1. Evidence-based medicine Evidence-based practice
Eminence-based medicine

2. Medicina zasnovana na dokazima
savjesna, nedvojbena i kritična primjena najboljega mogućega dokaza u donošenju odluka o skrbi za pojedina bolesnika

4. Dva temeljna načela:
Donošenje kliničkih odluka temelji se na hijerarhijskoj ljestvici dokazne snage različitih vrsta istraživanja.
Dokaz sam po sebi nije dostatan da bi se donijela konačna odluka – liječnik pri donošenju odluke o liječenju mora uvijek prosuditi odnos koristi i rizika, cijenu i različite druge parametre, posebno subjektivne značajke i sustav vrijednosti bolesnika.

5. Klinički postupak utemeljen na dokazima:
Povezivanje osobnoga iskustva i sustava vrijednosti liječnika i bolesnika s najboljim mogućim dokazom iz medicinske literature.
Pet temeljnih koraka: 1. Postavljanje kliničkoga pitanja 2. Traženje dokaza 3. Kritička prosudba dokaza 4. Klinička primjena dokaza 5. Vrjedovanje

6. 1. Postavljanje kliničkoga pitanja:
Koga liječimo?
Čime liječimo?
Koji nas ishod zanima?

7. Primjer: "Pročitao sam u novinama da ću uzimanjem spironolaktona živjeti dulje. Doktore, je li to istina?“
Bolesnik u dobi od 66 godina boluje od zatajivanja srca i nalazi se u Vašoj skrbi već 3 godine. Donosi novinski članak s naslovom "Spironolakton spašava život bolesnicima sa zatajivanjem srca". Nada se da će mu uzimanje spironolaktona produljiti život. Bolesnik pripada u skupinu čije se zatajivanje srca može smatrati blagim (stadij NYHA II), a tijekom posljednjih dviju godina njegovo je zdravstveno stanje stabilno. Uzima metoprolol, enalapril i furosemid u uobičajenim dozama. Tlak mu je 110/70 mmHg s povremenim malim varijacijama, a puls 60/min.
Kliničko pitanje: "Kakav je učinak spironolaktina na mortalitet i kakvoću života u bolesnika sa zatajivanjem srca stadija NYHA II i smanjenom ejekcijskom frakcijom?"

8. Kakvoća prosudbe dokaza Jednostavnost pretraživanja
2. Traženje dokaza:
Izvor
Internet adresa
Kakvoća prosudbe dokaza
Jednostavnost pretraživanja
Klinička korisnost
ACP Journal Club Online
*****
****
Evidence Based On-Call
Cochrane Library
/Cochrane/default.htm * **
MEDLINE (PubMed)
Medscape
***
Medical Matrix
Clinical Practice Guidelines
Evidence-based Medicine Reviews
National Guideline Clearinghouse, NGC

9. Koje časopise svakako čitati?
The Big Five

10. Primjer: "Pročitao sam u novinama da ću uzimanjem spironolaktona živjeti dulje. Doktore, je li to istina?“
Budući da pretpostavljate kako se radi o relativno novome članku, koji najvjerojatnije još nije prošao recenzijske postupke službi poput ACP Journal Club Online, ili Evidence-based On-Call, pristupate izravno na MEDLINE, gdje pretražujete unatrag dviju godina prema odrednicama "congestive heart failure" AND "spironolactone", ograničene (limited) na "clinical trials".
Pronalazite članak u kojemu je opisan randomizirani kontrolirani pokus izveden na bolesnicima s težim zatajivanjem srca (NYHA III/IV), koji su uzimali 25 mg spironolaktona dnevno, a praćeni su tijekom dviju godina.

11. 3. Kritička prosudba dokaza:
Jesu li rezultati istraživanja valjani?
Kakvi su rezultati?
Mogu li se rezultati primijeniti na konkretnog bolesnika?

