1. دکتر فاطمه بهادری Associate Professore, Perinatologist Urmia University of Medical Sciences کنگره ملی راهکارهای ارتقای سلامت و کاهش مرگ و میر مادری مهر ماه 1393

3. Type of diabet in pregnancy Pre pregnancy diabet  type 1  type 2 diabetes  maturity onset diabetes of the young (MODY) autosomal dominant Gestational diabet  Class A1  Class A2

4.  ديابت آشكار preexisting(Overt)  ديابت حاملگي (Gestational) A1(85%) A2(15%) 90%

5. women with gestational diabetes mellitus receive treatment (Grade 1A)Grade 1A  medical nutritional therapy  exercise  self-monitoring of blood glucose levels  insulin therapy improves perinatal outcome preeclampsia macrosomia shoulder dystocia

6. Calories are generally divided over three meals and two to four snacks 40 percent carbohydrate 20 percent protein 40 percent fat Medical nutritional therapy initial approach

7. Self blood glucose monitoring effectiveness of medical nutritional therapy ADA and ACOG glucose targets are: ●Fasting blood glucose concentration ≤95 mg/dL (5.3 mmol/L) ●One-hour postprandial blood glucose concentration ≤140 mg/dL (7.8 mmol/L) ●Two-hour postprandial glucose concentration ≤120 mg/dL (6.7 mmol/L)

8. moderate exercise as part of the treatment plan no medical or obstetrical contraindications to this level of physical activity (Grade 1B)Grade 1B

9. Absolute contraindications Relative contraindications  Significant cardiac disease  Restrictive lung disease  Cervical insufficiency  Multiple gestation  Placental abruption  Placenta previa  Premature labor  Ruptured fetal membranes  Preeclampsia  gestational hypertension  Severe anemia  Unevaluated arrhythmia  Bronchitis  Poorly controlled diabetes, primary hypertension, seizure disorder, or thyroid disease  Extreme obesity, malnutrition, or eating disorder  Sedentary lifestyle  Fetal growth restriction  Heavy smoking

10. insulin therapy with nutritional therapy exercise alone do not achieve adequate glycemic control

11.  Self-Monitored Capillary Blood Glucose Goals Specimen Level (mg/dL)  Fasting ≤ 95  Premeal ≤ 100  1-hr postprandial ≤ 140  2-hr postprandial ≤ 120  0200–0600 ≥ 60  Mean (average) 100  Hemoglobin A1c ≤ 6%

12.  A1 - Euglycemia achieved with diet and exercise  A2 - Require medication to achieve euglycemia

13. management Gestational Diabetes A1 (Diet controlled)  Targeted scan at 16-18 wks (no fetal echo)  Fasting & 2 hr PPG weekly  Growth scan

14. Gestational Diabetes A2 (not controlled with diet alone)  Targeted scan at 16-18 wks (no fetal echo)  Fasting & 2 hr PPG  Growth scan every 4 wks after insulin or oral medication started (but no earlier than 26 wks)  Twice wkly antenatal testing at 28 - 32 wks

15. Timing of delivery Preterm delivery only for the usual Obstetric indications  preeclampsia  fetal growth restriction  abruption  premature labor with or without premature rupture of membranes  non-reassuring fetal testing Maternal worsening  Maternal renal function  active proliferative retinopathy

16. Time of delivery  Class A1 term gestation  Class A2 39 weeks

17. ACOG recommends cesarean delivery in diabetic  estimated fetal weight exceeds 4,500 g  protracted labor  failure of descent

18. Ultrasound in pregestational diabet  Dating scan at 8 – 12 wks Nuchal translucency 11-14 wks  Targeted scan including fetal echo at 18-20 wks  Growth scan at 26 wks and every 4 wks thereafter  NST + AFI twice wkly starting at 32 wks; 28 -wks if poorly controlled or class D- T.

19. بروز ديابت آشكار عوارض قلبي عروقي مرتبط با ليپيدهاي غيرطبيعي سرم هيپرتانسيون چاقي شكمي

20. عوارض مادري ديابت از قبل موجود روي حاملگي  پره اكلامپسي  كتواسيدوز  عفونت بخصوص پيلونفريت  هيپرتانسيون

21. عوارض جنيني ديابت از قبل موجود روي حاملگي  سندرم ديسترس جنيني  مرگ ومير بدون علت  پلي هيدرآمنيوس  كارديوميوپاتي  به ارث بردن ديابت  سقط  آنومالي جنيني  پرترم ليبر  ماكروزومي  هيپوگليسمي نوزاد  هيپربيلي روبينمي  هيپوگليسمي

22. قبل حاملگي سه ماهه اول سه ماهه دوم سه ماهه سوم

23. قندخون ناشتا بين 70 تا 100 حفظ گردد قندخون يكساعت بعد غذا كمتر از 140 حفظ گردد. قندخون 2 ساعت بعد غذا كمتر از 120 حفظ گردد هموگلوبين A 1 روي محدوده فوقاني طبيعي يا نزديك به آن قرار گيرد. مصرف فولات روزانه  g 400 يا mg4 اسيدفوليك روزانه 2 ماه قبل حاملگي و ادامه آن تا 3 ماهه اول حاملگي - قبل حاملگي بايد

