Download presentation
Presentation is loading. Please wait.
1
Patologie pleurala
2
Rapel Anatomo-Fiziopatologic
Seroasa compusa din doua foite Pleura parietala Pleura viscerala Creeaza un spatiu virtual – Spatiul pleural Acopera tot plamanul pina la nivelul hilului Formeaza ligamentul triunghiular Patrunde la nivelul scizurilor Vascularizatie arteriala pleura viscerala : arterele bronsice Vascularizatie arteriala pleura parietala : arterele intercostale, mamare interne Inervatie senzitiva : numai la nivel parietal
3
Structura si functia pleurei
Formata din celule mezoteliale (strat monocelular la suprafata pleurei parietale si viscerale) Membrana bazala – Tesut interstitial submezotelial Asigura alunecarea intre plaman si peretele toracic Rol Participa in raspunsul organismului la agresiunile locale infectii, infmatie, tumori, particule inhalate (azbest) Recrutare celule imune Regleaza coagularea, fibrinoliza intrapleurala Participa la drenajul lichidului pleural si a produsilor de degradare
4
Este o membrana semipermeabila (mai ales la nivel parietal)
Rol mecanic: cavitatea pleurala este « virtuala » (<30 ml lichid pleural) Transmite instantaneu variatiile de volum ale custii toracice la plaman Participa la distribuirea unifrorma a presiunii negative Previne colapsul alveolar Este o membrana semipermeabila (mai ales la nivel parietal) Pleura parietala are un rol cheie in resorbtia lichidelor si a proteinelor de la nivel pleural Lichidul pleural are rol de lubrifiant Produs in cantitate mica - 0,15 ml/kg/h (partea superioara) Reabsortie rapida la nivel parietal (300 – 600 ml/zi) Predominant la nivelul limfaticelor parietale (la baze) = porii Wang In pleura persista o cantitate foarte mica de lichid ( 0,3 ml/kg ) Dezechilibrul intre productie si reabsobtie creaza pleurezia
5
Cum apare un epansament pleural ?
Pleura normala (Pleurezii transudative sarace in proteine) Cresterea presiunii hidrostatice (incarcare hidrica) Cresterea presiunii la nivelul interstitiului pulmonar (Insuficienta cardiaca stg) Cresterea presiunii negative intrapleurale (atelectazie) Scaderea presiunii oncotice capilare (hipoalbuminemie, sdr nefrotic) « aspirare » de lichid din peritoneu – ascita (canalele Ranvier) Pleura patologica (pleurezii exsudative bogate in proteine) Cresterea permeabilitatii capilare Scaderea capacitatii de reabsorbtie (pahipleurita) Blocaj limfatic la nivel pleural (sechele radiotherapie) sau mediastinal Leziuni inflamatorii sau neoplazice
6
Semne clinice Circumstante de descoperire
Rareori fortuit Durere basitoracica (junghi) care creste la inspiratia profunda sau tuse si blocheaza respiratia (= pleura patologica) Absenta in transudate !!! Dispnee: proportionala cu importanta epansamentului si cu starea plamanului subjacent Tuse seaca la schimbarile de pozitie Semne generale in functie de etiologie Febra Transpiratii Alterarea starii generale
7
Examenul clinic Tripticul Sdr pleuritic
Abolirea vibratiilor vocale Matitate neta la percutie (« lemnoasa ») decliva Abolirea sau diminuarea murmurului vesicular Diminuarea excursiilor costale sau imobilitatea hemitoracelui Suflu pleuretic (marginea sup) Egofonie SEMNELE POT LIPSI SAU SUNT DISCRETE: Pleurezii mici Pleurezii inchistate
8
Radiografie standard fata profil stg
Ex Radiologic Radiografie standard fata profil stg Pleurezie « libera » (neinchistata) Opacitate foarte densa, omogena, ce impinge mediastinul si uneori diafragmul (cupola inversata) Disparitia limitei cupolei diafragmatice (si a cordului pe stg (semnul siluetei) FARA bronhograma aerica Mobila cu pozitia bolnavului
9
Radiografie standard fata ± profil stg
Ex Radiologic Radiografie standard fata ± profil stg Pleurezie « libera » (neinchistata) Opacitate foarte densa, omogena, ce impinge medistinul si uneori diafragmul (cupola inversata) Disparitia limitei cupolei diafragmatice (sia a cordului pe stg (semnulm siluetei) FARA bronhograma aerica Diagnostic ≠ : atelectazie totala !!! Asociatia pleurezie - atelectazie
