Istraživanja u biomedicini i zdravstvu Katedra za istraživanja u biomedicini i zdravstvu Istraživanja u biomedicini i zdravstvu 3. godina medicine 2012./2013.

Vertikalizirani predmet IBZ 1. godina: 50 h – stjecanje znanja i vještina 2. godina: 25 h – primjena znanja i vještina 3. godina: 25 h – medicina zasnovana na dokazima

IBZ 3. godina Cilj predmeta: Naučiti pronaći i procijeniti dokaze iz znanstvenih istraživanja kako bi ih mogli učinkovito primijeniti u kliničkoj praksi Pronaći odgovore na klinička pitanja na brz način

IBZ 3. godina Ispit i ocjena?

IBZ 3. godina Ispit i ocjena: 1. Kolokvij – 10 pitanja 2. Prijevod Cochrane sažetka 3. Praktični zadatak – predat do ispita 4. Test – 20 pitanja Ukupno: 50 bodova, 56% za prolaz – 2 ECTS Više na mrežnim stranicama Katedre 10 bodova 5 bodova 15 bodova 20 bodova

Medicine is a science of uncertainty and an art of probability. IBZ 3. godina Medicine is a science of uncertainty and an art of probability. Sir William Osler

Medicina utemeljena na dokazima Kolegij: Istraživanja u biomedicini i zdravstvu III

Svrha Kako donijeti NAJBOLJU odluku za njegu pacijenta? Elementi kliničke odluke:

Problem Archie Cochrane, 1972: “Većina odluka vezanih uz liječenje pacijenta temelje se na: ad hoc selekciji informacija iz glomazne i vrlo raznolike znanstvene literature mišljenju eksperata Ili pak najgore na pokušaju i pogrešci.”

Problem Tom Chalmers, leader in clinical trials, 1995: "The first 2 years of medical school have got to be changed. Students are spending more and more time understanding the difficult aspects of molecular biology, but we are kidding ourselves to think they use their knowledge of DNA - in my day it was the Krebs cycle - in making clinical decisions at the bedside. They do not. They make clinical decisions based on how the last patient did, how their friends are treating patients and what the latest article by an authority says they should do. And we have got repeated evidence now that the authorities are way behind with regard to the data in clinical trials. In medical school, I think we have to just hammer away at evidence and probability theory and general statistics."

Zašto se to događa? Jaz između istraživanja i kliničke prakse. Kliničari NISU SVJESNI rezultata većine objavljenih istraživanja ili pak nemaju načina da ispitaju kvalitetu tih rezultata. Istraživači pišu svoje radove na način koji nije lako razumljiv zaposlenim kliničarima.

Dajte nam alat! Kliničari trebaju alat: na temelju kojega mogu prosuditi ishode pojedinih istraživanja, 2. koji će im pomoći da prevladaju problem prevelikog broja publiciranih radova. Alat – medicina utemeljena na dokazima ili EBM (evidence based medicine)

Medicina zasnovana na dokazima Savjesna, nedvojbena i kritična primjena najboljega mogućeg dokaza u donošenju odluka o skrbi za pojedina bolesnika

Spalite udžbenike! David Sackett, otac EBM

Advice from Dave Sackett, the father of evidence based medicine The most powerful therapeutic tool you’ll ever have is your own personality Half of what you’ll learn in medical school will be shown to be dead wrong or out of date within five years of your graduation; the trouble is that nobody can tell you which half — so the most important thing to learn is how to learn on your own Remember that your teachers are as full of bullshit as your parents You are in for more fun than you can possibly imagine

Dva temeljna načela: Donošenje kliničkih odluka temelji se na hijerarhijskoj ljestvici dokazne snage različitih vrsta istraživanja. Dokaz sam po sebi nije dostatan da bi se donijela konačna odluka – liječnik pri donošenju odluke o liječenju mora uvijek prosuditi odnos koristi i rizika, cijenu i različite druge parametre, posebno subjektivne značajke i sustav vrijednosti bolesnika.

