1. Medicina utemeljena na dokazima
Kolegij: Istraživanja u biomedicini i zdravstvu III
Seminar 4: Kritička procjena dokaza

2. Što je EBM u praksi? Koraci u medicini utemeljenoj na dokazima
Korak 1: Postavljanje pitanja na koje se MOŽE odgovoriti
Korak 2: Pronalaženje najboljeg dokaza
Korak 3: Brza kritička procjena dokaza
Korak 4: Primjena dokaza
Korak 5: Procjena efektivnosti i efikasnosti procesa

3. 3. Kritička prosudba dokaza
Jesu li rezultati istraživanja valjani?
Kakvi su rezultati?
Mogu li se rezultati primijeniti na konkretnog bolesnika?

4. Primjer: RCT Valjanost istraživanja:
Je li kliničko pitanje jasno definirano?
Je li raspodjela ispitanika u skupine bila slučajna (randomizacija)?
Je li randomizacijski slijed bio poznat liječniku koji prima ispitanike?
Jesu li analizirani svi ispitanici ili je analiza bila prema prethodnom planu (eng. intention to treat)?
Jesu li ispitanici u kontrolnoj i pokusnoj skupini podudarni u odnosu na poznate prognostičke čimbenike?
Jesu li ispitanici/liječnici/ispitivači svjesni kojoj skupini pripadaju?
Je li praćenje ispitanika bilo potpuno?
Jesu li podatci primjereno statistički obrađeni?

5. Primjer: ”Susjeda Vas pita hoće li pastile s cinkom pomoći njezinoj 10-godišnjoj kćeri da lakše preboli prehladu?”
Istraživači navode da je istraživanje randomizirano i na koji je način randomizacija provedena;
Od 124 djece u ispitivanoj skupini, 7 (6%) ih je prekinulo istraživanje, a od 125 djece u kontrolnoj skupini istraživanje je prekinulo troje (2%).
Tijekom analize, obrađeni su svi ispitanici, bez obzira na odustajanje (engl., intention to treat analysis);
Autori navode i podrobno prikazuju parametre koji upućuju na sličnost ispitanika u kontrolnoj i pokusnoj skupini;
Autori također navode da ni djeca niti istraživači koji su davali lijek, nisu znali koji ispitanik što dobiva;
Na kraju, uvjereni ste da je dokazna snaga toga istraživanja dovoljno visoka, i da je mogućnost iskrivljenja rezultata (bias), mala.

6. Primjer: RCT STATISTIKA!!
Rezultat istraživanja: Mjere učinka liječenja
Relativno smanjenje rizika (RRR=relative risk reduction)
Apsolutno smanjenje rizika (ARR=absolute risk reduction)
Broj ispitanika koji je potreban za liječenje (NNT=1/ARR)
95% raspon pouzdanosti (95%CI)
STATISTIKA!!

7. Primjer: ”Susjeda Vas pita hoće li pastile s cinkom pomoći njezinoj 10-godišnjoj kćeri da lakše preboli prehladu?”
Izostanci iz škole
(broj djece koja su izostala)
Smanjenje relativnog rizika (RRR)
Smanjenje apsolutnog rizika (ARR)
Broj ispitanika potreban za liječenje (NNT)
Placebo
CER
Pastile s cinkom
EER
(CER-EER)/CER
CER-EER
1/ARR
20.8%
18.5%
(20.8%-18.5%)/20.8% = 11.1%
20.8% % = 2.3%
1/2.3% = 44 pacijenata
Neželjeni učinci (npr. loš okus u ustima; mučnina; iritacija usta, jezika ili grla; proljev)
Povećanje relativnog rizika (RRI)
Povećanje apsolutnog rizika (ARI)
Broj potreban za neželjeni učinak
(NNH)
1/ARI
79.8%
98.6%
(79.8%-88.6%)/79.8% = 11.0%
79.8% % = 8.8%
1/8.8% = 11 pacijenata

8. Primjer: RCT
Primjenjivost rezultata na konkretnog bolesnika
Jesu li ispitanici u istraživanju slični bolesniku na kojeg želimo primijeniti ispitivani postupak?
Jesu li ispitani svi klinički važni ishodi?
Može li se liječenje provesti u okruženju (engl. setting) u kojemu se bolesnik nalazi?
Postoje li drugi oblici liječenja?
Je li dobit liječenja vrijedna u odnosu na mogući rizik i cijenu?

9. Što je metaanaliza?
Metaanaliza je “statistička analiza velike zbirke rezultata analiza iz individualnih istraživanja, s ciljem udruživanja rezultata” (Glass, 1976)
Drugi nazivi:
združeni učinak / združena analiza
ukupni učinak / zbrojni učinak
kombinacija procjena
kvantitativna sinteza

10. Što radi metaanaliza?
Svaki pokus se zbirno prikazuje mjerom učinka (measure of effect).
Te se mjere združuju u zbrojnu procjenu učinka (summary estimate of effect), vodeći računa o količini informacija dostupnih iz svakog pokusa (veći pokus – više doprinosa).
Ukupna mjera učinka (overall measure of effect) je uravnoteženi prosjek rezultata pojedinačnih pokusa.
Važno je uzeti u obzir nesigurnost konačne procjene (raspon pouzdanosti).

