лікування переломів кісток тазу та нижньої кінцівки Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського лікування переломів кісток тазу та нижньої кінцівки

Переломи кісток тазу Переломи кісток тазу становлять від 3,9 до 7,0 % відносно загальної кількості переломів. Частіше всього переломи кісток тазу зустрічаються у людей в віці від 20 до 50 років. У чоловіків вони зустрічаються в 2 рази частіше ніж у жінок. Частота ушкоджень кісток, що формують таз різна. Переважають переломи лонних кісток, дещо рідше сідничні. Ушкодження тазових органів при переломах таза діагностується у 8-19% випадків.

Переломи тазу. Класифікація Без пошкодження цілісності тазового кільця А. В. Переломи крила клубової кістки. С. D. Переломи крижової кістки. Е. Переломи на рівні клубово-крижового зчленування. F. Переломи лонної та сідничної кісток (вертикальних гілок). G. Перелом лонної кістки (горизонтальна гілка). H. Перелом сідничної І. Переломи лонного зчленування

Переломи тазу З пошкодженням цілісності тазового кільця (Мальгеня) 1 Перелом в ділянці клубово-крижового зчленування зі зміщенням. 2. Перелом лобкової кістки зі зміщенням 3. Перелом сідничної кістки зі зміщенням Переломо-вивих половини тазу Перелом лонного та крижово-клубового зчленування з вивихом тазового півкільця

Перелом таза (Тип В) (ротаційно-нестабільні пошкодження тазу) Перелом таза (Тип В) (ротаційно-нестабільні пошкодження тазу)

Види переломів тазу (Тип В) В1 В2 В3 В3 В1 В2

Види переломів тазу (Тип С) С1 С3 С2 С1 С2 С3

Переломи тазу Механізм травми – прямий, не прямий. Клініка: біль, деформація тазового кільця, вимушене положення кінцівки, в залежності від виду перелому, наявність патологічної рухомості. Як правило клініка перелому тазу з розривом тазового кільця супроводжується травматичним або геморагічним шоком. При переломах тазу внутрішньотазова гематома може досягати 2 -2,5 літрів. Клініка може ускладнюватись пошкодженням внутрішньотазових м’якотканних органів (матка, сечовий міхур, кишечник). Рентгенобстеження - обов’язково. При підозрі на розрив м’якотканних органів додаткове обстеження (контрасні методи, УЗД, консультація уролога, гінеколога).

Переломи тазу Клінічні приклади

Проблеми в лікуванні переломів тазу Близько 60 % неоперованих(дані України) Близько 70% невірно оперовані Близько 90% інвалідизованих пацієнтів

Діагностика перелому таза Анамнез травми Дані клінічного обстеження Результати додаткових методів дослідження

Лікування переломів тазу При переломах без пошкодження цілісності тазового кільця – консервативне лікування (суворий ліжковий режим в положенні згинання 30-40° в колінних та кульшових суглобах, та відведенні кінцівок до 10°) Таке положення найбільш фізіологічно розслаблює м’язи, які кріпляться до тазових кісток і не викликає додаткового зміщення.(положення типу “жабки”). Термін лікування до 6-7 тижнів ліжковий режим, після цього ходьба на милицях до 3-х місяців з моменту травми, ЛФК, масаж, фізіофункціональне лікування, санаторно-курортне лікування.

Переломи без пошкодження цілісності тазового кільця

Алгоритм лікувальних дій при пошкодженнях тазу типу В і С 1. Стабілізація тазового кільця, тампонада тазової кровотечі (невідкладно) 2. Стабілізація стану пацієнта (1-5 діб) 3. Замена зовнішньої фіксації на внутрішню (з 5 по 10 добу)

Методика накладання апарату зовнішньої фіксації

Стабілізація тазу апаратом зовнішньої фіксації

Приклад наклдання тазових щипців

Лікування переломів тазу При переломах тазового кільця зі зміщенням накладається скелетний витяз за надвиростки обох стегнових кісток для вправлення та утримання відламків у репонованому стані. Противитяг за протилежну (здорову) кінцівку накладається з метою попередження перекосу тазу. Схема скелетного витягу при нестабільних переломах тазу

