1. CRIZA DE ASTM BRONŞIC
Dr. N. NISTOR
CLINICA-I-PEDIATRIE UMF IASI

2. Paroxism de dispnee expiratorie,reversibilă spontan sau la bronhodilatatoare↓
IRA MAJORĂ

3. IMPORTANT
Buna înţelegere a fiziopatologiei crizei de AB cu toate perturbările pe care le antrenează,permite o terapie ţintită asupra mec . fiziopatologice, pentru că în fond nimic din tratamentul EAnu este etiologic ci doar fiziopatologic.

4. Astmul: Fiziopatologie
Bronhospasm
Edem bronşic
Hipersecreţie de mucus

5. Fiziopatologie (II)
Obstrucţia bronşiolară produce creşterea rezistenţei la expir, închiderea prematură a căilor aeriene, hiperinflaţia plămânului, creşterea travaliului respirator şi modificări ale proprietăţilor elastice ale plămânului.
Obstrucţia este difuză dar neuniformă în diferite teritorii pulmonare. Perfuzia unor porţiuni inadecvat ventilate este urmată de anomalii ale gazelor respiratorii, în special scăderea PO2.

6. Astmul: Fiziopatologie (III)

7. Fiziopatologie (IV)
În stadiul precoce al crizei de astm, PCO2 este obişnuit scăzută din cauza hiperventilaţiei. Odată cu agravarea procesului obstructiv intervine o hipoventilaţie alveolară certă, PCO2 creşte şi dacă mecanismele tampon sunt depăşite, scade şi pH-ul sanguin.

8. Wright peak-flow-meter
Mini-Wright peak-flow-meter

9. Peak flow metre electronice
Pot fi conectate la computer in cabinetul medicului

10. Valorile PEF: sistemul semaforului
Procente din cea mai bună valoare personală!
Verde: > 80%
Galben: 50-80%
Roşu: < 50%

11. Utilitatea PEF în managementul cronic
Menţinere în zona verde = control
Coborâre în zona galbenă 2 zile consecutiv
Creşterea numărului de pufuri de salbutamol
Coborâre în zona galbenă > 2 zile
Creşterea dozei de corticoid inhalator
Coborârea în zona roşie
corticoid oral
Telefon la medic

12. TABLOU CLINIC CRIZA DE ASTM LA COPIL se caracterizează prin: anxietate
dispnee expiratorie paroxistică sau cavsipermanentă cu polipnee dar uneori la copilul mare bradipnee
wheezing
tuse iniţial uscată înlocuită la sfârşitul crizei cu tuse productivă
senzaţia de constricţie toracică generată de hiperinflaţia plămânului poate fi relatată după vârsta de 3-4 ani
raluri sibilante , dar acestea pot lipsi dacă obstrucţia este foarte severă, devenind audibile după începerea terapiei bronhodilatatoare.

13. Evoluţia crizei Criza durează în general câteva ore.
Sfârşitul crizei este anunţat de o senzaţie de uşurare caracterizată prin:
ameliorarea sindromului funcţional respirator
şi tuse mai frecventă

14. STAREA DE RĂU ASTMATIC
Este un paoxism de dispnee expiratorie de severitate clinică importantă cu durată prelungită (peste 24 de ore ) şi lipsă de răspuns la bronhodilatatoare.
Evoluează în două faze:
-faza de luptă
- faza de bronhoplegie

15. TABLOU CLINIC ÎN FAZA DE LUPTĂ RESPIRATORIE
dispnee expiratorie severă;
ortopnee;
inspir mult scurtat şi expir prelungit însoţit de wheezing important.De retinut:severitatea wheezingului insa NU se coreleaza cu gradul de obstructie a cailor aeriene.
cianoză intensă;
batăi ale aripilor nazale;
tiraj intercostal ( indică progresia severităţii) şi subcostal (indică hiperinflaţie);
la copil mic : propulsia ritmică a capului în inspir;
dificultăţi de vorbire, incapacitatea de a pronunţa fraze întregi.

16. EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI RESPIRATOR
percuţie :hipersonoritate;
ascultaţie: expir mult prelungit şi raluri sibilante difuze;
în caz de complicaţii : semne clinice de pneumomediastin şi emfizem subcutanat.