11. Kada se može napraviti metaanaliza?
Kada više od jednog pokusa procjenjuje učinak.
Kada nema razlika u onim aspektima studije koji bi mogli značajno utjecati na ishode.
Kada su se ishodi mjerili na sličan način.
Kada su rezultati pokusa dostupni.

12. Primjer (D. Altman) Liječeni Kontrole (smrt/N) (smrt/N)
Pokus A 40 / / 200
Pokus B 15 / / 100

13. Primjer (D. Altman) Liječeni Kontrole Relativni rizik
(smrt/N) (smrt/N) (95% CI)
Pokus A 40 / /
(1.14, 2.25)
Pokus B 15 / /
(0.56, 4.01)

14. Primjer (D. Altman) Liječeni Kontrole Relativni rizik
(smrt/N) (smrt/N) (95% CI)
Pokus A 40 / /
(1.14, 2.25)
Pokus B 15 / /
(0.56, 4.01)
Ukupno 55 / /
(0.71 ,1.40)

15. Što je rezultat metaanalize?
Jednostavni vs. uravnoteženi prosjek: svi pokusi imaju jednaku težinu vs. različita važnost pokusa:
veća težina kad je više informacije (najviše ovisi o veličini uzorka)
više informacija  veća preciznost
Težina pokusa ovisi o:
veličini uzorka
zastupljenosti događaja za binarne ishode
varijabilnosti između osoba (SD) za kontinuirane ishode
odabranoj sumarnoj statistici

16. Kako tumačimo rezultat metaanalize?
Grafikon raspona pouzdanosti
(Forest plot )
1.0
Prednost kontroli
Prednost liječenju
Omjer rizika
Crta bez učinka
Procjena i CI za svaki pokus, veličina razmjerna težini
Procjena i CI za metaanalizu
The Cochrane Collaboration logo illustrates both our global objectives and our key scientific processes. The circle formed by the 'C' of Cochrane and the mirror image 'C' of Collaboration reflects the international collaboration that makes our work relevant globally. The inner part of the logo illustrates a systematic review of data from seven randomized controlled trials (RCTs), comparing one health care treatment with a placebo. Each horizontal line represents the results of one trial (the shorter the line, the more certain the result); and the diamond represents their combined results. The vertical line indicates the position around which the horizontal lines would cluster if the two treatments compared in the trials had similar effects; if a horizontal line touches the vertical line, it means that that particular trial found no clear difference between the treatments. The position of the diamond to the left of the vertical line indicates that the treatment studied is beneficial. Horizontal lines or a diamond to the right of the line would show that the treatment did more harm than good.
This diagram shows the results of a systematic review of RCTs of a short, inexpensive course of a corticosteroid given to women about to give birth too early. The first of these RCTs was reported in The diagram summarises the evidence that would have been revealed had the available RCTs been reviewed systematically. A decade later it indicates strongly that corticosteroids reduce the risk of babies dying from the complications of immaturity. By 1991, seven more trials had been reported, and the picture had become still stronger. This treatment reduces the odds of the babies of these women dying from the complications of immaturity by 30 to 50 per cent.
Because no systematic review of these trials had been published until 1989, most obstetricians had not realised that the treatment was so effective. As a result, tens of thousands of premature babies have probably suffered and died unnecessarily (and needed more expensive treatment than was necessary). This is just one of many examples of the human costs resulting from failure to perform systematic, up-to-date reviews of RCTs of health care.
Ljestvica (mjera učinka)
Smjer učinka

17. Kako tumačimo rezultat metaanalize?
Procjena metaanalize mora se tumačiti u kontekstu klinički važnih veličina učinka.
Rasponi pouzdanosti pomažu nam procijeniti što bi se moglo dogoditi u cijeloj populaciji koja nas zanima, a ne samo u uzorcima iz studija.
The Cochrane Collaboration logo illustrates both our global objectives and our key scientific processes. The circle formed by the 'C' of Cochrane and the mirror image 'C' of Collaboration reflects the international collaboration that makes our work relevant globally. The inner part of the logo illustrates a systematic review of data from seven randomized controlled trials (RCTs), comparing one health care treatment with a placebo. Each horizontal line represents the results of one trial (the shorter the line, the more certain the result); and the diamond represents their combined results. The vertical line indicates the position around which the horizontal lines would cluster if the two treatments compared in the trials had similar effects; if a horizontal line touches the vertical line, it means that that particular trial found no clear difference between the treatments. The position of the diamond to the left of the vertical line indicates that the treatment studied is beneficial. Horizontal lines or a diamond to the right of the line would show that the treatment did more harm than good.
This diagram shows the results of a systematic review of RCTs of a short, inexpensive course of a corticosteroid given to women about to give birth too early. The first of these RCTs was reported in The diagram summarises the evidence that would have been revealed had the available RCTs been reviewed systematically. A decade later it indicates strongly that corticosteroids reduce the risk of babies dying from the complications of immaturity. By 1991, seven more trials had been reported, and the picture had become still stronger. This treatment reduces the odds of the babies of these women dying from the complications of immaturity by 30 to 50 per cent.
Because no systematic review of these trials had been published until 1989, most obstetricians had not realised that the treatment was so effective. As a result, tens of thousands of premature babies have probably suffered and died unnecessarily (and needed more expensive treatment than was necessary). This is just one of many examples of the human costs resulting from failure to perform systematic, up-to-date reviews of RCTs of health care.