1. ASPECTE RADIOLOGICE ÎN PLEUREZIA SUPRADIAFRAGMATICĂ

2. REVĂRSATELE PLEURALE
reprezintă o colecţie patologică de fluid în cavitatea pleurală
normal în cavitatea pleurală există 5 ml lichid pleural;
deşi au etiologie diversă, aspectul radiologic este asemănător

3. REVĂRSATELE PLEURALE aspecte radiologice
Lichidul se acumulează în partea inferioară a hemitoracelui, având o densitate mai mare decât a plămânului
Grosimea lamei de lichid scade pe măsură ce ne îndepărtăm de bază
Aspectul radiologic depinde de cantitatea de lichid din cavitatea pleurală

4. Aspecte radiologice în pleurezii
Apare iniţial opacifierea sinusurilor costo-diafragmatice, vizibilă pe Rx profil
Existenţa unor sinusuri costodiafragmatice normale pe profil, exclude diagnosticul de pleurezie
Este necesară o acumulare de ml (>150 ml) pentru ca acest semn să apară

5. Aspecte radiologice în pleurezii
Opacifierea sinusurilor costo-diafragmatice laterale incidenta P-A (acumulare de ml lichid)
Incidenţa P-A nu este foarte sensibilă pentru detectarea cantităţilor mici de lichid, ca să fie clar vizibilă pe Rx faţă el trebuie să fie de cel puţin 300 ml
Uneori pe dreapta e necesară o acumulare de cel puţin 500 ml pentru ca să determine o obliterare a sinusului costo-diafragmatic

6. Modificări radiologice
Ascensionarea hemidiafragmului respectiv
Vârful cupolei diafragmatice este situat mai lateral decât ar trebui (în treimea laterală a diafragmului şi nu în centrul său)
Sinusul costo-diafragmatic este mai scurt
Pe stânga apare o opacitate tringhiulară retro-cardiacă dată de acumularea paramediastinală de lichid
Iar pe Rx profil apare o opacifiere netă a sinusului costo-frenic posterior,chiar dacă cele laterale pe Rx faţă sunt normale

7. “Curba Damoisseau”
Pe măsură ce lichidul se acumulează, opacitatea omogenă bazală este limitată superior de o linie concavă ascendentă superior şi intern, ce se subţiază cefalic - linia lui Damoisseau
Această imagine nu e determinată de o imagine reală a lichidului ci de faptul că pe măsură ce ne depărtăm de hil şi ne apropiem de perete, razele X nu mai pătrund perpendicular pe lama de lichid şi parcurg o distanţă mai lungă de lichid generând o absorbţie mai mare (Davis şi colab. 1963)

8. Rx faţă: opacitate omogenă, de intensitate ce variază după cantitatea de lichid
- imagine tipică de pleurezie bazală dreaptă - opacitate de intensitate medie, cu limita superioară concavă superior, în menisc

9. Opacitate în menisc cu limita superioară concavă în sus şi înăuntru 2/3 inferioare ale hemitoracelui stâng

10. PLEUREZIE MASIVĂ- opacitate omogenă hemitorace drept; deplasarea mediastinului controlateral (contrar aspectului din atelectazie)

11. DECUBIT LATERAL
Diagnosticul radiologic al unei pleurezii în cantitate mică se poate efectua în decubit lateral, de parte afectată, bolnavul fiind examinat cu tubul lateral
Lichidul migrează de-a lungul peretelui axilar al toracelui şi apare ca o bandă opacă latero-toracică

12. se poate realiza manevra deplasării lichidului, bolnavul trece din poziţie verticală în decubit dorsal, lichidul se răspândeşte pe toată întinderea hemitoracelui şi determina opacitatea supraiacenta
aceeaşi manevră ne permite să vedem dacă lichidul este liber în marea cavitate sau dimpotrivă inchistat
opacifierea apicală în poziţie Trendelenburg indică revărsatul pleural mobil

13. Rx în decubitus
Este extrem de dificil a face diagnosticul de pleurezie mai ales la pacienţii gravi, în urgenţe şi cei din ATI pe o Rx făcută în decubitus
Se pot confunda cu imaginile de condensare parenchimatoasă (pneumonie)
Elementele de semiologie radiologică care le diferenţiază sunt : în pleurezii elementele vasculare pulmonare rămân vizibile, densitatea opacităţii pleurale este omogenă iar limitele ei nu sunt nete, cupola diafragmatică este prost delimitată, iar bronhograma aerică este absentă

