1. LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC

2. Definiţie w LES este o boală inflamatorie cronică multisistemică, de etiologie probabil autoimună, manifestată prin: semne clinice şi biologice variate producţie de anticorpi antinucleari

3. Generalităţi w boală rară w cu predominanţă la femei (8/1 - 13/1) w vârstă: 20-40 ani (16-55 ani)

4. Etiologia Necunoscută! Plurifactorială w 1. Predispoziţia genetică - agregarea familială - gemeni monozigoţi – concordanţă 30-50% - HLA-DR2, HLA-DR3, HLA-A1, HLA-A8, genele complementului w 2. Factorii hormonali - explică incidenţa mai mare la femei - estrogenii, contraceptive

5. w 3. Factorii de mediu - radiaţii UV (soarele!!) - agenţi infecţioşi (virale, superantigene microbiene) - medicamente: hidralazina, procainamida, izoniazida etc. (posibilitate de reversibilitate) -superantigenele (grup de toxine microbiene ce activează LT, LB, fără intermediul celulelor prezentatoare de Ag)

6. Patogenia Teren genetic şi hormonal predispus F. de mediu Alterarea echilibrului între LTh/LTs ↓LTs AUTOIMUNITATEA Autoatc specifici Complexe imune Activarea CS Citoliză Leziuni tisulare Inflamaţie cronică (leziuni specifice): -Corpi hematoxilinici -Necroză fibrinoidă şi fibrinoid Liză celulară Depunere

7. 1. Anomalii imune - hiperreactivitatea LB şi creşterea raportului LTh (CD4+)/LTs (CD8+) - AAN la peste 95% dintre pacienţi - specifici în LES sunt atc anti ADNds - alţi autoanticorpi

8. Autoanticorpi- heterogeni- antinucleari - anticitoplasmatici - AAN (95%):- anti ADN dublu catenar (specifici LES) - anti ARN - anti nucleoproteine - anti histone - Contra unor antigene nucleare extractibile (Sm) - Atc anti SSA (anti-Ro), SSB (anti-La) - Atc anti celule sanguine circulante - Alţii: - anti coagulanţi circulanţi - anti cardiolipină etc.

9. Morfopatologia Inflamaţie cronică de natură imună, sistemică Rinichi (GN) de diverse tipuri Vasele sanguine: arteriole, venule, capilare Articulaţii: sinovită exsudativă Seroase: pleură, pericard, peritoneu SN: infarcte, hemoragii Splină, ganglioni limfatici Cord: miocard, endocard (Liebman-Sacks), pericard, coronare Tegumente Leziunile histologice caracteristice: - corpii hematoxilinici (nuclei degradaţi din celule distruse) = echivalentul tisular al celulei LE (coloraţie roşie cu hematoxilină) - necroză fibrinoidă şi fibrinoidul - material amorf eozinofil

10. Tabloul clinic w I. Debutul (acut/insidios) - femeie tânără, după expunere la soare, infecţii, vaccinări, sarcină - febră/subfebrilităţi, astenie, scădere ponderală, anorexie - artralgii, artrite, leziuni cutanate - 1/3 dintre cazuri: debut acut cu serozite, purpură trombocitopenică, tulburări neuropsihice 1

11. II. Perioada de stare 1. Sindromul febril (>37→40 grade Celsius), orice curbă febrilă: constant neinfluenţat de antitermice si antibiotice, ↓ glucocorticoizi 2. Manifestările cutaneo-mucoase a.) acute eritem in fluture (“vespertilio”): malar, nas, fără şanţ nazolabial fotosensibilitatea – faţă, gât (zone cu expunere la soare) leziunile subacute: eritematoase → papuloscuamoase leziunile discoide: eritem → hiperkeratoză → atrofie leziuni vasculitice: aspecte variabile (purpură, eritem, ulceraţii degete, erupţii urticariene) fenomen Raynaud, livedo reticularis alopecie tranzitorie sau permanentă leziuni ale mucoaselor: peteşii, ulceraţii nedureroase pe palatul dur şi moale, sept nazal, dureroase sau nedureroase 2 b.)