11
In pleurezii de abundenta medie
Curba lui Damoiseau Imagine nesistematizata
12
Pleurezii diafragmatice sau subpulmonare
Pseudo ridicare a cupolei diafragmatice Pe stanga cresterea grosiimi diafragmului la peste 15 mm
13
Pleureziile inchistate sau cloizonate
Rezulta prin simfiza celor doua foite pleurale Utilitate +++ a cliseului de profil
15
In cazurile dificile Mobilitate in functie de pozitie
Pleureziile mici = numai pe profil Cliseu in decubitus lateral (incidenta lui Müller +/- Trendelenbourg ) CT ++++
16
Ecographie pleurala +++
17
Epansamentele mixte Imagini hidroaerice Distinctie intre abces pulmonar si hydropneumotorax = semnul lui Bernou (raport inaltime/latime) RX fata si profil CT++
18
Tomodensitometria (CT)
Da diagnosticul de pleurezie Densitate hidrica (0 UH) Permite analiza pleurei si a altor structuri
19
Dg diferential Atelectazie completa Pahipleurita (CT +++ sau echo +)
NU SUNT ABOLITE VIBRATIILE VOCALE Rx: atractia mediastinului Pahipleurita (CT +++ sau echo +) Pleureziile interlobare sau inchistate ≠ opacitati parenchimatoase (CT+++) Paralizie frenica (epansament subpulmonar)
20
Punctie pleurala Indicatii:
Confirma pleurezia Poate da dg definitif in ≈ 20 % din cazuri Orienteaza diagnosticul in ≈ 55 % des cas; Permite distinctie intre transudat si exsudat in 95 % din cazuri . Indicatii: Orice pleurezie fara diagnostic cert Contraindicatii: (relative pt cei cu experienta Boli hemoragice Tratament anticoagulant Ventilatie Asistata Pleurezii de origine cardiaca (Atentie Contarini !!!)
21
Tehnica Ac Boutin sau un cateter sau ac se seringa Anestezie locala
Pozitionarea pacientumlui esentiala Reperaj echografic util Ideal: Posterior Sub virful scapulei Anterior NICIODATA sub mamelon
22
Marginea superioara a coastei inferioare
23
Ce trebuie prelevat: Numaratoare si formula limfocitara
Pe lama sau pentru automat (hemoleucograma) Examen citologic (Anapat) lichid pe Anticoagulant sau etalare directa si fixare cu alcool 50° Microbiologie (nu sistematic) Cultura (medii de cultura pt HC) Biochimie Proteine - albumine ( + cele din sange in aceeasi zi ) Glucoza (+/- Bilirubina - Colesterol - Amilaza - Ac. hialuronic – alti markeri)
24
Trei intrebari in fata unei pleurezii
Trebuie sa punctionam pleurezia ? In marea majoritate a cazurilor DA DOAR DACA Pleurezii minime (<10 mm in Müller) ; mm ghidaj Echo Insuficienbta cardiaca evidenta DOAR DACA Lichid unilateral Absenta cardiomegalie Dureri pleurale Hipertermie Absenta ameliorarii dupa tratament corect condus Este un exsudat sau un transudat ? Care este etiologia exsudatului ?
25
Exsudat- transudat Criteriile lui LIGHT
Este un transudat DACA Proteine pleurale < 30 g/l sau proteine pleurale/proteine serice <0,5 SI LDH pleural < 0,6 din valoarea superioara normala SAU LDH pleurales / LDH sériques < 0,6 Unii autori au propus : colesterol - albumina - bilirubina IN TOATE CELELALTE CAZURI este un exsudat Criterii valabile la prima punctie !!!
26
Diagnosticul etiologic
Antecendentele – Expunere profesionala (Azbest) Tratamente anterioare Semmnele clinice durere sau nu Mod de debut Examenul radiologic (CT in special este util) Examenele complementare (Cord, ficat)
27
Diagnosticul etiologic
Aspectul macroscopic al lichidului Lichid clar: transudat ou exsudat (pH <7.2 = purulent in scurta vreme!!!) Lichid tulbure sau purulent : pleurezie purulenta sinonime empiem, piotorax Lichid hemoragic Hematocrit < 14% = hematic = > malignitate posibila 60 % din lichidele hematice sunt maligne 60 % din pleureziile mlaligne au lichid hematic Hematocrit > 14 % (sau 40% din Ht sistemic) = hemotorax
28
ALTE ETIOLOGII Lichid laptos : chilotorax sau pseudochilotorax Lichid verzui pleurezii reumatoide Lichid brun aspergiloza Lichid maroniu inchis (« ciocolata »): abces amibian Lichid foarte viscos (acid hialuronic = mesotheliom= rarisim Miros putrid infectie cu anaerobi
29
Diagnosticul (exsudate) e dat de biopsia pleurala !!
