1. TRAHEOSTOMIA ŞI CANULELE DE TRAHEOSTOMĂ

2. TRAHEOSTOMIA
= orificiu creat în trahee, în general între al 2-lea şi al 3-lea inel cartilaginos
Indicaţii:
facilitează întreruperea suportului ventilator mecanic (SVM), prin scăderea spaţiului mort – la pacienţii care necesită SVM > zile
profilaxia şi tratamentul secreţiilor traheo-bronşice masive, la pacienţii fără reflex de tuse sau cu reflex diminuat
obstrucţii cronice ale căilor respiratorii superioare (CRS) – tumori, etc.
obtrucţii acute ale CRS (corpi străini, edem glotic, etc.)

3. TRAHEOSTOMIA temporară = cu canulă
- pentru pacienţii care necesită SVM pe termen lung
- pentru pacienţii care necesită aspirarea secreţiilor traheobronşice
permanentă = trahea este adusă la piele şi suturată
- patenţa orificiului este menţinută de rigiditatea cartilajului traheal
- conexiunea nas-trahee este eliminată pentru tot restul vieţii pacientului
- indicată în cancere obstructive
= procedură electivă, bolnavul trebui e informat asupra consecinţelor (nu va mai vorbi)

4. Canulele de traheostomie

5. Canulele de traheostomie
Tipuri:
din plastic
din metal
- din silicon, polivinil
fenestrate/ nefenestrate
cu manşon (canule duble)/ fără manşon (simple) – canula internă din sistemele duble poate fi scoasă şi curăţată
cu balon/ fără balon – balonul împiedică trecerea aerului pe lângă canulă şi facilitează SVM
unele sisteme au 2 baloane, care post fi umflate alternativ sau simulatan (pt. o mai bună sigilare)
Canulele cu manşon (lumen dublu) se schimbă lunar!
Canulele cu lumen simplu se schimbă la cel mult 14 zile!!
Canulele din polivinil se rigidizează după 3-4 luni!

6. Canulele de traheostomie Particularităţi
Canulele fenestrate prezintă un orificiu care permite trecerea aerului şi a secreţiilor spre laringe → faringe → gură
aceste canule sunt întotdeauna duble, cea internă fiind nefenestrată, fiind utilizată în cazul în care bolnavul necesită SVM sau aspirarea secreţiilor
când orificiul extern al canulei este acoperit cu o valvă unidirecţională sau cu un capac de decanulare, pacientul poate respira singur (pe nas/gură) şi poate vorbi (aerul trece printre coardele vocale)
! respiraţia prin sistemul de traheostomă (care opune un grad de rezistenţă fluxului de aer) este mai dificilă decât respiraţia normală, iar acest lucru va fi luat în consideraţie la evaluarea bolnavului

8. Canulele de traheostomie
Îngrijire postoperatorie (primele 7 zile de la inserţie)
pansamentul iniţial rămâne pe loc cel puţin 24 h
fixarea cu benzi trebuie să fie sigură (nod/ velcro, nu fundă), dar nu prea strânsă în jurul gâtului
dacă pacientul este mişcat, o persoană trebuie să susţină canula, pentru a evita deplasarea acesteia
se menţine permeabilitatea prin aspirarea secreţiilor. canula se susţine la extragerea tubului de aspiraţie!
canula internă se curăţă de cel puţin 3 ori pe zi (şi mai frecvent dacă prezenţa seceţiilor masive/ aderente o impune)
sistemul nu va fi inlocuit mai devreme de 72 h (pentru a permite formarea stomei)

9. Fixarea cu benzi a canulei traheale

10. Canulele traheale şi vorbirea
Pentru ca vorbirea să fie posibilă, aerul trebuie să treacă printre coardele vocale
Canulele simple cu balon
- în absenţa unei obstrucţii severe a CRS, poate vorbi dacă balonul este dezumflat (+ orificiul extern acoperit)
- ataşarea unei valve unidirecţionale pentru vorbire
Canulele simple fără balon – sunt de elecţie pentru favorizarea vorbirii, la pacienţii la care nu e necesară protejarea CR
- pacientul poate vorbi, datorită fluxului de aer din jurul canulei
- intensitatea vocii este redusă şi vorbirea necesită efort
- ocluzia orificiului ext. şi ataşarea unei valve unidirecţionale pot facilita vorbirea

11. Canulele traheale şi vorbirea
Canulele fenestrate – nu sunt adecvate pentru ventilator, deci se utilizează doar la pacienţi capabili să respire eficient
- ocluzia orificiului ext. permite vorbirea
Valvele unidirecţionale de vorbire
avantaje:
risc de infecţie mai mic decât la ocluzia manuală
ameliorează funcţia respiratorie
indicaţii:
pacient cu status cognitiv acceptabil
CRS patente
complianţă pulmonară adecvată

12. Canulele de traheostomie De reţinut!
aparţinătorii/pacienţii trebuie educaţi pentru îngrijirea canulei
În mod normal, aerul inspirat este umidificat, încălzit şi (parţial) filtrat la nivelul CRS (nas/ gură, faringe, laringe)
la pacienţii cu canulă traheală, aerul inspirat nu mai este astfel prelucrat şi el ajunge ca atare direct în plămâni
adesea, aceşti pacienţi nu au tuse eficientă
aerul uscat şi rece provoacă bronhoconstricţie, usucă secreţiile bronşice (care devin aderente) şi scade mobilitatea cilillor epiteliului respirator (a căror activitate „împinge” secreţiile dinspre CRI spre CRS) → bronşită de stază, care se poate complica cu atelectazie, bronhopneumonie, insuficienţă respiratorie
prezenţa secreţiilor masive în trahee → obstrucţia canulei

