کارآیی گاباپنتین در این دو مطالعه می تواند با همین نکته مرتبط باشد، چرا که نبود central sensitization ناشی از بلوک عصبی باعث می گردد تا از فعالیت ضد دردی گاباپنتین که بر روی دردهای پاتولوژیکی ناشی از هیپرآلژزی موفق نشان داده بود، ممانعت به عمل آید. البته این موضوع نیاز به تحقیقات بیشتری دارد.

19. Gabapentin Advantages
Since the maximum plasma concentration occur 2-3h after the ingestion, it is recommended to administer gabapentin two hours preoperatively to have maximal plasma concentration peak during the operation
بطور جمع بندی، گاباپنتین as a preemptive analgesia حداقل در یکی از موارد کاهش درد، یا کاهش مخدر مصرفی، یا کاهش اثرات جانبی مفید واقع می گردد. از آنجا که بیشترین غلظت پلاسمایی maximum plasma concentration را 2-3 ساعت پس از ingestion دارد می توان آنرا دو ساعت قبل از عمل تجویز کرد تا بیشترین غلظتplasma peak را حین ایجاد تروماهای جراحی داشت؛ و از آنجا که متابولیسم کبدی نداشته و بدون تغییر یافتن از راه کلیه با مکانیسم first order kinetic mechanism دفع می شودexcreted و تقریباً تداخلات دارویی خاصی ندارد، می توان در گستره وسیعی از جراحی ها بکارگرفته شود. همچنین افزایش دوزاژ بالای 600 میلی گرم تفاوتی در کاهش شدت درد یا مصرف مخدر نداشته و دوزهای مولتیپل (repeated) نیز به نظر می رسد تنها با افزایش عوارض جانبی مخصوصا sedation همراه هستند.

20. Gabapentin Advantages
Since gabapentin has no hepatic metabolism, is excreted without change through the kidneys with first order kinetic mechanism and has no special medicinal intervention, it can be used in different surgical interventions.
بطور جمع بندی، گاباپنتین as a preemptive analgesia حداقل در یکی از موارد کاهش درد، یا کاهش مخدر مصرفی، یا کاهش اثرات جانبی مفید واقع می گردد. از آنجا که بیشترین غلظت پلاسمایی maximum plasma concentration را 2-3 ساعت پس از ingestion دارد می توان آنرا دو ساعت قبل از عمل تجویز کرد تا بیشترین غلظتplasma peak را حین ایجاد تروماهای جراحی داشت؛ و از آنجا که متابولیسم کبدی نداشته و بدون تغییر یافتن از راه کلیه با مکانیسم first order kinetic mechanism دفع می شودexcreted و تقریباً تداخلات دارویی خاصی ندارد، می توان در گستره وسیعی از جراحی ها بکارگرفته شود. همچنین افزایش دوزاژ بالای 600 میلی گرم تفاوتی در کاهش شدت درد یا مصرف مخدر نداشته و دوزهای مولتیپل (repeated) نیز به نظر می رسد تنها با افزایش عوارض جانبی مخصوصا sedation همراه هستند.

21. Conclusion
Administration of gabapentin 600 mg 2h prior to arthroscopic bankart surgery may reduce opioid consumption and its side effects (PONV)
گاباپنتین تک دوز 600 میلی گرمی علیرغم اینکه باعث کنترل درد در بیماران کاندید جراحی های آرتروسکوپیک بانکارت شانه نمی گردد، اما می تواند با کاهش میزان مصرف مخدر همراهی داشته باشد. عوارض این دارو نظیر dizziness and sedation با گروه پلاسبو قابل مقایسه بود و توانست در پیگیری 6 ساعته میزان PONV را نیز کاهش دهد.

22. Any suggestions?