Лікування переломів тазу При переломах дна вертлюгової западини (центральний вивих стегна) накладається скелетний витяг за надвиростки стегна. Додатково в ділянку великого вертлюга встановлюють бокову тягу для витягання голівки з порожнини тазу та утримання її у репонованому стані. Схема скелетного витягу при переломах дна вертлюгової западини

Стержневий апарат при розривах лонного симфізу Лікування переломів тазу Стержневий апарат при розривах лонного симфізу За допомогою гамака

Консервативне лікування нестабільних переломів 38% - втрата працездатності Консервативне лікування нестабільних переломів кісток тазу 50% - больовий синдром 32% - кульгавість 46% - неврологічні розлади

Покази до операції тип A =стабільне кільце Виключення : консервативне лікування Виключення : - Зміщенні переломи („pubic spike“) Відривні переломи у спортсменів

Покази до операції тип В =ротаційна нестабільність оперативне лікування:стабілізація переднього півкільця

Необхідно дотримуватись послідовності фіксації Покази до операції тип С =горизонтально-вертикальна нестабільність оперативне лікування стабілізація Заднього півкільця Переднього півкільця Необхідно дотримуватись послідовності фіксації

Внутрішньосуглобові переломи шийки стегна Зустрічаються у 5-7 % від усіх переломів скелету, у людей старше 60 років – виникають у 25-30 % випадків.

Переломи шийки стегнової кістки Кровопостачання прокси- мального відділу стегна Класифікація переломів проксимального відділу стегна Схема Pawles стабільності переломів Pawles I – кут 30° (стабільний) Pawles II – кут до 50° (відносно стабільний) Pawles III – кут 70° і більше (не стабільний) І. ІІ. ІІІ.

Сучасні методи лікування переломів ШСК у пацієнтів старших вікових груп

вколочений перелом шийки стегна

Остеосинтез кутовою пластинкою перелому шийки стегна

Остеосинтез шийки стегна DHS системою

Ендопротезування однополюсне. Переваги: мала крововтрата,час. Недоліки: Швидка поява болю Протрузія Накульгування

Ендопротезування при незрощених переломах та при неадекватному остеосинтезі

ПОМИЛКИ Консервативне лікування при ВПШСК 1) “Ерзац-лікування”: огляд, Ro-графія, деротаційний “чобіток” на 1,5-2,0 місяці, амбулаторне лікування призводить до летальності 80% пацієнтів протягом року. 2) Стандартна соматична патологія у паці- єнтів с ВПШСК (ІХС, атерокоронарокардіоскле- роз, цукровий діабет І та ІІ типу та інше) – розглядються як абсолютні протипоказання до оперативного втручання. 3) Накладання деротаційного “чобітка”, як самостійного методу лікування за умов ВПШСК, є лікарською помилкою.

Класифікація вертельних переломів

Вимоги до сучасного імпланта Нам необхідний міцний імплант Стабільність системи “остеопорозна кістка - імплант”, що забезпечує раннє навантаження вагою тіла. Забезпечення динамічного навантаження поверхні зламу Проста та малотравматична процедура імплантаціі

Основна ідея сучасних імплантів-динамічний гвинт . Міцна конструкція DHS EXPERT PFNA

Остеосинтез черезвертлюгового перелому PFNa

Переломи діафізу стегна Переломи даної локалізації складають близько 40 % всіх переломів стегнової кістки Механізм травми – прямий та не прямий Клініка: біль, набряк, патологічна рухомість, крепітація кісткових уламків. Особливість даної травми полягає у частому розвитку травматичного шоку та крововтрати (0,5 – 1,5 л.). В залежності від місця ушкодження виділяють переломи: верхньої, середньої та нижньої третини стегна.

Лікування переломів стегна При порушенні цілосності кожного із сегментів лікувальна тактика – різноманітна. Консервативне лікування – скелетний витяг Покази до скелетного витягу: косі та спіральні переломи стегна Застосовуючи скелетний витяг необхідно дотримуватися правила – чим вище перелом, тим відведення стегна повинно бути більшим.