12. Hijerarhijska vrijednost članaka u časopisu
N of 1 RCT
Sustavni pregled RCT-ja (i metaanaliza)
Randomizirani kontrolirani klinički pokus (RCT)
Sustavni pregledi opažajnih istraživanja
Opažajno istraživanje (kohortna studija, istraživanje slučajeva i kontrola, presječno istraživanje)
Fiziološka istraživanja
Nesustavna klinička opažanja

13. Primjer: RCT Valjanost istraživanja:
Je li kliničko pitanje jasno definirano?
Je li raspodjela ispitanika u skupine bila slučajna (randomizacija)?
Je li randomizacijski slijed bio poznat liječniku koji prima ispitanike?
Jesu li analizirani svi ispitanici ili je analiza bila intention to treat?
Jesu li ispitanici u kontrolnoj i pokusnoj skupini podudarni u odnosu na poznate prognostičke čimbenike?
Jesu li ispitanici/liječnici/ispitivači svjesni kojoj skupini pripadaju?
Je li praćenje ispitanika bilo potpuno?
Jesu li podatci primjereno statistički obrađeni?

14. Primjer: RCT STATISTIKA!!
Rezultat istraživanja: Mjere učinka liječenja
Smanjenje relativnog rizika (RRR=relative risk reduction)
Smanjenje apsolutnog rizika (ARR=absolute risk reduction)
Broj ispitanika koji je potreban za liječenje (NNT=1/ARR)
95% confidence interval (95%CI)
STATISTIKA!!

15. Primjer: RCT Primjenjivost rezultata na konkretnog bolesnika
Jesu li ispitanici u istraživanju slični bolesniku na kojeg želimo primijeniti ispitivani postupak?
Jesu li ispitani svi klinički važni ishodi?
Može li se liječenje provesti u okruženju (engl. setting) u kojemu se bolesnik nalazi?
Postoje li drugi oblici liječenja?
Je li dobit liječenja vrijedna u odnosu na mogući rizik i cijenu?

16. Primjer: "Pročitao sam u novinama da ću uzimanjem spironolaktona živjeti dulje. Doktore, je li to istina?“
Istraživači navode da je istraživanje randomizirano, i na koji je način randomizacija provedena;
Od 822 bolesnika u ispitivanoj skupini, 214 ih je prekinulo istraživanje zbog različitih razloga, posebice neželjenih učinaka. Također je odustalo 200 od bolesnika iz kontrolne skupine;
Tijekom analize, obrađeni su svi ispitanici, bez obzira na odustajanje (engl., intention to treat analysis);
Autori navode i podrobno prikazuju parametre koji upućuju na sličnost ispitanika u kontrolnoj i pokusnoj skupini;
Autori također navode da ni bolesnici, ni liječnici koji su davali lijek, ni liječnici koji su analizirali rezultat nisu znali koji ispitanik što dobiva;
Autori nisu precizno naveli koliko su ispitanika izgubili tijekom praćenja, a prema broju obrađenih ispitanika može se pretpostaviti da taj udio nije bio značajan;
Na kraju, uvjereni ste da je dokazna snaga toga istraživanja dovoljno visoka, i daje mogućnost iskrivljenja rezultata (bias), mala.

17. 4. Klinička primjena dokaza:
Upute za kliničku praksu
Analiza odlučivanja:
vjerojatnost (probability) x
subjektivna ocjena stanja (utility)
5. Vrjednovanje

18. Primjer: "Pročitao sam u novinama da ću uzimanjem spironolaktona živjeti dulje. Doktore, je li to istina?“
Pri ponovnomu dolasku bolesnika, objašnjavate mu da on ne pripada u skupinu bolesnika koja dokazano ima korist od uzimanja spironolaktona, i upućujete ga na moguće komplikacije zbog istodobna uzimanja enalaprila. Budući da je stanje bolesnika uz dosadašnje liječenje zadovoljavajuće, zajedno odlučujete da zasad nema potrebe za uvođenjem spironolaktona.