1. PROTEINA MONOCLONALĂ: SEMNIFICAŢIE ŞI EVALUARE
Ileana Funduc

2. S U M A R Introducere Relevanţă clinică
Analiza proteinei monoclonale din ser
Metode calitative
Metode cantitative
Analiza proteinei monoclonale din urină
Analiza proteinei monoclonale în alte lichide umane
Concluzii

3. Tulburări asociate cu prezenţa unei gamopatii monoclonale
Tulburări de plasmocite
Gamopatie monoclonală de semnificaţie nedeterminată
Gamopatie biclonală de semnificaţie nedeterminată
Proteinurie Bence Jones idiopatică
Mielom osteosclerotic
Boala Castleman
Plasmocitom solitar
Mielom multiplu, Mielom multiplu smoldering
Tulburări limfoproliferative ale celulei B
Limfom non-Hodgkin
Leucemie limfatică cronică
Gamopatie monoclonală post-transplant
Boala lanţurilor grele
Tulburări ale ţesutului conjunctiv*
Lupus eritematos sistemic
Artrită reumatoidă
Sindrom Sjőgren
Sclerodermie
Artrită psoriatică
(Polimialgia reumatică)
Asociate cu infecţii*
Infecţie cu virus de hepatită C
HIV/AIDS
Tulburări dermatologice
Scleromixedem
Xantomatoză difuyă plană
Urticarie şi IgM
Dermatoză subcorneală pustulară
Xantogranulom necrobiotic
Pioderma gangrenoasă
Diverse tulburări*
Boală Wilebrand dobândită
Deficienţă de inhibitor de esterază C1 dobândită
Fasciită eozinofilică
Crioglobulinemie, criofibrinogenemie
Sindrom mielodisplazic
Leucemie neutrofilică cronică
Neuropatie senzorimotor cu gamopatie monoclonală
de semnificaţie nedeterminată
Sindromul de infiltraţie capilară
Leucemia limfocitară granulară cu celule T mari
Boala aglutininelor la rece
* Unele din tulburări pot fi asociate cu prezenţa unei tulburări bazate pe limfoproliferare

4. Interferenţe cu testele de laborator
Valori scăzute a HDL colesterol
Valori crescute de bilirubină
Valori modificate ale fosfatului anorganic
Valori modificate ale LDL, colesterol, proteină C reactivă, creatinină, glucoză, azot ureic, fier, calciu anorganic

5. PROTEINA MONOCLONALĂ ÎN SER METODE CALITATIVE I ELECTROFOREZA Proteină mono- şi policlonală

6. Rezultate fals negative
Valori normale ale proteinemiei totale, electroforezei şi ale imunoglobulinelor.
În boala lanţurilor grele α, datorită polimerizării sau a conţinutului glucidic.
În boala lanţurilor grele γ apar bandări late, heterogene.
În boala lanţurilor grele μ apare rar bandare.
Proteina monoclonală apare ca un model policlonal când :
- complexează cu alte componente plasmatice;
- există polimeri de IgA, agregate de IgG, dimeri şi pentameri de IgM.
În proteinuria Bence Jones cu concentraţia lanţurilor uşoare serice foarte mică, datorită excreţiei rapide în urină.
Unele mieloame IgD cu proteină monoclonală foarte mică.

7. Rezultate fals pozitive
Bandarea discretă în β-γ datorată fibrinogenului; dacă se adaugă trombină şi se repetă electroforeza, bandarea dispare.
Bandare în α a complexului Hb-haptoglobină.
Bandare în zona β a transferinei în concentraţie mare în anemia cu deficienţă de fier.
Bandări în α şi β în sindromul nefrotic.
Bandări în α a creşterilor nespecifice a reactanţilor de fază acută sau a hiperlipoproteinemiei. 2 2 1

8. GAMOPATIE BI- ŞI TRICLONALĂ

9. II IMUNOFIXAREA Sensibilitatea detectării proteinei monoclonale până la concentraţia minimă de 0,02g/dL
Imunofixarea identifică:
Clonalitatea (tipul) proteinelor monoclonale reale.
Tipează proteina monoclonală nedectată pe electroforeză.
Tipează gamopatiile bi- sau triclonale care prezintă doar un pick, celelalte fiind omise.
Diferenţează gamopatiile monoclonale de cele policlonale.

10. III IMUNOSUBTRACŢIA

11. TURBIDIMETRIA ŞI NEFELOMETRIA
METODE CANTITATIVE I
IMUNODIFUZIE RADIALĂ II
TURBIDIMETRIA ŞI NEFELOMETRIA
κ = 3,3 – 19.4
λ = 5,7 – 26,3
k / λ = 0,26 –1,65

12. PROTEINA MONOCLONALĂ ÎN URINĂ (PROTEINA BENCE JONES) Formele în care proteina Bence Jones apare în urină METODE CALITATIVE I
Testul cu dipstick
Schimbarea culorii unui indicator tamponat funcţie de cantitatea de proteină legată de acesta.
Nu este totdeauna sensibil, nu trebue folosit. II
Testul de încălzire
Precipitare, dizolvare, reprecipitare la diverse temperaturi.
Rezultate fals pozitive şi fals negative, nu trebue folosit.