Система скелетного витягу з репонуючими тягами Можливості скелетного витягу при багатоуламковому переломі стегнової кістки Система скелетного витягу з репонуючими тягами До репозиції Після репозиції

Остеосинтез перелому стегна LISS пластиною

Інтрамедулярно - стержнем МОС при переломах стегнової кістки Інтрамедулярно - стержнем Пластина Ап. Ілізарова Стержньовий апарат

Багатоуламковий перелом дистального метаепідіафіза стегнової кістки Загальний вигляд через 1 міс. після операції Ro”-після операції

Переломи виростків стегна Механізм травми – непрямий. Клініка: біль, набряк, порушення функції суглоба і опороздатності кінцівки. При огляді – варусна або вальгусна деформація, колінний суглоб збільшений в об’ємі, контури згладжені, позитивний симптом осьового навантаження. Активні рухи неможливі, пасивні – болючі і можеть супроводжуватися крепітацією. Ro” – графія дозволяє уточнити діагноз

Переломи надколінника Клініка: біль, набряк, гемартроз в колінному суглобі, крепітація відламків, неможливість активних і пасивних рухів у суглобі. Види переломів: поперечний, крайовий, багатоуламковий Потрібно пам’ятати що m. quadriceps femoris кріпиться до верхнього полюсу наколінка, тому при переломах завжди є розходження відламків за рахунок ретракції м’язів.

Переломи кісток гомілки Розрізняють переломи: верхньої, середньої та нижньої третини Зміщення відламків визначається механізмом травми і тягою чотириголового м’язу, який відхиляє центральний відламок допереду і в середину. Периферичний відламок розташовується дозаду і під дією власної маси кінцівки ротується назовні. Клініка: біль, набряк, патологічна рухомість, крепітація кісткових уламків. Рентгенобстеження уточнює характер пошкодження. Внутрішньосуглобові переломи дистального метаепіфізу великогомілкової кістки і види остеосинтезу

Переломи кісток гомілки Внутрішньосуглобовий перелом дистального метаепіфізу великогомілкової кістки

Клінічний приклад внутрішньосуглобового перелому гомілки

КТ- скани перелому гомілки

Рентгенограми виконані через 2 міс. Після втручання.

Переломи кісток гомілки Внутрішньосуглобовий перелом дистального метаепіфізу великогомілкової кістки

Остеосинтез перелому гомілки блокованим стержнем

Остеосинтез перелому гомілки LSP пластиною

Види остеосинтезу при переломах гомілки Ап. Ілізарова Пластина БІОС

Переломи кісточок Переломи щиколоток складають 20-22 % від усіх пошкоджень кісток скелету Механізм травми – прямий та непрямий Клініка: біль, набряк, обмеження функції гомілково-ступневого суглобу. Суглоб деформований, переважно за рахунок набряку в місці ушкодження. При пальпації – локальна болючість, патологічна рухомість, крепітація. Рентгендіагностика підтверджує діагноз Перелом Дюпюітрена Перелом Мальгеня

RÖ-діагностика 1 Передньо-задня рентгенграма: Медіальна кісточка; Латеральна кісточка; Нахил таранної кістки; Тібіо-фібулярна накладка ≈ 10 мм Тібіо-фібулярна вирізка ‹ 5мм 1 5 4 2 3

RÖ-діагностика Бокова рентгенограма Задній край великогомілкової кістки Підвивих таранної кістки Кутова деформація малогомілкової кістки Супутні ушкодження Перелом латерального відростка таранної кістки Задній відросток таранної кістки Передній відросток п’яткової кістки

Види оперативних втручань при травмах гомілковоступневого суглобу МОС зовнішньої кісточки МОС міжгомілкового синдесмозу МОС внутрішньої кісточки МОС заднього та переднього країв os tibia (передній та задній Десто)

Передньо-задня рентгенографія з внутрішньою ротацією 15-20º RÖ-діагностика Передньо-задня рентгенографія з внутрішньою ротацією 15-20º Тібіо-фібулярна накладка ≤ 1 мм Talocrural кут = 83±4º Ширина суглобової щілини з медіальної сторони < 4 мм

Консервативне лікування переломів кісточок Репозиція переломів щиколоток за рахунок тракції по вісі гомілки за стопу з протитягою за стегно, усунення зовнішнього підвивиху, мануальна компресія міжгомілкового синдесмозу. Накладається гіпсова пов’язка (чобіток) терміном від 1,5 до 3-х місяців в залежності від виду перелому.

