1. In The Name of God

2. درمان زایمان زودرس
By:
Omid Amini-Rad

3. Treatment
داروهای توکولیتیک
آگونیست 
MgSO4
CCB
COX Inhibitor
Others

4. ممنوعیت های درمان توکولیتیک
ممنوعیت های نسبی
ممنوعیت های مطلق
HTN خفیف
پره اکلامپسی شدید
دکولمان خفیف
دکولمان شدید
جفت سرراهی آشکار
خونریزی شدید با هر علتی
هیپرتیروئیدی
کوریوآمنیونیت آشکار
بیماری قلبی مادر
مرگ جنین
سرویکس > cm 4
ناهنجاری جنینی منافی با حیات
IUGR خفیف
IUGR
دیابت کنترل نشده
بلوغ ریه
آریتمی قلبی مادری

5.  agonist انواع: ریتودرین - تربوتالین
نحوه تجویز:IV (هردو ) – زیرجلدی (تربوتالین)
مقدار تجویز: تا آرام شدن رحم یا بروز عوارض جانبی
عوارض: مربوط به تحریک گیرنده های 1 و 2
اثر : زایمان را به تعویق می اندازد تا کورتیکواستروئید اثر خود را بگذارد

6. عوارض (مادری) عوارض 2 هیپونتشن کاهش برون ده ادراری افزایش تولید گلوکز
هیپوکالمی
ادم ریوی

7. عوارض (مادری) عوارض 1 تاکی کاردی – تپش یبوست اختلال در تخلیه معده
هیپوکالمی
آژیتاسیون
لرزش عصبی (jitteriness)

8. عوارض (مادری) شدیدترین عوارض مادری آریتمی قلبی MI ادم ریه
کاردیومیوپاتی پس از زایمان
مرگ

9. عوارض (جنینی) افزایش خطر IVH عوارض قلبی هیدروپس هیپوگلیسمی تاکیکاردی
افزایش ضخامت دیواره بطنی
تاکیکاردی فوق بطنی نوزادی
ایسکیمی
نکروز میوکارد
هیدروپس
هیپوگلیسمی

10. سولفات منیزیم توکولیتیک انتخابی و رایج ترین توکولیتیک نحوه تجویز: IV
مقدار تجویز: g 8-4 / min 60-20
سپس هر 2 ساعت تا g4
تنظیم شود تا انقباضات رحمی به کمتر از 4 انقباض در ساعت رسیده و دیگر تغییری در سرویکس روی ندهد
اگر رحم h بدون انقباض باقی بماند دارو قطع می شود
دفع : کلیوی
برای توکولیز باید سطح خونی آن mg/dl 8-6 باشد

11. عوارض مادری شدید ادم ریه بلوک عصبی عضلانی استئوپنی (دراز مدت) شایع
فلاشینگ
سردرد – سرگیجه
نیستاگموس
تهوع
بی حالی

12. عوارض جنینی از جفت عبور می کند کاهش FHR
کاهش تون عضلانی ،تلاش تنفسی ضعیف، آپگار پایین ، خواب آلودگی (MgSO4 > 4mg/100ml)
استئوپنی
 CP

13. سولفات منیزیم می تواند سبب دپرشن تنفسی و ایست قلبی در مادر شود پس :
کنترل برون ده ادراری
رفلکس های تاندونهای عمقی
اشباع اکسیژن
آنتی دوت : گلوکونات کلسیم

14. CCB شل کننده غیراختصاصی عضلات صاف انواع: نیفدیپین- نیکاردپین
نحوه تجویز:
mg 10 نیفدیپین خوراکی
ادامه داشت : هر 20 دقیقه تکرار
متوقف شد : mg 10 هر 6 ساعت
توکسیسیته: تشدید توکسیسیته سولفات منیزیم

15. عوارض CCB جنینی به خوبی تحمل می شود مادری هیپوتانسیون فلاشینگ سردرد
تهوع

16. مهار کننده سنتز پروستاگلاندین
ایندومتاسین
مکانیسم: NSAIDs با مهار COX مانع تبدیل اسید آراشیدونیک به پروستاگلاندین ها می شود
نحوه تجویز: mg100 شیاف
در صورت ادامه انقباضات بعد از 2-1 ساعت : mg دیگر
سپس خوراکی mg50 / هر 6 ساعت / برای 48 ساعت
حداکثر برای 48 ساعت و پیش از هفته 32 حاملگی
تاثیر: به اندازه سولفات منیزیم و ریتودرین