13. III ELECTROFOREZA

14. IV IMUNOFIXAREA Alicotul de urină se concentrează până la 3g/dL; sub 100 mg/24/h se concentrează cel puţin de 100 ori. Sensibilitatea (limita de detecţie) pentru proteinele BJ este aproximativă căci metoda nu este cantitativă. Au coloidal dă sensibilitatea cea mai mare (1-2 mg/L), Coomasie până la 10 mg/L, sau chiar mai puţin.

15. ANTISERURI DE LANŢURI UŞOARE
Antiserurile de lanţuri uşoare libere sunt scumpe şi deseori nespecifice, insuficient de potente sau cu o slabă aviditate.
Antiserurile de lanţuri uşoare
libere se fac utile când se
suspectează proteina Bence
Jones ce comigrează cu o Ig
monoclonală.

16. DIVERSE MODELE DE SEPARARE
Fragment de Ig nerecunoscut de As κ şi λ libere; se folosesc As-uri pentru recunoaşterea L libere şi legate (proteinurie BJ fără bandare monoclonală în ser).
Pe lângă bandarea de lanţ uşor a proteinei monoclonale poate fi şi o a doua bandare de acelaşi tip. Este vorba de monomeri sau dimeri de lanţuri uşoare ai proteinei monoclonale (fragment al Ig intacte). Aspectul nu are relevanţă clinică.

17. “Ladder light chain” sau “pseudo-oligoclonal pattern – benzi multiple discrete, care sunt L libere policlonale înrudite. Ipoteze : - benzile comigrează datorită varietăţii limitate ale substituţiilor de aminoacizi permise prin recombinarea constrânsă pe genele de lanţ uşor reprezintă heterogenitatea restricţionată a L ce se produc în exces şi apar în urină după leziuni glomerulare şi tubulare.

18. METODE CANTITATIVE Excreţia proteinelor BJ este influenţată de :
gradul de polimerizare;
funcţia renală;
viteza de depozitare a proteinei în ţesuturi.
Cum cuantificarea nu este legată direct de masa celulelor
tumorale, pentru evaluarea cantitativă a lor s-a propus :
Proteinele urinei de 24h
Electroforeza şi imunofixarea urinii concentrate
Scanarea densitometrică a pick-ului de proteină BJ şi determinarea raportului :
% pick proteine BJ / proteinele urinii de 24h

19. LIMITE ALE EVALUĂRII PROTEINELOR BENCE JONES
Metodele de măsurare a proteinelor BJ sunt inacurate.
Diferitele proteine au diferite afinităţi pentru coloranţii folosiţi la electroforeză, deci răspunsul densitometric nu este totdeauna linear.
Delimitarea densitometrică a fracţiunilor este grea în cazul benzilor multiple sau în cazul comigrărilor.
Antiserul cu amestec de lanţuri uşoare libere şi legate reacţionează diferit cu lanţurile uşoare monoclonale.
Cum masa moleculară a proteinelor BJ este variabilă şi neprevizibilă (depinde de concentraţie, tip de lanţ uşor, pH etc), As-ul poate omite sau recunoaşte parţial lanţurile uşoare monoclonale, se influenţează reacţia imună, se invalidează calibrarea şi cuantificarea este nereală.
Precizia metodelor cantitative la extremele domenilor dinamice este redusă.
Nu există substanţe de referinţă pentru lanţul uşor monoclonal, ceea ce conduce la lipsă de acurateţe.
Metodele de cuantificare nu sunt standardizate, există diferenţe între ele.

20. PROTEINA MONOCLONALĂ ÎN ALTE LICHIDE UMANE
l.c.r.
Când sunt prezente plasmocitele sau celulele limfoide, se examinează proteina monoclonală prin imunofixare.
Când proteina monoclonală se interpune în comunicarea creier-sânge, se efectuează şi imunofixarea în ser.
Când o Ig monoclonală există în l.c.r. şi nu în ser, este vorba de un limfom sau plasmocitom al sistemului nervos central.
lichid pleural
Prezenţa unei proteine
monoclonale, atrage
întotdeauna după sine şi
prezenţa în ser.
Proteina monoclonală fiind
produsă de o tumoare de
plasmocite, trebue făcută
şi o examinare citologică a
lichidului pleural.

21. CONCLUZII
Efectuarea succesivă a determinărilor începând cu cele calitative şi finalizând cu cele cantitative - care se corelează între ele - este obligatorie pentru obţinerea unui diagnostic corect.
Reluarea acestor determinări în aceleaşi condiţii este utilă pentru monitorizarea clonei în timpul tratamentului şi a corectitudinii rezultatelor.