1. Patologie pleurala

2. Rapel Anatomo-Fiziopatologic
Seroasa compusa din doua foite
Pleura parietala
Pleura viscerala
Creeaza un spatiu virtual – Spatiul pleural
Acopera tot plamanul pina la nivelul hilului
Formeaza ligamentul triunghiular
Patrunde la nivelul scizurilor
Vascularizatie arteriala pleura viscerala : arterele bronsice
Vascularizatie arteriala pleura parietala : arterele intercostale, mamare interne
Inervatie senzitiva : numai la nivel parietal

3. Structura si functia pleurei
Formata din celule mezoteliale (strat monocelular la suprafata pleurei parietale si viscerale)
Membrana bazala – Tesut interstitial submezotelial
Asigura alunecarea intre plaman si peretele toracic
Rol
Participa in raspunsul organismului la agresiunile locale
infectii, infmatie, tumori, particule inhalate (azbest)
Recrutare celule imune
Regleaza coagularea, fibrinoliza intrapleurala
Participa la drenajul lichidului pleural si a produsilor de degradare

4. Este o membrana semipermeabila (mai ales la nivel parietal)
Rol mecanic: cavitatea pleurala este « virtuala » (<30 ml lichid pleural)
Transmite instantaneu variatiile de volum ale custii toracice la plaman
Participa la distribuirea unifrorma a presiunii negative
Previne colapsul alveolar
Este o membrana semipermeabila (mai ales la nivel parietal)
Pleura parietala are un rol cheie in resorbtia lichidelor si a proteinelor de la nivel pleural
Lichidul pleural are rol de lubrifiant
Produs in cantitate mica - 0,15 ml/kg/h (partea superioara)
Reabsortie rapida la nivel parietal (300 – 600 ml/zi)
Predominant la nivelul limfaticelor parietale (la baze) = porii Wang
In pleura persista o cantitate foarte mica de lichid ( 0,3 ml/kg )
Dezechilibrul intre productie si reabsobtie creaza pleurezia

5. Cum apare un epansament pleural ?
Pleura normala (Pleurezii transudative sarace in proteine)
Cresterea presiunii hidrostatice (incarcare hidrica)
Cresterea presiunii la nivelul interstitiului pulmonar (Insuficienta cardiaca stg)
Cresterea presiunii negative intrapleurale (atelectazie)
Scaderea presiunii oncotice capilare (hipoalbuminemie, sdr nefrotic)
« aspirare » de lichid din peritoneu – ascita (canalele Ranvier)
Pleura patologica (pleurezii exsudative bogate in proteine)
Cresterea permeabilitatii capilare
Scaderea capacitatii de reabsorbtie (pahipleurita)
Blocaj limfatic la nivel pleural (sechele radiotherapie) sau mediastinal
Leziuni inflamatorii sau neoplazice

6. Semne clinice Circumstante de descoperire
Rareori fortuit
Durere basitoracica (junghi) care creste la inspiratia profunda sau tuse si blocheaza respiratia (= pleura patologica)
Absenta in transudate !!!
Dispnee: proportionala cu importanta epansamentului si cu starea plamanului subjacent
Tuse seaca la schimbarile de pozitie
Semne generale in functie de etiologie
Febra
Transpiratii
Alterarea starii generale

7. Examenul clinic Tripticul Sdr pleuritic
Abolirea vibratiilor vocale
Matitate neta la percutie (« lemnoasa ») decliva
Abolirea sau diminuarea murmurului vesicular
Diminuarea excursiilor costale sau imobilitatea hemitoracelui
Suflu pleuretic (marginea sup)
Egofonie
SEMNELE POT LIPSI SAU SUNT DISCRETE:
Pleurezii mici
Pleurezii inchistate

8. Radiografie standard fata profil stg
Ex Radiologic
Radiografie standard fata profil stg
Pleurezie « libera » (neinchistata)
Opacitate foarte densa, omogena, ce impinge mediastinul si uneori diafragmul (cupola inversata)
Disparitia limitei cupolei diafragmatice (si a cordului pe stg (semnul siluetei)
FARA bronhograma aerica
Mobila cu pozitia bolnavului

9. Radiografie standard fata ± profil stg
Ex Radiologic
Radiografie standard fata ± profil stg
Pleurezie « libera » (neinchistata)
Opacitate foarte densa, omogena, ce impinge medistinul si uneori diafragmul (cupola inversata)
Disparitia limitei cupolei diafragmatice (sia a cordului pe stg (semnulm siluetei)
FARA bronhograma aerica
Diagnostic ≠ : atelectazie totala
!!! Asociatia pleurezie - atelectazie

11. In pleurezii de abundenta medie
Curba lui Damoiseau
Imagine nesistematizata

12. Pleurezii diafragmatice sau subpulmonare
Pseudo ridicare a cupolei diafragmatice
Pe stanga cresterea grosiimi diafragmului la peste 15 mm

