1. بسم الله الرحمن الرحیم

2. بارداری و دیابت

3. گروه بندی دیابت در بارداری :
دیابت شایع ترین عارضه طبي در بارداری است (6/2%)
گروه بندی دیابت در بارداری :
1- دیابت آشکار %
2- دیابت حاملگي 90%

4. دیابت بارداری
عدم تحمل کربوهیدرات ها با درجه های مختلف که برای اولین بار در بارداری بروز می کند علامت دار بدون علامت % 70

5. علت بیماری تغییرات فیزیولوژیک بدن
تاثیر غدد درون ریز و هورمون ها بر باروری وبارداری
تاثیر بارداری بر غدد درون ریز و هورمون ها
مثال:
بارداری و دیابت
دیابت بارداری به علت درجات مختلف اختلال در تحمل گلوکز ایجاد می شود

6. اختلال کارکرد سلولهای بتا تخریب اتوایمیون سلولهای بتا پانکراس
پایین تر از فرد غیر باردار است10-15 mg/dl در بارداری طبیعی قند خون ناشتا
کاهش حساسیت به انسولین به همراه اختلالات گیرنده های انسولین
اختلال کارکرد سلولهای بتا
تخریب اتوایمیون سلولهای بتا پانکراس
زمانی که فرد به دلیل افزایش تولید چربی و هورمونهای ضد انسولین در بارداری(هورمونهای جفتی،رولاکتین،کورتیزول وپروژسترون) قادربه ترشح انسولین کافی نباشد،دیابت بارداری ایجاد می شود
این حالت در سه ماهه سوم بارداری به اوج خود می رسد

7. عوامل خطر دیابت بارداری
BMI>25اضافه وزن و چاقی قبل از بارداری سابقه فامیلی دیابت در اقوام درجه اول سابقه اختلال متابولیسم گلوکز یا گلیکوزوری سابقه قبلی دیابت بارداری و تولد نوزاد ماکروزوم سابقه اختلال در پیامد بارداری های قبلی (سقط، نوزاد مرده، ماکروزومی، زایمان پره ترم، اکلامپسی، پره اکلامپسی و ...) سن 35 سال و بالاتر

8. عوارض بیماری در صورت عدم کنترل: مرگ ومیر نوزاد 90% مادر 30%
عوارض مادری
عوارض جنینی و نوزادی
زایمان زودرس
پلی هیدرامنیوس
پره اکلامپسی و اکلامپسی
دیابت آشکار
ماکروزومی
هیپوگلیسمی نوزادی
هیپربیلی روبینمی
هیپرتروفی قلب
هیپو کلسمی
تولد نوزاد مرده

9. آثار دیابت بارداری بر روي مادر و جنین
ناهنجاری جنین افزایش نمی یابد ( برخلاف نوع دیابت آشکار ) 105هیپرگلیسمی ناشتا بالاي mg/dl افزايش خطر مرگ جنین هفته 8-4 حاملگی، ماکروزومی : زایمان سخت – دیستوشی شانه (3% ) در تجمع چربی در نوزاد ( شانه و تنه) هیپر انسولینمی جنین متعاقب هیپرگلیسمی مادر رشد بیش از حد سوماتیک هیپوگلیسمی نوزاد : قند خون mg/dl 35 یا پايينتر ( 4% ) خطر دیابت حاملگی در زنان مبتلا به چاقي تنه اي افزایش می یابد. چاقی مادر در مقایسه به عدم تحمل گلوکز عامل خطر براي تولد نوزاد بزرگ در زنان مبتلا به ديابت بارداری است. عوارض مادری : سزارین و PIH

10. هیپرگلیسمی ناشتا قبل از هفته 24 پیامد حاملگی مشابه دیابت آشکار است
هیپرگلیسمی ناشتا قبل از هفته 24 پیامد حاملگی مشابه دیابت آشکار است. بیش از نیمی از زنان مبتلا به دیابت حاملگی نهایتا" در طی 20 سال دچار دیابت آشکار می شوند. عوارض چاقی و دیابت در فرزندان است.