13. Canulele de traheostomie la pacienţi care respiră spontan (nu necesită SVM) De reţinut!
aerul din camera unui bolnav cu canulă traheală trebuie să aibă o temperatură de confort (22-24°C)
asigurarea umidifierii secreţiilor respiratorii se poate realiza prin utilizarea unui nebulizator personal, precum şi cu ajutorul nebulizatoarelor de cameră – apă sau ser fiziologic
aerul trebuie să fie cât mai curat (cantitate cât mai redusă de germeni şi poluanţi)
nu se vor pulveriza substanţe neterapeutice în apropierea canulei: deodorante, dezodorizante, antiseptice, etc., nu se vor aprinde beţigaşe parfumate, etc.

14. Mască pentru traheostomie

15. Canulele de traheostomie Aspiraţia traheală/ a canulei
poate fi sterilă (cateter + mănuşi sterile)/ curată
nu se foloseşte acelaşi tub pentru aspiraţia orofaringiană şi pentru cea traheală! (risc de colonizare a traheei cu germeni din cavitatea bucală)
aspiraţia poate induce hipoxie (dacă tubul de aspiraţie este prea mare)
nu se va aspira în timpul introducerii cateterului
nu se va aspira mai mult de 15 secunde la o introducere a cateterului. Pot fi necesare mai multe aspirări pentru a elimina secreţiile
aspiraţia traheală determină leziuni ale mucoasei traheale!!

16. Complicaţiile traheostomiei pe termen lung
Dificultăţi la vorbire, disfonie „voce răguşită”
Dureri în gât
Edem glotic sau subglotic
atelectazie, bronhopneumonie - se previn prin:
- umidifierea aerului
- fizioterapie respiratorie
- aspiraţia periodică a secreţiilor
- igiena corectă a canulei interne (dacă există)
infecţie locală – se previne prin pansarea corectă a plăgii
granuloame – se excizează

17. Complicaţiile traheostomiei pe termen lung
leziune traheală (→ ulceraţii, stenoză, traheomalacie) – se poate datora presiunii exercitate de un balon hiperinflat (determină în timp necroză tisulară) sau de traumatizarea la inserţia tuburilor de aspiraţie (atenţie la canulele fenestrate şi la dimensiunea cateterului de aspiraţie!)
ulceraţii, granuloame ale coardelor vocale
paralizia coardelor vocale
dificultăţi la deglutiţie
- fibroză → fixarea traheei la ţesuturile supraiacente → restricţionarea mişcărilor laringelui
- balonul umflat diminuă expansiunea esofagului
eroziunea trunchiului brahiocefalic – rar, la canule plasate mai jos, anomalii anatomice la nivel cervical. Complicaţie potenţial fatală

18. Profilaxia obstrucţiei căilor respiratorii
Hidratare adecvată a pacientului
Nebulizări
Aspirare canulă
Tuse asistată
- C.I.: intervenţii chirurgicale recente la nivel abdominal, fracturi costale recente, diateze hemoragice
Posturări de drenaj bronşic
Tapotament toracic
- C.I.: fracturi costale recente, diateze hemoragice
- se evită percuţia zonei anterioare (matitatea cardiacă) şi a coloanei

19. Canulele de traheostomie Supraveghere
volumul, consistenţa, culoarea secreţiilor traheale – dacă secreţiile sunt uscate, se va creşte volumul nebulizărilor saline (cu SF)
eficienţa tusei pacientului. Va fi încurajat să respire adânc, să tuşească şi să expectoreze. Dacă este posibil, va fi posturat în şezând; dacă nu, se va ridica la cel puţin 30°
frecvenţa respiratorie: FR sub 8 sau peste 36/minut reprezintă urgenţe medicale!
saturaţia cu oxigen a sângelui arterial. SaO2 sub 85% reprezintă o urgenţă medicală!
aspectul pacientului (cianoză, efort respirator, stare de conştienţă modificată)

20. Canulele de traheostomie Criterii de îndepărtare a canulei
bolnavul nu necesită SVM
bolnavul are tuse productivă (puternică, poate expectora)
nu există o stenoză semnificativă a CRS
respiraţia spontană are o frecvenţă ≤ 20/minut
SaO2 adecvată
este preferabil ca pacientul să fie conştient, cooperant
Înainte de decanulare, se va plasa un capac de decanulare, menţinând balonul dezumflat timp de 24 ore, pentru a reîncepe utilizarea CRS

21. Bibliografie selectivă
Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J (eds.). Harrison’s principles of internal medicine, 18th edition, Ch Mc Graw Hill, 2012
Carpen H. Tracheostomy Care Guidelines – final draft. Sydney West Area Health Service. 2005
North West Regional Tracheostomy Group. Tracheostomy training resources. A guide to tracheostomy management in Critical Care and beyond. 2010
St George’s Healthcare NHS Trust. Guidelines for the Care of Patients with Tracheostomy Tubes. London: St. George’s NHS Trust, 2000
Nance-Floyd B. Tracheostomy care: An evidence-based guide to suctioning and dressing changes. American Nurse Today. 6(7): 14-16, 2011
RN.com. Update on Tracheostomy Care (