17. TABLOU CLINIC ÎN FAZA DE BRONHOPLEGIE
mişcarile respiratorii din ce în ce mai superficiale şi mai rare;
tahicardie importantă;
puls paradoxal;
HTA., dar în stadiile tardive hTA;
deshidratare marcată prin lipsă de aport, eventuale vărsături şi travaliului respirator;
semne neurologice : agitaţie, letargie şi în final comă.

18. CRITERII DE GRAVITATE vârsta mică; abolirea M. V.
PEF<30%din valorile obişnuite ale copilului(acest parametru este urmărit de regulă la domiciliu);
crize survenind sub corticoterapie sau persistând în ciuda unui tratament bine condus;
antecedente de internări în T.I.(atenţie la recidivanţi);
emfizem subcutanat traducând un pneumomediastin;

19. SEMNE DE ALARMĂ alterarea stării de conştienţă; agitaţie;
transpiraţii;
cianoză;
respiraţie paradoxală;
linişte ascultatorie;

20. SEMNE DE ALARMĂ
(continuare)
bradicardie;
colaps;
pauze respiratorii.

21. respiratori accesorii
Scorul clinic pentru copii cu EA
Scor 1 2
Pa O2 sau
70-100% în aer
70% în aer
70% în 40% O2
Sa O2 sau
95-100% în aer
90% în aer
90% în 40% O2
Cianoză
Absentă
În aer atmosferic
În 40% O2
Murmurul vezicula)
Normal
Inegal
Scăzut sau absent
Utilizarea muşchilor
respiratori accesorii Nu
Moderat
Marcat
Wheezing expirator
Marcat/Absent
Funcţie cerebrală
Normală
Deprimat
sau agitat
Comă
Scorul între 5-7: debutul insuficienţei respiratorii acute
Scorul > 7 cu Pa CO2 peste 65 mm Hg: insuficienta respiratorie severa.

22. Nivelurile SaO2 pot sau nu reflecta hipoventilaţia alveolară progresivă mai ales în cursul terapiei cu O2.
Trebuie notat că SaO2 poate iniţial să scadă deoarece β agoniştii pot produce atât bronhodilataţie cât şi vasodilataţie şi pot creşte iniţial şuntul intrapulmonar
AHA:Near-Fatal Asthma.Circulation,2005,IV:

23. TRATAMENT Precoce şi adaptat gravităţii crizei;
Ţine cont de medicamentele primite deja de copil;
EA: un eşec al terapiei de fond primite la domiciliu.

24. Inflamaţia subiacentă
Principiile de bază ale trat. constau într-o intervenţie precoce şi agresivă care să vizeze simultan:
Corectarea hipoxiei
Bronhospasmul
Inflamaţia subiacentă

25. Tratamentul crizei uşoare sau medii
Criza uţoară sau medie poate fi tratată în ambulator cu condiţia complianţei familiei care va fi instruită pentru recunoaşterea simptomatologiei crizei şi semnelor de severitate.
Este necesară o anamneză asupra medicamentelor administrate anterior (tip,doze, frecvenţa administrării).

26. Tratamentul iniţial constă în administrarea de bronhodilatatoare inhalatorii cu acţiune de scurtă durată BASD
Ventolin spray (50μg/puf), 3 administrări la interval de 20 de minute în prima oră cu evaluarea ulterioară a răspunsului

27. răspuns bun (ameliorarea simptomelor, menţinerea răspunsului la BASD la 4-6 ore, PEF> 80%): se continuă administrarea BASD la 3-4 ore timp de 1-2 zile, apoi se trece la medicaţia intercritică. Dacă pacientul primea anterior corticoizi, se dublează doza pentru 7 zile apoi se trece la doza iniţială.
răspuns incomplet (simptomele diminuă în intensitate dar reapar la 2-3 ore, PEF =60-80% ):se continuă administrarea BASD la care se adaugă corticoizi pe cale generală, eventual anticolinergice.
răspuns absent /agravare (wheezing intens, durata ameliorării sub 2 ore, PEF < 60%) se recomandă internarea de urgenţă.

28. Criza severă şi starea de rău astmatic
URGENŢĂ PEDIATRICĂ MAJORĂ!
MĂSURI:
oxigeno-terapie;
medicaţie bronhodilatatoare;
rechilibrare hidroelectrolitică şi acido-bazică;
la nevoie: IOT cu ventilaţie asistată.