11. کم خونی فقرآهن کاهش شیوع دیابت بارداری بهبود تغذیه افزایش شیوع دیابت

13. غربالگری و تشخیص دیابت بارداری
برای تمام زنان باردار در اولین مراقبت بارداری تست قند خون ناشتا درخواست گردد. تفسیر تست قند خون ناشتا: 92 طبیعی پره دیابتیک رژیم غذایی و ورزش بزرگتر یا مساوی 126 غیر طبیعی تکرار آزمایش و اگر مجدد همین نتیجه بود دیابت و درمان

14. غربالگری دیابت بارداری
تمام زنان باردار ( طبیعی و پره دیابتیک )
هفته بارداری
آزمون تحمل گلوکز خوراکی 2 ساعته با 75 گرم گلوکز
OGTT
قند خون غیرطبیعی:
ناشتا : بزرگتر یا مساوی 92
1 ساعت بعد: بزرگتر یا مساوی 180
2 ساعت بعد: بزرگتر یا مساوی 153
حداقل 1 مورد غیرطبیعی دیابت بارداری

15. نکات آزمایشگاهی آزمون تحمل گلوکز خوراکی
صبح 8ساعت ناشتا رژیم غذایی 3 روز آزاد فعالیت بدنی معمول در افراد سرپایی نه بستری و بدون تحرک 75 گرم گلوکز آنهیدروز در 300 میلی لیتر آب ، نوشیدن طی 5 دقیقه،محلول خنک ممنوعیت مصرف سیگار و چای و... و فعالیت بدنی 75 گرم گلوکز یا 82.5 گرم دکستروز

16. DIABETES CARE, VOLUME 33, NUMBER 3, MARCH 2010

17. DIABETES CARE, VOLUME 33, NUMBER 3, MARCH 2010
DIABETES CARE, VOLUME 36, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2013

18. درمان
چه دیابت از قبل وجود داشته باشد وچه در بارداری ایجادشده باشد شیوه مدیریت عارضه یکسان بوده و بر اساس میزان قند خون تعریف می شود تغذیه مناسب و ورزش از ابتدای بارداری می تواند از ابتلا به دیابت بارداری پیشگیری کند درمان دیابت در بارداری : رژیم غذایی : نخستین گام ورزش دارو

19. J Clin Endocrinol Metab 98: 4227–4249, 2013

20. درمان در دیابت حاملگی
1-کنترل رژیم غذایی و كالري درماني Kcal/day ، وزن قبل از حاملگی در زنان غیر چاق در زنان چاق kg/m2 30< BMI محدودیت کالری % و كنترل از نظر کتونوری در صورت كتونمي مادر، اختلال تکامل رواني حركتي 2- ورزش: بهبود تناسب عروق جفتي بهبود پیامد حاملگی و کاهش نیاز به انسولین فعالیت قسمت فوقانی بدن 3- دادن انسولین در مواردی که قند خون ناشتا mg/dl 95 یا بعد از غذا بالاي 120mg/dl باشد انسولین دوز (3/2 انسولين متوسط اثر /1 انسولين كوتاه اثر ) 4- کنترل گلوکز ناشتا بین 90 – 60 و بعد از غذاي کمتر از mg/dl عوامل خوراکی هیپوگلیسمیک توصیه نمی شود؟ 6- تدابیر مامایی : 1- تست های مراقبت جنین ( BPP- NST ) 2- C/S در صورتی که وزن جنین 4500 گرم و بیشتر باشد .

21. عواقب پس از زایمان احتمال دیابت آشکار بعد از 20 سال 50% است
هر چه میزان هیپرگلیسمی ناشتا در حاملگی بیشتر باشد احتمال دیابت آشکار بیشتر است.
گلوکز ناشتا حاملگی 130 به بالا 86% دیابت آشکار
در صورت نیاز به انسولین قبل از هفته 24 احتمال دیابت آشکار بیشتر است.