13. Pleureziile inchistate sau cloizonate
Rezulta prin simfiza celor doua foite pleurale
Utilitate +++ a cliseului de profil

15. In cazurile dificile Mobilitate in functie de pozitie
Pleureziile mici = numai pe profil
Cliseu in decubitus lateral (incidenta lui Müller +/- Trendelenbourg )
CT ++++

16. Ecographie pleurala +++

17. Epansamentele mixte
Imagini hidroaerice
Distinctie intre abces pulmonar si hydropneumotorax = semnul lui Bernou (raport inaltime/latime)
RX fata si profil
CT++

18. Tomodensitometria (CT)
Da diagnosticul de pleurezie
Densitate hidrica (0 UH)
Permite analiza pleurei si a altor structuri

19. Dg diferential Atelectazie completa Pahipleurita (CT +++ sau echo +)
NU SUNT ABOLITE VIBRATIILE VOCALE
Rx: atractia mediastinului
Pahipleurita (CT +++ sau echo +)
Pleureziile interlobare sau inchistate ≠ opacitati parenchimatoase (CT+++)
Paralizie frenica (epansament subpulmonar)

20. Punctie pleurala Indicatii:
Confirma pleurezia
Poate da dg definitif in ≈ 20 % din cazuri
Orienteaza diagnosticul in ≈ 55 % des cas;
Permite distinctie intre transudat si exsudat in 95 % din cazuri .
Indicatii:
Orice pleurezie fara diagnostic cert
Contraindicatii: (relative pt cei cu experienta
Boli hemoragice
Tratament anticoagulant
Ventilatie Asistata
Pleurezii de origine cardiaca (Atentie Contarini !!!)

21. Tehnica Ac Boutin sau un cateter sau ac se seringa Anestezie locala
Pozitionarea pacientumlui esentiala
Reperaj echografic util
Ideal:
Posterior
Sub virful scapulei
Anterior NICIODATA sub mamelon

22. Marginea superioara a coastei inferioare

23. Ce trebuie prelevat: Numaratoare si formula limfocitara
Pe lama sau pentru automat (hemoleucograma)
Examen citologic (Anapat)
lichid pe Anticoagulant sau
etalare directa si fixare cu alcool 50°
Microbiologie (nu sistematic)
Cultura (medii de cultura pt HC)
Biochimie
Proteine - albumine ( + cele din sange in aceeasi zi )
Glucoza (+/- Bilirubina - Colesterol - Amilaza - Ac. hialuronic – alti markeri)

24. Trei intrebari in fata unei pleurezii
Trebuie sa punctionam pleurezia ?
In marea majoritate a cazurilor DA
DOAR DACA
Pleurezii minime (<10 mm in Müller) ; mm ghidaj Echo
Insuficienbta cardiaca evidenta DOAR DACA
Lichid unilateral
Absenta cardiomegalie
Dureri pleurale
Hipertermie
Absenta ameliorarii dupa tratament corect condus
Este un exsudat sau un transudat ?
Care este etiologia exsudatului ?

25. Exsudat- transudat Criteriile lui LIGHT
Este un transudat DACA
Proteine pleurale < 30 g/l sau proteine pleurale/proteine serice <0,5 SI
LDH pleural < 0,6 din valoarea superioara normala SAU
LDH pleurales / LDH sériques < 0,6
Unii autori au propus : colesterol - albumina - bilirubina
IN TOATE CELELALTE CAZURI este un exsudat
Criterii valabile la prima punctie !!!

26. Diagnosticul etiologic
Antecendentele
– Expunere profesionala (Azbest)
Tratamente anterioare
Semmnele clinice
durere sau nu
Mod de debut
Examenul radiologic (CT in special este util)
Examenele complementare (Cord, ficat)

27. Diagnosticul etiologic
Aspectul macroscopic al lichidului
Lichid clar: transudat ou exsudat (pH <7.2 = purulent in scurta vreme!!!)
Lichid tulbure sau purulent : pleurezie purulenta sinonime empiem, piotorax
Lichid hemoragic
Hematocrit < 14% = hematic = > malignitate posibila
60 % din lichidele hematice sunt maligne
60 % din pleureziile mlaligne au lichid hematic
Hematocrit > 14 % (sau 40% din Ht sistemic) = hemotorax

28. ALTE ETIOLOGII
Lichid laptos : chilotorax sau pseudochilotorax
Lichid verzui pleurezii reumatoide
Lichid brun aspergiloza
Lichid maroniu inchis (« ciocolata »): abces amibian
Lichid foarte viscos (acid hialuronic = mesotheliom= rarisim
Miros putrid infectie cu anaerobi

29. Diagnosticul (exsudate) e dat de biopsia pleurala !!
Biopsie « oarba » (Ac Abrams, Cope sau Castelain)
DACA SI NUMAI DACA exista o suspiciune de tuberculoza
In toate celelalte cazuri biopsie prin toracoscopie
In <4% din cazuri fara diagnostic = supraveghere

30. Pleureziile tumorale Pleureziile metastatice
Instalare progresiva in mai multe saptamani
Alterarea starii generale ± dureri toracice
Cancerul primitiv cunoscut sau nu (in 5% nu poate fi identificat)
cancer bronhopulmonar (barbati)
cancer de san
cancer esofagian
cancer colon
cancer renal
cancer ovarian.