29. OXIGENOTERAPIA
O2 trebuie administrat la toţi pacienţii , chiar şi celor cu oxigenare normală, nivelul SaO2 trebuind menţinut peste 92%. Cum s-a menţionat anterior, tratamentul
cu β agonişti poate determina iniţial o scădere a SaO2 datorită bronhodilataţiei,
care creşte iniţial relaţia ventil.-piv
AHA.Near-Fatal Asthma.Circulation.2005 IV:

30. Oxigenoterapie sau HELIOX ?
Heliox = mixtură de Heliu şi Oxigen
-S-a remarcat o uşoară înbunătăţire clinică comparativ cu oxigenoterapia
-Rolul lui rămâne neclar
Heliox for nonintubated acute asthma patients - G Rodrigo, C Pollack .The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 2

31. Se recomandă bronhodilatatoare cu acţiune de scurtă durată (BASD) injectabile:
Adrenalină subcutanat (sol 1/1000 )în doză 0,01 mg/kg la fiecare min, max. 3 admistrări
Terbutalină subcutanat 0,01 mg/kg, max 0,25 mg repetat la nevoie la interval de 20 min.
Izoproterenol în perfuzie iv (injectomat), în doză iniţială de 0,1 mg/kg/min care se creşte treptat până la ameliorarea simptomelor sau până la înregistrarea unei tahicardii de 200 /min
Salbutamol în perfuzie iv lentă
S e opreşte administrarea BASD la valori ale frecvenţei cardiace peste 150/min la copilul mare sau 180/min la copil mic

32. Corticoterapia
Este esenţială în criza severă şi în starea de rău astmatic. Se pot utiliza:
HHC 7mg/kg iniţial, apoi 7 mg/kg/24 ore în prize repetate la 6 ore
SAU
Solumedrol 2 mg/kg iv lent în 10 min. ca doză de încărcare apoi 4 mg/kg/24 ore divizat la 6 ore
Dexametazonă 0,3 mg/kg iv iniţial apoi 0,3 mg/kg/24 ore

33. semne de epuizare respiratorie tulburări ale stării de conştienţă
Crizele severe cu răspuns inadecvat la tratament medicamentos necesită intubaţie şi ventilaţie asistată.
Indicaţii:
semne de epuizare respiratorie
tulburări ale stării de conştienţă
( obnubilare, somnolenţă, comă)
hipoxemie severă (PaO2< 50 mmHg)
tulburări hemodinamice (hipoTA, şoc)
stop respirator

34. Cum evaluăm severitatea crizei/ răspunsul la tratament?
Singurul criteriu obiectiv este PEF, copiii peste 6 ani putând folosi peakflowmetrul sau pot colabora la o spirometrie
Cei care nu pot realiza deloc o peak-flowmetrie sunt consideraţi în criză severă.

35. Imediat după intubare trebuie confirmată prezenţa endotraheală a tubului prin ex. clinic,detector de CO2, rgr. toracică.
Cauzele comune de agravare a pacienţilor intubaţi pot fi memorate ca DOPE:deplasarea tubului, obstrucţia tubului, pneumotorax, echipament ineficient.
AHA Near-Fatal Asthma.Circulation,2005,IV:

36. MONITORIZAREA PE PARCURSUL TERAPIEI INTENSIVE
Continuu :- frecvenţa respiratorie, tensiunea arterrială, frecvenţa cardiacă,
saturaţia de oxigen,
gazele sanguine
rgr. zilnic.

37. COMPLICAŢII POSIBILE IRA sau stop respirator,
stop cardiac,
IRA sau stop respirator,
hipoxemie cu tulburări ischemice la nivelul SNC,
pneumotorax sau pneumomediastin,
toxicitate medicamentoasă.

38. Terapia la copii <2 ani
Oxigenoterapie
β2 agonist
Salbutamol
10 pufuri via spacer
2.5 mg nebulizat
Terbutalină 5 mg nebulizată
Se repetă la 1-4 ore funcţie de răspuns
Daca raspunsul nu este favoravil, se va adauga :
Bromura de ipatropium
10 mg prednison / zi, 3 zile

39. Terapia la copii intre 2-5 ani
Exacerbare moderată
β2 agonist
2 – 10 pufuri
Repetare la 15 minute
Răspunde
NU Răspunde
Se continuă cu β2 agonist-ul 1-4 ore şi se adaugă PREDNISOLON oral 20 mg
Se repetă β2 agonist-ul şi se adaugă PREDNISOLON oral 20 mg
La externare
NU Răspunde
Se continuă cu β2 agonist-ul 1-4 ore şi se continuă cu PREDNISOLON oral 20 mg pe zi timp de 3 zile
Vezi tratamentul formelor severe

