1. Istraživanja u biomedicini i zdravstvu
Katedra za istraživanja u biomedicini i zdravstvu
Dan 3, seminar 3

2. Odlike znanstvenog rada u medicini
postavljanje važnih pitanja, prepoznavanje ključnih problema, jasno oblikovanje pitanja
prikupljanje i procjena relevantnih informacija, njihovo učinkovito tumačenje
donošenje pravilnih zaključaka i rješenja, njihovo testiranje prema relevantnim kriterijima i standardima
pristup problemima “otvorenim” umom
učinkovito komuniciranje s drugima s ciljem rješavanja problema

3. Odlike svakodnevnog rada u medicini
postavljanje važnih pitanja, prepoznavanje ključnih problema, jasno oblikovanje pitanja
prikupljanje i procjena relevantnih informacija, njihovo učinkovito tumačenje
donošenje pravilnih zaključaka i rješenja, njihovo testiranje prema relevantnim kriterijima i standardima
pristup problemima “otvorenim” umom
učinkovito komuniciranje s drugima s ciljem rješavanja problema

4. Medicina utemeljena na dokazima Evidence-based medicine
“... savjesna, jasna, razumna uporaba najboljih postojećih dokaza u odlučivanju o pojedinim bolesnicima.”
“... spoj vlastitog kliničkog iskustva s najboljim dostupnim kliničkim dokazima iz sustavnih istraživanja.”
naglasak na važnosti prikupljanja, tumačenja i korištenja informacija
odbacivanje “veličina”
oslanjanje na informacijska vrela sa svemrežja (PubMed, Cochrane Database of Systematic Reviews...)
Korijeni u medicini stare Grčke.
Avicenna, Cannon of Medicine, koncept testiranja hipoteza i evidence-based, 1025.
Prvi spomen imena 1992.
Jednostavno, EBM je uporaba postupaka koji stvarno / provjereno djeluju.
Evidence-based medicine je kao sex-based intercourse. “Na kaj smo se prije oslanjali? Na horoskop?!”

5. vidovitimilan.com Alternativna ili komplementarna medicina?
© Wikipedia
vidovitimilan.com

8. Samuel Hahnemann (1755 – 1843) Medicina u to vrijeme:
1741. Smellie – moderno porodništvo
1761. Auenbrugger – perkusija,
1761. Morgagni – pocetak moderne patologije
1785. Withering – digitalis
1796. Jenner – vakcinacija
– Pierre Fauchard "otac moderne stomatologije”
1819. – Laennec – stetoskop
John Brown: samo dvije bolesti (stenička i astenička), te dva lijeka (stimulans i sedativ): alkohol i opium
Homeopatija
"law of similars", preparations which cause certain symptoms in healthy individuals are given as the treatment for patients exhibiting similar symptoms
Medicina u to vrijeme
1761. Auenbrugger – perkusija,
1785. Withering – digitalis
1796 – 1796 Jenner, vakcinacija
1741. Smellie – moderno porodnistvo
1819. Laennec – fondendoskop
John Brown: samo dvije bolesti=stenicka i astenicka, te dva lijeka (stimulans i sedativ), pa dva lijeka: alkohol i opium
1761. Morgagni – pocetak moderne patologije
Pinel – oslobodio ludjake galgi
© Wikipedia

9. Homeopatski lijekovi - potencije
1 : 1 temeljna tinktura
1C 1 : 100 nisko potentno
2C 1 : potentnije od 1C
4C 1 : dopuštena koncentracija arsena u pitkoj vodi
12C 1 : % vjerojatnosti da će otopina sadržavati 1 molekulu djelatne tvari
30C 1 : tableta (milijardu masa Zemlje) za 1 molekulu djelatne tvari
200C 1 : “Oscillococcinum”
750C 1 : zrno riže raspršiti u Sunčevu sustavu, ponoviti 2 milijarde puta

10. UK: izvješće House of Commons, Science and Technology Committee, 2010
... the NHS should cease funding homeopathy.
The Committee concluded - given that the existing scientific literature showed no good evidence of efficacy - that further clinical trials of homeopathy could not be justified.
In the Committee’s view, homeopathy is a placebo treatment and the Government should have a policy on prescribing placebos. The Government is reluctant to address the appropriateness and ethics of prescribing placebos to patients, which usually relies on some degree of patient deception. Prescribing of placebos is not consistent with informed patient choice-which the Government claims is very important-as it means patients do not have all the information needed to make choice meaningful.
Beyond ethical issues and the integrity of the doctor-patient relationship, prescribing pure placebos is bad medicine. Their effect is unreliable and unpredictable and cannot form the sole basis of any treatment on the NHS.
Korijeni u medicini stare Grčke.
Avicenna, Cannon of Medicine, koncept testiranja hipoteza i evidence-based, 1025.
Prvi spomen imena 1992.
Jednostavno, EBM je uporaba postupaka koji stvarno / provjereno djeluju.
Evidence-based medicine je kao sex-based intercourse. “Na kaj smo se prije oslanjali? Na horoskop?!”