12. 3. Manifestările osteo-articulare şi musculare artrită (95%): frecvent simetrică, articulaţii mici, cot, pumni şi mâini, adesea reversibilă, uneori cu deformări; redoare matinală (minute) afectarea osoasă: necroză aseptică a capului femural (vasculită, corticoterapie), osteoporoză mialgii, astenie musculară 4. Poliserozita pleurezie (30%): bilaterală, exsudat în cantitate mică, biopsie cu corpi hematoxilinici pericardită peritonită: rar (dureri abdominale, vărsături) 3

13. 5. Semnele renale (50%) proteinurie: 3 g/24 ore hematurie azotemie HTA Morfologic: w GN mezangială, proliferativă focală sau difuză, membranoasă ↓ w Scleroză gomerulară 4

14. 6. Manifestările cardiovasculare pericardită miocardită: tahicardie neexplicată de febră sau anemie insuficienţă cardiacă: produsă prin miocardită, HTA endocardită verucoasă Libman-Sacks (VM) afectarea coronarelor (ATS, vasculite) vasculită: ulceraţii tegumentare, purpură, nevrite (vasa nervorum), tromboze arteriale şi venoase, tromboflebite recurente 5

15. 7. Simptomele pulmonare pneumonia acută lupică: febră, dispnee, tuse, hemoptizii, infiltrate bazale sau atelectazii (mimează o pneumonie infecţioasă) pneumonia cronică lupică: asimptomatică (rar dispnee, tuse, cianoză, raluri subcrepitante), dar cu inflitrate difuze ale bazelor pulmonare 8. Manifestările neurologice şi tulburările psihice (30%) tulburări neurologice: convulsii localizate/generalizate, cefalee severă, neuropatii periferice, afectarea nervilor cranieni, meningita aseptică limfocitară tulburări psihice: psihoze, sindrom organic cerebral 6

16. 9. Manifestările oculare corpii citoizi (vasculita capilarelor retiniene) keratoconjunctivita sicca (10%) 10. Simptomele digestive anorexie, greţuri, vărsături, dureri abdominale (peritoneu + arterită mezenterică) hepatomegalie (30%) splenomegalie (leziuni arteriolare sau infarcte splenice) 11. Adenopatiile 7

17. eritem in fluture (“vespertilio”)

23. Lupus discoid

24. Explorările paraclinice I. Investigaţiile imunologice 1. AAN - detectaţi prin imunofluorescenţă, imunoabsorbţie- ELISA, imunoprecipitare - anti ADN şi histone→ IF omogenă - anti ADNs→ IF inelară - alţii: → IF pătată, nucleolară 2. Alti anticorpi: antieritrocitari, antitrombocitari, antilimfocitari, antifosfolipidici 3. Gamaglobulinele ↑ 4. CIC şi crioglobulinele ↑ 5. Complementul şi fracţiile sale (C 3 mai ales) ↓

25. Formarea celulei LE w Celula LE = PMN neutrofil cu nucleu împins la periferie de o masă mare, omogenă (colorată în roşu cu eozină), care este nucleul denaturat şi fagocitat al altui leucocit (corp hematoxilinic) w Timpul 1 (specific): AAN se fixează pe nucleii unor PMN şi îi modifică  ruperea citoplasmei  expulzarea unei mase nucleare omogene (corpul LE) w Timpul 2 (fenomenul rozetelor): PMN se dispun în jurul corpului LE formând o rozetă w Timpul 3 (formarea celulei LE): una dintre PMN rozetei fagocitează corpul LE devenind celula LE

26. Celula lupică

27. Explorările paraclinice w II. Teste hematologice 1. Anemia (hemoliză, infecţii, IRC), T Coombs + 2. Leucopenia (<4000/mm 3 ) cu limfopenie (atc limfocitotoxici), rareori leucocitoză 3. Trombocitopenia (autoimun) (<100.000/mm 3 ) 4. Anomalii ale coagulării (din cauza anticoprilor circulanţi) w III. Teste inflamatorii - VSH, fibrinogen, alfa2- globuline - proteina C reactivă are valori normale