40. Terapia la copii intre 2-5 ani
Exacerbare severă
β2 agonist nebulizat
Salbutamol 2,5 mg
Terbutalină 5 mg
Prednisolon 20 mg sau hidrocortizon IV
50 mg
NU Răspunde
Se repetă β2 agonist-ul şi se adaugă BROMURA DE IPRATROPIUM
Bolus iv SALBUTAMOL 15μg/kg, maxim 200μg în 10 minute

41. Terapia la copii > 5 ani (1)
Exacerbare moderată
β2 agonist
2 – 4 pufuri via spacer
Doza va creşte cu 2 pufuri la fiecare 2 minute (maxim 10 p) funcţie de răspuns
Prednisolon oral 30 – 40 mg
Răspunde
Se continuă cu β2 agonist-ul 1-4 ore şi se adaugă PREDNISOLON oral mg timp de 3 zile
NU Răspunde
Se continuă cu β2 agonist-ul nebulizat 20 – 30 min
NU Răspunde

42. Terapia la copii > 5 ani (2)
Se vor lua în considerare :
Bolus iv SALBUTAMOL 15μg/kg, maxim 200μg în 10 minute
Perfuzie cu salbutamol 1-5 μg/kg/min, maxim 200μg
Aminofilină 5mg/kg in 20 min. urmată de perfuzie cu 1mg/kg/h (NU la cei ce primesc teofilină)
Perfuzie cu MgSO4 40 mg/kg (max. 2g) in 20 minute

43. Cele mai cunoscute ,,bronhodilatatoare cu acţiune scurtă“ în farmaciile noastre sunt:
Denumire comercială
Substanta activa
Forma de prezentare
Cantitate de substanta/doza
Doza terapeutica prudenta
Ventolin
Salbutamol
spray
100 mcg
2 pufuri la nevoie maxim de 4 ori pe zi
Berotec
Fenoterol
2 pufuri la nevoie
200 mcg
un puf la nevoie, max 4 ori/zi
Bricanyl
Terbutalina
turbuhaler
250 mcg
o inhalatie la nevoie, max 4 ori/zi
MEDICAMENTE COMBINATE PENTRU CRIZA DE ASTM BRONŞIC
COMBIVENT = Ventolin + Atrovent;
BERODUAL = Berotec + Atrovent.

44. PROGNOSTICUL
depinde în mare măsură de promptitudinea şi corectitudinea primelor gesturi medicale;
esenţial este ca pacientul să fie preluat de un personal medical competent într-un serviciu de urgenţă, dotat cu oxigen şi cu medicaţie de primă intervenţie.

45. ERORI POSIBILE, DAR DE EVITAT ÎN MANAGEMENTUL COPIILOR CU CRIZĂ DE ASTM.
externare după 1-2 nebulizări a unui copil asmatic care:
- nu ia tratament de fond;
- prezintă încă raluri sibilante şi tiraj;
- este într-o perioadă de instabilitate a bolii în ciuda tratamentului;
- are un context familial nefavorabil;
întârzierea administrării corticoterapiei sistemice într-o criză severă.
nereexaminarea corectă a pacientului.
administrarea aerosolilor la copilul culcat, cu debit de O2 , fără supraveghere;

46. oprirea administrării de O2 în primele 24 ore, indiferent de starea copilului, sau administrarea O2 la debit prea mic, insuficient pentru corectarea hipoxiei;
tahicardia – nu reflectă decât gravitatea crizei şi nu trebuie să fie o contraindicaţie pentru utilizarea mimeticelor;
nu se vor indica niciodată sedative( cea mai bună metodă de a calma anxietatea şi agitaţia este ameliorarea obstrucţiei bronşice);
la copilul mic totdeauna trebuie avută în vedere şi posibilitatea unui corp străin traheobronşic;

47. ASPECTE MEDICO-LEGALE
nerecunoaşterea severităţii bolii (anamneză insuficientă pentru a recunoaşte un asmatic cu factori de risc pentru o agravare rapidă şi severă);
nedirijarea în timp util spre un serviciu dotat pentru tratarea hipoxemiei (cauză principală de deces), prin O2 terapie, în scopul menţinerii unei SaO2 >92%;
ezitarea utilizării de bronhodilatatoare şi instituirea numai a corticoterapiei care nu este suficientă pentru a împiedica agravarea I.R.A.