17. Contraindication (جنینی)
اختلال رشد
آنومالی کلیوی
کوریوآمنیونیت
الیگوهیدرآمنیوس
اختلالات قلبی مرتبط با مجرای شریانی
سندرم ترانسفوزیون قل به قل (TTTS)

18. Contraindication (مادری)
ایندومتاسین بسیار بهتر از دیگر توکولیتیک ها تحمل می شود
بیماری کبدی یا کلیوی
زخم پپتیک فعال
HTN کنترل نشده
آسم
اختلالات انعقادی

19. عوارض (جنینی) PHTN IVH & NEC بسته شدن مجرای شریانی
با مهار تولید پروستاسیکلین و PGE2
الیگوهیدرآمنیوس
شایع – وابسته به دوز – برگشت پذیر
ناشی از کاهش تولید ادرار (افزایش ADH و اثر مستقیم بر جریان خون کلیه)
PHTN
عارضه ای شدید – به دنبال مصرف طولانی (> h48)
IVH & NEC

20. عوارض (مادری) شایع: اختلالات گوارشی
شدید: GI bleeding – اختلال انعقادی – ترومبوسیتوپنی - آسم

21. Tocolytics MgSO4 Terbutaline Indocin Nifedipine Class Action
Β-agonist
Cox inhibitors
CCB
Action
Competes for Ca
↑ cAMP
↓ intracellular Ca
↓ PGD production
Block Ca influx
Side Effect
Pulm edema, ? ↑ ped M&M
Tachy, ↓BP, palp, ↓K, pulm edema
N/V, gastritis, narrowing of DA, oligo
↓BP, reflex tachy, ? ↓ of blood flow
Efficacy
Not very good!
No ↓ of 7 days, sx relief
Appears to be more effective than placebo
↓ # of women giving birth at 7 days
Mag – avoid in myasthenia gravis, known cardiac conduction defects, careful in kidney dz. Give Calcium gluconate to counteract toxicity
Terb – avoid in cardiac dz, hyperthyroidism, uncontrolled DM
Indocin – do not use at >32 wks GA, fetal echo if tx > 48 hrs. Oligo b/c enhances vasopressin action and ↓ renal blood flow
Nifedipine – avoid in CHF, Ao stenosis, comcomitant use with Mg

23. توکولیز نگهدارنده تجویز آگونیست  خوراکی برای پیشگیری بی اثر است
تجویز مداوم زیرجلدی تربوتالین خطرناک است
تجویز درازمدت منیزیم در پیشگیری بی تاثیر است
توکولیز طولانی مدت با مهارکننده های سنتز پروستاگلاندین کنترااندیکه است
در کل شواهد از استفاده نگهدارنده از توکولیتیک ها حمایت نمی کنند

24. دیگر توکولیتیک ها آنالوگ اکسی توسین (Atosiban) نیتروگلیسیرین
مهارکننده COX2
کتولوراک
پروژستین
مهارکننده نیتریک اکسید

25. درمان های جانبی هیدراسیون استراحت در بستر
پیش از تجویز آگونیست  برای جلوگیری از هیپوتانسیون
ممکن است به دنبال هیدراسیون انقباضات رحمی از بین برود
هیدراسیون تنها در زنانی استفاده می شود که آشکارا دهیدره باشند
استراحت در بستر
موثر نیست
در بیماران درخطر نباید استفاده شود
آنتی بیوتیک
در زایمان پیش از موعد در صورت سالم بودن غشا اندیکاسیونی ندارد

26. کورتیکواستروئید بتامتازون : ml 12 – IM – هر 24 ساعت برای 2 بار
از خطر RDS و IVH و مرگ نوزاد (تا 50%) می کاهد
شواهد بهبود 18ساعت بعد از اولین دوز شروع و حداکثر اثر 48 ساعت بعد است.
توصیه : تمام زنان در خطر پیش از هفته 34 کورتیکواستروئید دریافت کنند
نیازی به تکرار دوز استروئید نیست ( عوارض تنفسی -  خطر IVH و کوریوآمنیونیت)
از توکولیتیک بدون همراهی استروئید استفاده نشود

27. پروفیلاکسی علیه GBS
میزان کلونیزاسیون GBS در نوزاد نارس واضحا بیشتر است

28. Cervical cerclage پروفیلاکتیک : هفته 14-12
برداشت : وقتی تغییرات سرویکس مشاهده شد

29. Thanks for your attention