При нестабільних переломах – відкрита репозиція та внутрішня фіксація лікування оперативне При нестабільних переломах – відкрита репозиція та внутрішня фіксація

Застосування апарата позавогнищевої фіксації при переломі кісточок

Клінічні приклади

Переломи п’яткової кістки Зустрічаютьсу у 3 - 4 % від переломів усіх кісток Клініка: набряк, крововилив у задньому відділу стопи, пальпація у задній ділянці болісна, позитивний симптом осьового навантаження (опора на травмовану кінцівку неможлива через біль). Види переломів Схема репозиції та скелетного витягу

ВІДРИВНИЙ (АВУЛЬСИВНИЙ) ПЕРЕЛОМ ГОРБА П'ЯТКОВОЇ КІСТКИ 1 Класифікація Існує три основні типи відривних переломів горба п'яткової кістки: 1. З великим за розмірами відірваним уламком; 2. З малим за розмірами відірваним уламком; 3. З фрагментацією відірваного уламка. 2 3

Хірургічне лікування відривного (авульсивного) перелому горба п'яткової кістки Хірургічний доступ. При закритих пошкодженнях в якості доступу до місця перелому використовується вертикальний задньо-латеральний розріз, або комбінація задньо-латерального із задньо-медіальним А А Б (А) Задньо-латеральний та (Б) задньо-медіальний хірургічні доступи до правої п'яткової кістки, які використовують для візуалізації, репозиції та внутрішньої фіксації відривних переломів її горба.

Внутрішньосуглобові переломи п’яткової кістки Приблизно 75% переломів п'яткової кістки є внутрішньосуглобовими

Робоча класифікація внутрішньосуглобових переломів п'яткової кістки Тип А1 – простий відривний перелом, т.з. "качиний дзьоб" (з пошкодженням тільки задньої суглобової фасетки підтаранного суглоба); Тип А2 - простий перелом сустентакулярного відростку (з пошкодженням середньої, а іноді із незначним залученням задньої суглобової фасетки підтаранного суглоба); Тип В1 - язикоподібний простий перелом ( з пошкодженням тільки задньої суглобової фасетки підтаранного суглоба); Тип В2 - язикоподібний уламковий перелом ( з пошкодженням задньої суглобової фасетки підтаранного суглоба та п'ятково-кубоподібного суглоба); Тип СІ - центрально-депресійний простий перелом (з пошкодженням тільки задньоїсуглобової фасетки підтаранного суглоба); Тип С2 - центрально-депресійний уламковий перелом ( з пошкодженням задньої суглобової фасетки підтаранного суглоба та п'ятково-кубоподібного суглоба); Тип D "вибуховий" багатоуламковий перелом (з пошкодженням задньої суглобової фасетки підтаранного суглоба та п'ятково-кубоподібного суглоба).

Хірургічне лікування відривного (авульсивного) перелому горба п'яткової кістки Контрольні рентгенограми після відкритої репозиції МОС відривного (авульсивного) перелому горба п'яткової кістки шурупами

Хірургічне лікування відривного (авульсивного) перелому горба п'яткової кістки Контрольні рентгенограми після відкритої репозиції МОС відривного (авульсивного) перелому горба п'яткової кістки шурупами

Перелом медіальної суглобової підпори п’яткової кістки

Перелом медіальної суглобової підпори п’яткової кістки Контрольні рентгенограми після відкритої репозиції МОС перелому медіальної суглобової підпори п’яткової кістки

Переваги LCP пластин при переломах п’ятки Моделюються на місці; Можливість позиціонування шурупів які залишаються в кістці (підтримуючі, горбкові); Жорстка стабільна фіксація; Застосування при остеопорозі та погані якості кістки;

Клінічний приклад Схематичне зображення зміщення кісткових уламків пацієнта 1 вказано ключовий уламок 1

Клінічний приклад