24. - سه ماهه اول تبديل داروي خوراكي به انسولين تنظيم دوز انسولين بررسي از نظر رتينوپاتي ومعرفي به چشم پزشك بررسي از نظر عمل كليه با اندازه گيري پروتئين ادرار و كليرانس كراتينين انجام E.CG كشت ادرار مصرف آسپرين mg75 روزانه در بيماران داراي واسكولوپاتي

25. - سه ماهه دوم اندازه گيري آلفافتوپروتئين سرم مادر در هفته 16 حاملگي سونوگرافي در هفته 20-18 حاملگي اكوكارديوگرافي جنيني در هفته 22-20 حاملگي بررسي از نظر آنومالي هاي جنيني با :

26. - سه ماه سوم انجام NST از هفته 32 تا 34 هفته و هفته اي 2 بار اگر NST غير طبيعي بود انجام CST يا پروفيل اندازه گيري AC جهت بررسي از نظر ماكروزومي بستري كردن در بيمارستان از هفته 35 حاملگي توجه : در بيماراني كه دچار مشكلات عروقي اند يا قندخون آنها بخوبي كنترل نمي شود ارزيابي و مونينور بايد زودتر و بيشتر انجام گيرد.

27. Serum & insulin in labor - 1 1,5 2 2.5 <70 100< 100-140 141-180 220-181 >220 dextrose 5% Ringer lactate D 5 Normal salin Serum 125cc/hour dose of insulin u / hr Serum BS

28. ريسك فاكتورهاي احتمالي افزايش مرگ ومير جنین بدون توجيه در ديابت و حاملگي زنان ديابتيك با اختلالات عروقي زنان ديابتيك با پره اكلامپسي زنان ديابتيك دچار هيدرآمنيوس زنان ديابتيك با جنين ماكروزوم زنان ديابتيك با قندخون كنترل نشده زنان ديابتيك دچار كتواسيدوزيس

29. Postpatrum  gestational diabetes are at increased risk of developing diabetes after pregnancy

30. Management post delivery  1-3 day post delivery  Postpartum

31. Postdelivery (1–3 d)  Fasting  random plasma glucose Detect persistent, overt diabetes

32. Classification of the American Diabetes Association (2013) Early postpartum (6–12 wk)  75-g, 2-hr OGTT Postpartum classification of glucose metabolism 1-yr postpartum  75-g, 2-hr OGTT Assess glucose metabolism Annually  Fasting plasma glucose Assess glucose metabolism Triannually  75-g, 2-hr OGTT Assess glucose metabolism Prepregnancy  75-g, 2-hr OGTT Classify glucose metabolism

33. ساعت آزمايش ناشتا 2 ساعت بعد غيرديابتي 110< 140< اختلال تحمل تست گلوكز 125-110 199-140  ديابتيك 126  200 

34. انفوزيون انسولين و سرم تراپي حين زايمان براساس گلوكز خون دوزانسولين u / hr - 1 5/1 2 5/2 گلوكز خون 70< 100< 140-100 180-141 220-181 220> مايعات cc125 در ساعت دكستروز 5% رينگرلاكتات D 5 نرمال سالين

35. استفاده از ocp با دوز كم مگر بيمار واسكولوپاتي يا سابقه طولاني مدت بيماري ايسكميك قلبي داشته باشد. استقاده از IUD استفاده از پروژسترون تنها عقيم سازي

36. Maternal Hyperglycemia Fetal Hyperglycemia Fetal Hyperinsulinemia ↑ Fetal substrate uptake ↑ Oxygen uptake Lung Surfactant ↓ Respiratory Distress Syndorme Lipids / Amino acid ↑ Hypoxemia Polycythemia Marosomia ↑ Erythropoieti n ? SB ↑ BMR PATHOGENIC EVENTS

37. Maternal Diabetes Glucose crosses placenta Carbohydrate surplus of fetus Increased secretion of insulin Stimulation of protein, lipid & glycogen synthesis Free amino acid Stimulatory effect on development of B cells Release Insulin like growth factor MACROSOMIA

40. Teratogen Period of exposure Complications Type of Diabetes Aberrant fuel mixture Hyper insulinaemia Hyper insulinaemia Foetus delivery GDMGDM PGDMPGDM 1 st trimester 2 nd trimester 3 rd trimester Spontaneous abortions Early growth delay Congenital anomalies Spontaneous abortions Early growth delay Congenital anomalies Macrosomia Selective Organomegaly CNS development delay Chronic hypoxia Stillbirth Macrosomia Selective Organomegaly CNS development delay Chronic hypoxia Stillbirth Birth injury

41. Thank your attention