22. پیگیری بعد از زایمان هفته 12-6 بعد از زایمان:
تست تحمل 75 گرم گلوکز خوراکی
طبیعی: غربالگری دیابت هر 3 سال
پره دیابتیک: رژیم غذایی و ورزش یا استفاده از مت فورمین
دیابتیک: درمان
طبیعی
پره دیابتیک
دیابتیک
تست
99>=
126<=
ناشتا
140>
200<=
2 ساعت بعد

23. دیابت بارداری
خطر عوارض قلبی عروقی مرتبط با ليپيدهاي غیرطبيعي سرم – هیپرتانسیون – چاقی شکمی –( سندرم متابولیک ) عود دیابت حاملگي در حاملگی بعدی اثبات شده است. - در صورت چاق بودن احتمال مختل شدن تست تحمل گلوکز بیشتر است.

24. روش جلوگیری از حاملگی در دیابت بارداری
كليه روش ها ممانعت ندارد OCP - LD

25. دیابت آشکار
1- اثر بر جنین 2- اثر بر نوزاد 3- اثر بر مادر

26. تشخیص دیابت آشکار در حاملگی Overt Diabetes
نمونه تصادفی گلوكز پلاسما بالاي mg 200 همراه با علائم پرنوشی – پلی اوری
mg/dl 126 FBS >

27. دیابت آشکار – اثر بر جنین
مرگ و میر جنین 4-2 % الف – ناهنجاریهای مادرزادی ب – مرگ غیر قابل توجیه با مداخلات طبی تغییر پیدا نمیکند سقط جنین : رابطه با کنترل ضعیف گليسمي در سه ماهه اول در صورت بالا بودن : HbA1 گلیکوهموگلوبین بیشتر از 12% و غلظت گلوکز قبل از غذا بیش از md/dl 120 شیوع تا 24% پره ترم ليبر: 9% هفته 34 یا کمتر زایمان زودرس در مقابله با 5/4% در گروه کنترل 7% زایمان پره ترم اندیکاسیون درمان ، 2% در گروه کنترل

28. ناهنجاری : شیوع دیابت نوع % مسئول 50% علت مرگ پری ناتال با افزایش اختلال کروموزومی همراه نیست آنومالی : کودال رگرشن – سیتوس اینورسوس – اسبینابیفدا - آنانسفالی – آنومالی قلبی – آترزی آنال – آنومالی کلیه ( آژنزي ) کلیه سیستیک : يورتر دوبلکس در صورت عدم کنترل قند در زمان لقاح و ارگانوژنز ناهنجاری 2برابر بوده است(9%) در صورت بالا بودن قند خون و عدم کنترل mg/dl 160=FBS چند عضو دچار ناهنجاری می گردد . کنترل قند خون در زمان لقاح ناهنجاری 2/1% کنترل دیرتر بعد از لقاح 11% مطالعات حیوانی : هیپرگلیسمی : الف - کمبود اسید آراشیدونیک ب - تولید رادیکال های آزاد اکسیداتیو مصرف ویتامین E میزان ناهنجاری کمتر است .

29. مرگ غیر قابل توجیه جنین
هفته 35 یا بعد از آن بدون علت . شیوع 1% در مادر ديابتي در جنين : کاهش PH جنین – افزایش Pco2 - لاکتات – اریتروپویتین تئوری : هیپرگلیسمی مزمن و اختلال در انتقال اکسیژن هیپرگلیسمی مادر : خاصیت اسموتیک : ادم پرزها : هیدروپیک : اختلال انتقال اکسیژن جنین مرده زایی قابل توجیه : در اثر نارسایی جفت : الف – در PIH دیده میشود ب – اختلال عروقی دیابت كتواسيدوز جنين ==> مرگ جنین هیدرآمنیوس : الف – پلی اوری جنین ب – غلظت گلوکز مایع آمنیون

30. اثر بر نوزاد
پره ترم 25% ( دیابت گروه B تا F ) موربیدیتی متعاقب پره ترم دیسترس تنفسی : سن حاملگی هیپوگلیسمی : کاهش سريع قند خون بعد از زایمان هیپرپلازی سلول های B پانکراس در نتیجه هیپرگلیسمی مزمن هیپوکلسمی - Ca سرم کمتر از 7 - (ناشناخته) – پره ترم – آسفیكسی – تولید و مصرف Mg و کلسیم – پره اکلامپسی هیپر بیلی رونمی ناشناخته:پره ترم – پلی سیتمی و همولیز – 40% ( = HCT) ترومبوز وريد کلیه در اثر پلی سیتمی دیده شده است.

31. کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک : نارسایی احتقانی قلب ( هيپرانسولينمي ) کاردیومیوپاتی تا شش ماهگی معمولا" برطرف مي شود. تکامل شناختی طولانی مدت اثر بر تکامل شناختی ندارد . ( از طریق تست هومن – سایکوموتور ) تواررث دیابت در صورت دیابتی بودن مادر در 3-1% در صورت دیابتی بودن پدر 6% پدر و مادر دیابت 20% سن بیشتر مادر و نوع دیابت I عوامل موثر بر توارث است . تغییر رشد جنین : وزن سنگین گلوکز از mg/dl 130 ماکروزمی جنین افزایش وزن عمدتا" در طول سه ماهه سوم عامل موثر بر ماکروزومی کنترل زود هنگام دیابت حاملگی است.

32. اثر بر مادر
مرگ و میر مادر : 10 برابر افزایش
ناشی از کتواسیدوز – هیپرتانسیون زمینه ای - PIH - پیلونفریت – بیماری عروق کرونر ( گروه H )

33. نفروپاتي دیابتی
نارسایی کلیه میزان HbA1 بالای 10% احتمال نفروپاتی دیابت نوع I 30% نفروپاتی دیابت نوع II 20 – 4% نفروپاتی میکروآلبومینوری h24/ mg ساب کلیکال بالاي h24/ mg 300 پروتئينوري هیپرتانسیون نارسایی کلیه 10 – 5 سال شيوع ديابت نوع F 5% نفروپاتی PIH و پره ترم میکرو پروتئین اوری ( mg/24h 500 – 190) PIH هیپرتانسیون مزمن با نفروپاتی : 60% PIH عوامل پیشگویی کننده ابتلا به PIH قبل از هفته 20 کراتینین mg/dl 1/5 یا بیشتر و دفع پروتئین gr 3 یا بیشتر در 24 ساعت حاملگی تاثیری روی نفروپاتی ندارد .

34. رتینوپاتی دیابتی
میزان شیوع با طول ابتلا رابطه دارد . اولین و شایع ترین ضایعات آن میکرو آنوریسم های کوچک هستند، سپس خونریزی و ترشح اگزودا که hardexudate رتینو پاتی خوش خیم – یا غير پرولیفراتیو یا زمینه ای – گروه D شدیدتر شدن رتینو پاتی – ایسکمی cotton wool exudate رتینوپاتی پره پرولیفراتیو Neovascularization بر روی سطح شبکیه فضای زجاجیه – خونریزی گروه R رتینو پاتی پرولیفراتیو حاملگی سیر رتینوپاتی پرولیفراتیو را بدتر می کند فتوکوآگولاسیون با لیزر و كنترل مطلوب قند خون سیر را بیماری را کند ميکند پیشرفت رتینوپاتی با كاهش وزن جنین همراه است .

35. نووروپاتی دیابتی
نوروپاتی حسی – حرکتی محيطي - گاستروپاتی دیابتی – تهوع و استفراغ – مشکلات گوارشی پره اکلامپسی عارضه اصلی ایجاد پره ترم مرگ و میر پری ناتال 20 برابر عوامل خطر PIH : عارضه عروقی – پروتئینوری از قبل – هیپرتانسیون مزمن کتو اسیدوز شیوع 1% - استفراغ شدید حاملگی – مصرف بتا ميمتيك جهت توكوليز – عفونت – مصرف کورتون جهت بلوغ ریه جنین- سقط جنین در کتواسیدوز 20% عفونت ها عفونت ادراری ولوواژینیت – نفاس - دستگاه تنفس – پیلونفریت در غیر دیابتی 1% و در ديابتي 4%

36. تدابير درمانی – دیابت آشکار
قبل از حاملگی : کاهش سقط - کاهش ناهنجاری شروع انسولین قبل از حاملگی : =FBS قند خون 1ساعت بعد از غذا کمتر از 140 قند خون 2 ساعت بعد از غذا کمتر از 120 مصرف فولات 400 میکروگرم در روز