31. Caracteristici
Epansament aproape intotdeauna abundent si recidivant (rapid)
Dupa evacuare se poate observa o ingrosare neregulata a pleurei (CT mult mai util )
Poate fi insotit de alte imagini pulmonare (leziuni primitive sau metastatice) leziuni costale
Lichid serohematic uneori citrin
Formula leucocitara nespecifica*
Citologie utila in cel mult 40% din cazuri dar in general insuficienta (biopsie necesar)
Biopsia « oarba » are un randament scazut (<50%)
Marcheri tumorali : utilitate modesta (nu se ndica in practica)
CA125 ovar
CA 153 san
Mesotelina
Acid hialuronic

32. Mezoteliom pleural malign
Singura tumora maligna primitiva a pleurei.
Apare dupa 60 de ani
Predomina la barbati
>60 % din cazuri au o expunere la azbest in urma cu ani • asimptomatic la inceput, deseori dureros in stadiile avansate
Radiologic pleura festonata (nespecific) atingere difuza
Lichid citrin sau serohematic bogat in acid hialuronic (≥15 mg/L)
Citodiagnostic : rentabilitate slaba (25 %)
Permite uneori dg de malignitate dar nu poate pune dg de mezoteliom
Toracoscopia +++

33. Hemopatii maligne Hodgkin ou LNH Stadii avansate
Citologie : :ichid limfocitar ; foarte rar celule Sternberg
Biopsii « oarbe » nerentabile
Toracoscopia +++

34. Pleurzii asociate cu o tumora
NU sunt neoplazice
Atelectazie
Blocaj limfatic prin invazie mediastinala sau radioterapie
Embolie pulmonara
Parapneumonice (pe obstructie bronsica)
Dg important = pacient poate fi operat !!!

35. Pleureziile infectioase
Bacteriene
Tablou clinic de pneumonie
Radiologic epansament mic la inceput
Predomina PMN
Punctia pleurala poate aduce dg bacteriologic

36. Doua categorii Necomplicate Complicate Serocitrine
Examen direct gram negativ
Putin abundente, necloazonate
pH >7.2
Complicate
Trebuie drenate
Abundente, frecvent purulente
Examen direct pozitiv sau cultura pozitiva dupa inceperea antibioterapiei
pH <7.2

37. Pleurezii virale Se asociaza unei pneumonii virale
Se pot asocia cu o pericardita
Foarte putin lichid
Formula limfocitara

38. Pleurezia Tuberculoasa
Pleurezie serofibrinoasa
Fie contact recent
Fie ruperea unui focar pulmonar (empiem)
Debut progresiv, transpiratii nocturne , febra mare in empiem
IDR negativa frecvent
BK in lichid exceptional (direct <5%) DAR culturi + in 30% din cazuri
Lichid serocitrin, bogat in proteine , formula limfocitara (PMN la inceput posibile
Singura situatie in care biopsiile « oarbe » sunt utile
BIOPSIILE TREBUIE CULTIVATE

39. Alte cauze Embolia Pulmonara Boli de sistem
Clinica emboliei
20% din embolii au un epansament pleural
Lichid putin abundent frecvent Serohematic , formula nespecifica
Exsudat in 80% din cazuri transudat in 20%
Boli de sistem
Lupus (tablou de poliserozita)
Poliartrita reumatoida (glyco pleurei foarte joasa)
Pleurezii medicamentoase (dg de excludere)

40. Pleurezii benigne secundare expunerii la azbest
(Dg de excludere)
Mezoteliom !!!
Pleurezii postraumatice
Secundare unei patologii subdiafragmatice
Abces subfrenic
Pancreatita acuta (amilaza, lipaza +++)

41. Transudatele
Protide scazute (<30 sau chiar 20 g/l) putine celule < 1000/mm3 LDH scazut
Atentie la pacientii care sunt tratati cu diuretice (pot creste protidele) dar LDH ramane scazut

42. Transudate Inssuficiuenta cardiaca stanga Ciroza hepatica
Cel mai frecvent diagnostic
Ciroza hepatica
Secundara unei ascite
Dializa peritoneala
Sindrom nefrotic (hypoalbuminemie)
Atelectazii