11. Svrha medicine utemeljene na dokazima
Kako donijeti NAJBOLJU odluku za njegu pacijenta?
Elementi kliničke odluke:

12. Problem: Archie Cochrane, 1972:
“Većina odluka vezanih uz liječenje pacijenta temelje se na:
ad hoc selekciji informacija iz glomazne i vrlo raznolike znanstvene literature
mišljenju eksperata
Ili, što je najgore, na pokušaju i pogrešci.”

13. Zašto se to događa? Jaz između istraživanja i kliničke prakse.
Kliničari NISU SVJESNI rezultata većine objavljenih istraživanja ili pak nemaju načina da ispitaju vrijednost i valjanost tih rezultata.
Istraživači pišu svoje radove na način koji nije lako razumljiv zaposlenim kliničarima.

14. Dajte nam alat!
Kliničari trebaju alat:
na temelju kojega mogu prosuditi ishode
pojedinih istraživanja,
2. koji će im pomoći da prevladaju problem
prevelikog broja publiciranih radova.
Alat – medicina utemeljena na dokazima, EBM (evidence based medicine)

15. Vrijednosti pacijenta Najbolji istraživački dokaz
Što je EBM?
“Medicina utemeljena na dokazima je integracija najboljeg istraživačkog dokaza s kliničkom ekspertizom i vrijednostima pacijenta” – Dave Sackett
Vrijednosti pacijenta
Klinička praksa
Najbolji istraživački dokaz

16. Gemfibrozil – lijek za sniženje lipida u krvi

17. pojavnost srčanog udara (%)
N Engl J Med Nov 12;317(20):
Helsinki Heart Study: primary-prevention trial with gemfibrozil in middle-aged men with dyslipidemia. Safety of treatment, changes in risk factors, and incidence of coronary heart disease.
“...a reduction of 34.0 percent in the incidence of coronary heart disease.”
pojavnost srčanog udara (%)

18. Smanjenje apsolutnog i relativnog rizikaEE
Pokusna skupina ES
EER = EE / ES EN CE
Kontrolna skupina CS
CER = CE / CS CN
Absolute risk reduction (ARR) = CER – EER
Relative risk reduction (RRR) = (CER – EER) / CER

19. Primjer Helsinške studije56
gemfibrozil
2051
EER = EE / ES
1995 84
2030
CER = CE / CS
placebo
1946
Absolute risk reduction (ARR) = 1.4%
Relative risk reduction (RRR) = 34%

20. Broj bolesnika koje je potrebno liječitiEE
Pokusna skupina ES
EER = EE / ES EN CE
Kontrolna skupina CS
CER = CE / CS CN
NNT = 1 / (CER – EER)

21. Tumačenje NNT savršeno (antibiotici)
2 – 4 učinkoviti terapijski postupci (lijekovi protiv akutnih bolova)
>20 ili >40 prihvatljivo u postupcima sprječavanja (aspirin za prevenciju infarkta miokarda)
Antibiotici tipično imaju NNT blizu 1.

22. Primjer Helsinške studije56
gemfibrozil
2051
EER = EE / ES
1995 84
2030
CER = CE / CS
placebo
1946
NNT = 1 / (CER – EER) = 1 / ARR
NNT = 1 / = 71

23. Što je EBM u praksi? Koraci u medicini utemeljenoj na dokazima
Korak 1: Postavljanje pitanja na koje se MOŽE odgovoriti
Korak 2: Pronalaženje najboljeg dokaza
Korak 3: Brza kritička procjena dokaza
Korak 4: Primjena dokaza
Korak 5: Procjena efektivnosti i efikasnosti procesa

24. Zašto trebate znati statistiku?
Da bi mogli svojim pacijentima dati dobre prijedloge o njihovom zdravlju u uvjetima kad ne znamo sve alternative, posljedice i vjerojatnosti …

25. Risk vs. nesigurnost

26. Imao sam rak prostate prije 5- 6 godina
Imao sam rak prostate prije 5- 6 godina. Moje šanse za preživljenje raka, i hvala Bogu da sam izliječen, su 82% u SAD. Moje šanse u Engleskoj bile bi samo 44% u sustavu socijalizirane medicine.
Rudy Giuliani, New Hampshire radio advertisement, October 2007

27. Apsolutni i relativni rizikEE
Pokusna skupina ES
EER = EE / ES EN CE
Kontrolna skupina CS
CER = CE / CS CN
Absolute risk reduction (ARR) = CER – EER
Relative risk reduction (RRR) = (CER – EER) / CER
Number needed to treat (NNT) = 1/ARR

29. Gigerenzer, Gaissmaier, Kurz-Milcke, Schwartz, & Woloshin 2007
Gigerenzer, Gaissmaier, Kurz-Milcke, Schwartz, & Woloshin Psychological Science in the Public Interest.

30. Gigerenzer, Gaissmaier, Kurz-Milcke, Schwartz, & Woloshin 2007
Gigerenzer, Gaissmaier, Kurz-Milcke, Schwartz, & Woloshin Psychological Science in the Public Interest.