28. Criteriile ACR (1982) pentru diagnosticul LES CriteriuDefinirea criteriului 1. Rash malarEritem facial fix, plat sau în relief, pe suprafeţele malare, respectând şanţul nazo-labial 2. Lupus discoidPlăci eritematoase cu cruste cheratozice aderente, cu obstruarea foliculilor, uneori atrofie cicatriceală pe leziuni vechi 3. FotosensibilitateRash cutanat după expunere la soare, observat de medic/pacient 4. Ulceraţii oraleUlceraţii orale sau nazofaringiene, de obicei nedureroase, observate de medic 5. ArtrităArtrită neerozivă, afectând două sau mai multe articulaţii periferice, caracterizată prin durere, tumefacţie sau exsudat 6. Serozitea) Pleurită, istoric de durere pleurală sau frecătură pleurală ascultată de medic sau revărsat pleural sau b) Pericardită, afirmată pe ECG, prin frecătură pericardică sau prin identificarea lichidului pericardic

29. 7. Afectare renalăa) Proteinurie persistentă peste 0,5 g/24 de ore sau peste 3+, dacă nu se poate determina cantitativ sau b) Cilindri celulari (hematici, granuloşi, tubulari, micşti) 8. Afectare neurologică a) Convulsii, în absenţa medicaţiei responsabile sau a unor cauze metabolice (uremie, cetoacidoză, diselectrolitemii) sau b) Psihoză, în absenţa medicaţiei responsabile sau a unor cauze metabolice (uremie, cetoacidoză, diselectrolitemii) 9. Afectare hematologică a) Anemie hemolitică cu reticulocitoză sau b) Leucopenie (<4.000/mm 3 ), la 2 sau mai multe determinări sau c) Limfopenie (<1.500/mm 3 ), la 2 sau mai multe determinări sau d) Trombocitopenie (<100.000/mm 3 ), necauzată de medicaţie 10. Anomalii imunologice a) Celule LE prezente sau b) titru anormal de anticorpi anti ADNds, nativ sau c) prezenţa de anticorpi anti-Sm sau d) teste serologice fals pozitive pentru lues de cel puţin 6 luni 11. Anticorpi antinucleari Titru anormal de AAN determinaţi prin imunofluorescenţă sau altă tehnică, în absenţa medicamentelor ce pot induce LES

30. Diagnostic pozitiv = minim 4 criterii (simultan sau succesiv)

31. Formele clinice w 1. Lupusul latent sau incomplet w 2. Lupusul indus medicamentos - mai frecvent intâlnit la acetilatorii lenţi - medicamente: hidralazina, procainamida, izoniazida, clorpromazina, alfametildopa - prezinta anticorpi antihistone

32. Diagnosticul diferenţial 1. Poliartrita reumatoidă: AAN aprox. 10% 2. Alte colagenoze (SD, PM, vasculite sistemice) 3. Suferinţe dermatologice - porfirie (fotosensibilitate, manifestări hepatice, neurologice) 4. Infecţii - endocardită bacteriană, pleuropericardtiă, pneumopatii, TBC, HIV) 5. Boli psihiatrice (epilepsie, psihoze) 6. Nefropatii diverse

33. Evoluţia şi prognosticul w Boală foarte gravă! w Acutizări şi remisiuni w 70% → 10 ani w Deces prin insuficienţă renală, complicaţii vasculare şi infecţii

34. Tratamentul w Obiectiv: prevenirea leziunilor organice grave (SN, cord, rinichi) w I. Măsuri generale - interzicerea expunerii la soare şi alte surse de UV - evitarea medicamentelor ce pot induce LES - evitarea infecţiilor bacteriene şi virale

35. w II. Medicamentos Anomaliile biologice fără semne clinice nu se tratează! 1. AINS: în forme uşoare 2. Antimalarice de sinteză – rareori astăzi: forme uşoare articulare şi cutanate - hidroxiclorochină: 400-600 mg/zi 3. Corticoterapie orală, iv - prednison 0,5-2mg/kgc/24h, metilprednisolon 1g/zi iv, de lungă durată 4. Imunosupresoare – în cazuri rezistente la corticosteroizi - ciclofosfamida oral: 1,5-2,5 mg/kgc/zi, iv: 1 g/lună, 6-12 luni, azatioprina 1-2,5 mg/kgc/zi, methotrexat 10-25 mg, 1 dată/săptămână, ciclosporina A, clorambucil

36. a - iniţial b - după corticoterapie

37. Alte modalităţi terapeutice w 1. Plasmafereza – curăţirea sângelui de complexe imune circulante, AAN, crioglobuline 2. Anticorpi monoclonali anti CD4+ 3. Tratamentul complicaţiilor