37. Preconception care of women with diabetes
glycemic control, Insulin therapy
Folic acid supplementation
Ocular care (preconception, during pregnancy, and postpartum)
Renal function
Management of hypertension
Elevated vascular risk
Management of dyslipidemia
Thyroid function
Overweight and obesity
J Clin Endocrinol Metab 98: 4227–4249, 2013

38. Insulin therapy
Multiple daily doses of insulin or continuous sc insulin infusion in preference to split-dose, premixed insulin therapy
Rapid-acting insulin analog therapy (with insulin aspart or insulin lispro) in preference to regular (soluble) insulin
Women with diabetes successfully using the long-acting insulin analogs insulin detemir or insulin glargine preconceptionally may continue with this
therapy before and then during pregnancy
J Clin Endocrinol Metab 98: 4227–4249, 2013

39. Folic acid supplementation
To reduce the risk of neural tube defects:
Beginning 3 months before withdrawing contraceptive measures or otherwise trying
to conceive, 5 mg/d, till 12 weeks of gestation and then mg/d
Continue folic acid till the end of lactation
J Clin Endocrinol Metab 98: 4227–4249, 2013

40. Ocular care (preconception, during pregnancy, and postpartum)
Before conception, If the degree of retinopathy warrants therapy, we recommend
deferring conception until the retinopathy has been treated and found to have stabilized, then each trimester and within 3 months of delivering, and then as needed.
Established retinopathy can rapidly progress during, and up to 1 year after, pregnancy and can lead to sight threatening deterioration
Those pregnant women with diabetes not known to have retinopathy have ocular assessment performed soon after conception and then periodically as indicated during pregnancy
J Clin Endocrinol Metab 98: 4227–4249, 2013

41. Risk factors for progression of retinopathy during pregnancy
pregnancy; esp. in those women with retinopathy preconceptionally
Preexisting hypertension
poorly controlled hypertension during pregnancy
preeclampsia
poor glycemic control at the onset of and during pregnancy
Blumer et al Guideline on Diabetes and Pregnancy J Clin Endocrinol Metab, November 2013, 98(11):4227–4249

42. Renal function (preconception and during pregnancy)
Assess renal function preconception:
urine albumin to creatinine ratio, serum creatinine, and estimated GFR
If GFR is significantly reduced, she should be visited by a nephrologist
Mild preconceptional renal dysfunction manifesting only as microalbuminuria may worsen during pregnancy with greater amounts of proteinuria
More severe preconceptional renal dysfunction, as evidenced by a reduced GFR and elevated serum creatinine, can significantly deteriorate during pregnancy and may not be reversible
Blumer et al Guideline on Diabetes and Pregnancy J Clin Endocrinol Metab, November 2013, 98(11):4227–4249

43. Management of hypertension
Maintain BP control<130/80 mm Hg, preconception
Discontinue ACE inhibitor or angiotensin-receptor blocker in almost all cases before withdrawing contraceptive, because they are teratogenic
when ACE inhibitors or angiotensin- receptor blockers have been continued up to the time of conception, that the medication should be withdrawn immediately upon the confirmation of pregnancy
Safe medications: methyldopa, labetalol, diltiazem,
clonidine, and prazosin
Blumer et al Guideline on Diabetes and Pregnancy J Clin Endocrinol Metab, November 2013, 98(11):4227–4249

44. Elevated vascular risk
Myocardial infarction during pregnancy is associated with adverse maternal and fetal outcomes including maternal and fetal demise
High maternal (11%) and fetal (9%) mortality rates
Blumer et al Guideline on Diabetes and Pregnancy J Clin Endocrinol Metab, November 2013, 98(11):4227–4249

45. Management of dyslipidemia
Do not use statin
Do not use fibrate or nicotinic acid, unless in severe hypertriglyceridemia
Bile acid-binding resins may be used in women with diabetes to treat hypercholesterolemia
Blumer et al Guideline on Diabetes and Pregnancy J Clin Endocrinol Metab, November 2013, 98(11):4227–4249

46. Thyroid function For women with type 1 diabetes:
Measure TSH and, if their thyroid peroxidase status is unknown, measurement of TPOAb before withdrawing contraceptive measures or otherwise trying to conceive
Measure TSH 3 and 6 months after delivery
(postpartum thyroiditis)
Blumer et al Guideline on Diabetes and Pregnancy J Clin Endocrinol Metab, November 2013, 98(11):4227–4249