Izvori kliničke izvrsnosti Osobno znanje liječnika Kliničko iskustvo Suradnja s kolegama Alati medicine zasnovane na dokazima: standardni operativni postupci protokoli smjernice algoritmi trenutni najbolji dokazi iz literature

Značajke dobrih izvora informacija valjanost (sadrže kvalitetne podatke) relevantnost (klinički su primjenjivi) obuhvatnost (sadrži podatke o koristima i štetama svih mogućih intervencija) pristupačnost (može se brzo i jednostavno koristiti)

Standardni operativni postupak (SOP) Službene, detaljne, pisane upute radi ostvarivanja jednoobrazne provedbe u određenim situacijama Korisne su jer smanjuju radni napor, poboljšavaju usporedivost podataka i stvaraju osnovu za pravnu zaštitu Primjer – SOP za medicinske postupke i evakuaciju Hrvatskog centra za razminiranje

Protokol Podrobne, specifične upute za određenu kliničku odluku Mogu imati pravnu težinu Različite vrste protokola: za terapiju, postupke, premještaje i klinička ispitivanja

Smjernice Opisuju spektar općenito prihvatljivih pristupa u dijagnozi, liječenju i prevenciji određenih bolesti i stanja Nastaju kao stručni konsenzus nakon podrobnog pregleda i procjene dostupnih znanstvenih dokaza Cilj im je poboljšati skrb o bolesniku Primjeri: The National Guideline Clearinghouse (NGC) (www.guideline.gov); National Institute for Health and Clinical Excellence (NHS) (www.nice.org.uk)

Algoritam Slijed kliničkih odluka u skrbi o pojedinom pacijentu Često se prikazuje u obliku dijagrama toka Cilj mu je poboljšati i standardizirati medicinsko odlučivanje u provedbi medicinske skrbi

Trenutno najbolji znanstveni dokazi iz literature PRESENTATION ONE 16/11/2018 Trenutno najbolji znanstveni dokazi iz literature Problem: preopterećenost informacijama 5,000? dnevno 1,500 dnevno 100 dnevno Članaka godišnje Introduction to Evidence-Based Practice

Sekundarne publikacije (EBM časopisi) Izvorni znanstveni članci Hijerarhija izvora informacija za donošenje odluka zasnovanih na dokazima Računalni sustavi EBM udžbenici Sekundarne publikacije (EBM časopisi) Sustavni pregledi Izvorni znanstveni članci Sustavi Sažeci Sinopsisi Sinteze Studije

Izvorni znanstveni članci Znanstveni časopisi Bibliografske baze podataka www.tripdatabase.com

Sustavni pregledi Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE)

Sekundarne publikacije (EBM časopisi) Sustavno pretražuju relevantne medicinske časopise za objavljena metodološki pouzdana i klinički važna izvorna istraživanja Njihove rezultate autori sekundarnih članaka kritički prosuđuju i prikazuju u obliku strukturiranih sažetaka Većinom dostupni samo uz pretplatu: ACP Journal Club (www.acpjc.org) Evidence-Based Medicine (ebm.bmjjournals.com) Evidence-Based Mental Health (http://ebmh.bmjjournals.com) Evidence-based Obstetrics and Gynecology Besplatno dostupan (ali više ne i aktualan): Bandolier (http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier)

EBM udžbenici

Računalni sustavi Integracija medicinskih dokaza i informacijske tehnologije Sustavi za potporu u donošenju kliničke odluke

RAZINE DOKAZA N od 1 RCT Sustavni pregled RCT-a (sa ili bez meta-analize) Pojedinačni RCT Sustavni pregled opažajnih istraživanja Pojedinačno opažajno istraživanje (kohortna studija, istraživanje parova, presječno istraživanje) Fiziološka istraživanja Nesustavna klinička opažanja

Vrijednosti pacijenta Najbolji istraživački dokaz “Medicina utemeljena na dokazima je integracija najboljeg istraživačkog dokaza sa kliničkom ekspertizom i vrijednostima pacijenta” – Dave Sackett Vrijednosti pacijenta Klinička praksa Najbolji istraživački dokaz

Što je EBM u praksi? Kako postaviti kliničko pitanje Naučiti kako tražiti odgovore Koristiti odgovore za kliničku odluku

Što je EBM u praksi? Koraci u medicini utemeljenoj na dokazima Korak 1: Postavljanje pitanja na koje se MOŽE odgovoriti Korak 2: Pronalaženje najboljeg dokaza Korak 3: Brza kritička procjena dokaza Korak 4: Primjena dokaza Korak 5: Procjena djelotvornosti i učinkovitosti procesa