15. PLEUREZIA DIAFRAGMATICĂ
-O grosime a diafragmului de peste 2 cm (acest semn poate fi vizualizat numai pe partea stângă când se măsoară distanţa dintre camera cu aer a stomacului şi plămân)
-Lichidul poate înconjura toată baza plămânului dar este vizibil ca un menisc când e tangent la fasciculul de raze X

16. PLEUREZIA DIAFRAGMATICĂ
Imaginea radiologică relevă o aparentă ascensionare diafragmatică, cu deplasarea domului pleural în lateral
Opacitatea este semilunară cu concavitatea pe diafragm şi convexitatea cranială
Diagnosticul diferenţial se va face cu formaţiunile subdiafragmatice, paralizie de nerv frenic şi poziţia înaltă a diafragmului la picnici

17. Pleureziile inchistate
Lichidul se poate acumula intre foitele pleurale, rezultand un sindrom limitat topografic:
scizura orizontala
- imagine radiologica tipica in incidenta de profil (opacitate fusiforma sau rotunda proiectata in jumatatea anterioara a hemitoracelui)
marea scizura
- imaginea radiologica de fata: voal delimitat la partea superioara
- imaginea radiologica de profil: imagine “in clepsidra” de la T4 la unghiul sternodiafragmatic
mediastinal
- radiologic: largirea umbrei mediastinale, opacitati rotunde suprahilare sau tringhiulare infrahilare
diafragmatic (bazal)
- radiologic: imagine care bombeaza portiunea medie a diafragmului
laterotoracic
- inchistare situata pe peretele toracic
apical
- inchistare situata la varf (opacitate in groapa supra/subclaviculara)
! punctiile pleureziilor inchistate se efectueaza sub control ecografic sau radiologic

18. pleurezie etajată, închistată
opacitate fuziformă lipită de peretele toracic, contur net convex spre parenchimul pulmonar

19. 1 2
1 - pleurezie axilară 2 - pleurezie închistată costal, jumatatea inf. a hemitoracelui drept
pleurezie paramediastinală jumatatea inferioară a hemitoracelui drept

20. Semnul Bernou
- stabilirea apartenenţei unei opacităţi la plămâni sau la elementele învecinate, după aspectul unghiului de contact - opacităţile parenchimatoase fac unghi ascuţit cu zona de contact, iar opacităţile ce aparţin zonei de contact fac unghi obtuz

21. DIAGNOSTIC
Confirmarea o vom avea prin ecografia transonică si transdiafragmatică (localizarea si dirijarea puncţiilor pleurale), precum si efectuarea toracentezei( cu analiza lichidului pleural)
CT aduce in plus informaţii despre parenchimul pulmonar opac radiologic( diagnosticul pleureziilor minime, caracterizarea revărsatelor)

22. Techniques for the determination of pleural effusions
Technique Minimal amount [ml]
Percussion
Normal chest x-ray
Lateral decubitus x-ray < 200
Ultrasound < 100
CT/MRT < 100

23. Diagnostic approach to pleural effusions
thoracentesis
etiology ?
closed pleural biopsy
etiology ?
medical thoracoscopy
etiology ?
surgical biopsy
follow-up

24. CONCLUZII
metodele radiologice nu permit diferenţierea exsudatelor de transudate
este foarte dificil de estimat radiologic cantitatea de lichid
colecţiile pleurale sunt foarte frecvente dar diferenţierea exactă se face prin alte metode
este prima investigaţie realizată obligatoriu la cei cu suspiciune de pleurezie, iniţial incidenţa P-A ulterior profilul

25. REFERINŢE
Bartter T, Santarelli R, Akers SM, Pratter MR: The evaluation of pleural effusion. Chest 1994 Oct; 106(4): [Medline].
Fredrick M Abrahamian, DO, FACEP Thorax Pleural Effusion: Approach to the Patient with a Pleural Effusion From ACS Surgery Online Posted 06/07/2006
P.E.S. Palmer, W.P. Cackshott, V. Hegedus, E. Samuel, Atlas de radiologie – Revarsate pleurale, 1999 p. 41 – 44
V. Botnaru, Semiologia radiologica a toracelui, Chisinau 2005, Afectiuni pleurale, p. 281 – 287
T. Mihaescu, B. D. Grigoriu, C. Mitrofan, Patologia pleurala 2002 – Investigarea imagistica a pleurei p. 29 – 31
T. Mihaescu, C. Moldovanu, si colab, Patologia toracica – aspecte patologice principale 2003, Spitalul Clinic de Pneumologie Iasi
S. Lange, G. T. Verlag, Stuttgart, Radiology of Chest Disease 1990

26. VĂ MULŢUMESC!