47. Overweight and obesity
Reduce caloric intake by 33%
Not less than 1500 kcal/d to prevent ketosis
Moderate energy restriction (1600–1800 kcal/d) in pregnant women with overt diabetes improves mean glycemia and fasting insulinemia without inhibiting fetal growth or birth weight or inducing ketosis
Blumer et al Guideline on Diabetes and Pregnancy J Clin Endocrinol Metab, November 2013, 98(11):4227–4249

48. Management of diabetes during peregnancy and postpartum
Weight
Carbohydrate intake
Blood glucose, post partum care
Folate, vitamin and minerals
Insulin, glibenclamide, metformin
Target glucose for labor ( mg/dl)
Lactation
Postpartum contraception
Screening for postpartum thyroiditis
J Clin Endocrinol Metab 98: 4227–4249, 2013

49. Noninsulin antihyperglycemic agent therapy
Glyburide (glibenclamide), alternative to insulin in women with GDM who fail to achieve sufficient glycemic control after a 1-week trial of medical nutrition therapy and exercise except for those women with a diagnosis of gestational diabetes before 25 weeks gestation and for those women with fasting plasma glucose levels 110 mg/dL (6.1 mmol/L), in which case insulin therapy is preferred
Metformin therapy be used for glycemic control only for those women with gestational diabetes who do not have satisfactory glycemic control despite medical nutrition therapy and who refuse or cannot use insulin or glyburide and are not in the first trimester

50. Lactation
whenever possible women with overt or gestational diabetes should breastfeed their infant
breastfeeding women with overt diabetes successfully using metformin or glyburide therapy during pregnancy should continue to use these medications, when necessary, during breastfeeding
Blumer et al Guideline on Diabetes and Pregnancy J Clin Endocrinol Metab, November 2013, 98(11):4227–4249

51. تدابير درمانی – دیابت آشکار
سه ماهه اول : بستری – جهت تعیین میزان شدت دیابت – دادن انسولین
عدم مصرف قرص خوراکی – هیپرانسولینمی جنین : ناهنجاری جنین
میزان کالری دیابتی Kcal /kg در روز در 3 وعده غذایی
55% کربوهیدرات 25% چربی 20% پروتئين
از هفته 24 نیاز به انسولین افزایش مي يابد .

52. تدابير درمانی – دیابت آشکار
سه ماهه دوم :
آلفا فتو پروتئین برای ناهنجاری لوله عصبي 20 – 16 هفته
سونوگرافی هفته

53. تدابير درمانی – دیابت آشکار
سه ماهه سوم:
مراجعه هفتگی جهت PIH
سونوگرافی 4-3 هفته برای رشد جنین و بررسي حجم مایع آمنیون
بستری: ( در دیابت کنترل نشده - هیپرتانسیون )
از هفته 34 به بعد در صورت بستری
کاهش مرگ و میر پری ناتال به نصف رسيده است.
در 5% کاهش نیاز به انسولین بعد از هفته 35 است.

54. زایمان
نزديك ترم کامل شدن هفته 38 کمتر از 38 هفته نسبت لسيتين به اسفنگوميلين بيشتر از 2 ختم حاملگي در صورت PIH ختم حاملگی دادن توكوليتيك B میمتیک توصیه نمی شود . در مورد دادن کورتون هشداد داده شده است . گروه B يا C ماکروزومی توصیه به سزارین در افرادی مبتلا به ضايعات عروقي سزارین میزان سزارین در دیابت آشکار تا 88% گزارش شده است .

55. جلوگیری از حاملگی در ديابت آشكار
OCP: استروژن + پروژسترون توصيه نمي شود. ترومبوآمبولی: سکته مغزی – انفارکتوس میوکارد Low dose : در افرادی که بدون ضايعه عروق داده شود. ترکیبات پروژسترون: خوراکی – تزریقی آثار کم روی متابولیسم کربوهیدرات IUD: عفونت: کنترا اندیکاسیون TL : دوره نفاس