Biopsie « oarba » (Ac Abrams, Cope sau Castelain) DACA SI NUMAI DACA exista o suspiciune de tuberculoza In toate celelalte cazuri biopsie prin toracoscopie In <4% din cazuri fara diagnostic = supraveghere
30
Pleureziile tumorale Pleureziile metastatice
Instalare progresiva in mai multe saptamani Alterarea starii generale ± dureri toracice Cancerul primitiv cunoscut sau nu (in 5% nu poate fi identificat) cancer bronhopulmonar (barbati) cancer de san cancer esofagian cancer colon cancer renal cancer ovarian.
31
Caracteristici Epansament aproape intotdeauna abundent si recidivant (rapid) Dupa evacuare se poate observa o ingrosare neregulata a pleurei (CT mult mai util ) Poate fi insotit de alte imagini pulmonare (leziuni primitive sau metastatice) leziuni costale Lichid serohematic uneori citrin Formula leucocitara nespecifica* Citologie utila in cel mult 40% din cazuri dar in general insuficienta (biopsie necesar) Biopsia « oarba » are un randament scazut (<50%) Marcheri tumorali : utilitate modesta (nu se ndica in practica) CA125 ovar CA 153 san Mesotelina Acid hialuronic
32
Mezoteliom pleural malign
Singura tumora maligna primitiva a pleurei. Apare dupa 60 de ani Predomina la barbati >60 % din cazuri au o expunere la azbest in urma cu ani • asimptomatic la inceput, deseori dureros in stadiile avansate Radiologic pleura festonata (nespecific) atingere difuza Lichid citrin sau serohematic bogat in acid hialuronic (≥15 mg/L) Citodiagnostic : rentabilitate slaba (25 %) Permite uneori dg de malignitate dar nu poate pune dg de mezoteliom Toracoscopia +++
33
Hemopatii maligne Hodgkin ou LNH Stadii avansate
Citologie : :ichid limfocitar ; foarte rar celule Sternberg Biopsii « oarbe » nerentabile Toracoscopia +++
34
Pleurzii asociate cu o tumora
NU sunt neoplazice Atelectazie Blocaj limfatic prin invazie mediastinala sau radioterapie Embolie pulmonara Parapneumonice (pe obstructie bronsica) Dg important = pacient poate fi operat !!!
35
Pleureziile infectioase
Bacteriene Tablou clinic de pneumonie Radiologic epansament mic la inceput Predomina PMN Punctia pleurala poate aduce dg bacteriologic
36
Doua categorii Necomplicate Complicate Serocitrine
Examen direct gram negativ Putin abundente, necloazonate pH >7.2 Complicate Trebuie drenate Abundente, frecvent purulente Examen direct pozitiv sau cultura pozitiva dupa inceperea antibioterapiei pH <7.2
37
Pleurezii virale Se asociaza unei pneumonii virale
Se pot asocia cu o pericardita Foarte putin lichid Formula limfocitara
38
Pleurezia Tuberculoasa
Pleurezie serofibrinoasa Fie contact recent Fie ruperea unui focar pulmonar (empiem) Debut progresiv, transpiratii nocturne , febra mare in empiem IDR negativa frecvent BK in lichid exceptional (direct <5%) DAR culturi + in 30% din cazuri Lichid serocitrin, bogat in proteine , formula limfocitara (PMN la inceput posibile Singura situatie in care biopsiile « oarbe » sunt utile BIOPSIILE TREBUIE CULTIVATE
39
Alte cauze Embolia Pulmonara Boli de sistem
Clinica emboliei 20% din embolii au un epansament pleural Lichid putin abundent frecvent Serohematic , formula nespecifica Exsudat in 80% din cazuri transudat in 20% Boli de sistem Lupus (tablou de poliserozita) Poliartrita reumatoida (glyco pleurei foarte joasa) Pleurezii medicamentoase (dg de excludere)
40
Pleurezii benigne secundare expunerii la azbest
(Dg de excludere) Mezoteliom !!! Pleurezii postraumatice Secundare unei patologii subdiafragmatice Abces subfrenic Pancreatita acuta (amilaza, lipaza +++)
41
Transudatele Protide scazute (<30 sau chiar 20 g/l) putine celule < 1000/mm3 LDH scazut Atentie la pacientii care sunt tratati cu diuretice (pot creste protidele) dar LDH ramane scazut
42
Transudate Inssuficiuenta cardiaca stanga Ciroza hepatica
Cel mai frecvent diagnostic Ciroza hepatica Secundara unei ascite Dializa peritoneala Sindrom nefrotic (hypoalbuminemie) Atelectazii
Similar presentations
© 2025 SlidePlayer.com Inc.
All rights reserved.