1. Lectura critică a literaturii medicale
L'Esprit Critique
Lectura critică a literaturii medicale
Prof. dr. Cipriana Ştefănescu
Disciplina de Biofizică şi Fizică medicală
Facultatea de Medicină

2. Plan (1) De ce este necesară lectura critică în medicină?
Cine trebuie să cunoască şi să aplice lectura critică?
Peer-review-ul
Lectura critică d.p.d.v. al cititorului
Tipuri de articole

3. Plan (2) Reguli generale ale lecturii critice: Titlul Rezumatul
Capitolul introductiv, ipoteza de lucru, obiectivele
Materialul şi metoda
Rezultatele
Discuţiile
Referinţele bibliografice

4. Plan (3)
Grile de lectură
Câteva exemple
Bibliografie

5. 1. De ce este necesară lectura critică în medicină?
Dacă medicina nu ar progresa nu ar fi nevoie de lectură critică
Dar …
- numărul revistelor medicale: >200000, greu de apreciat, ca urmare a ratei de dispariţie/apariţie; 6500 incluse în PubMed (4000 ISI)
- numărul articolelor medicale, în totalitate, creşte şi mai mult
“PubMed is a service of the U.S. National Library of Medicine that includes over 18 million citations from MEDLINE and other life science journals for biomedical articles back to 1948”.

6. Medicul trebuie să-şi actualizeze cunoştinţele continuu:
Contradicţia timp finit / abundenţa informaţiei
O căutare prin cuvinte cheie într-o bază
de date pe internet (PubMed):
Ex. Prostate cancer – art./ faţă de în2008
Prostate cancer therapy – art./ faţă de în2008

7. Tipuri de publicaţii:
- reviste cu peer review
- reviste de publicitate – ex. Revue du practicien, Concours medical (articole comandate şi remunerate)
- presa de informare - Quotidien du médecin, Impact médecin (publică ceea ce face ca revista să se vândă, în relaţie şi cu sponsorii)
Lipsa cunoaşterii principiilor unei lecturi critice rapide este în relaţie şi cu tipul de reviste accesate mai frecvent pe Internet

8. Site-uri de reviste medicale consultate pe o perioadă de 7 zile (Barometru Stethos-Parmaceutiques, nov. 2002)
Quotidien du médecin 30%
Le Généraliste 16%
Impact Médecin 7%
New Engl J Med 4%
JAMA 3%
BMJ 2%
Lancet 1%

9. Dezvoltarea domeniului lecturii critice:
ex. Franţa: introducerea probei de lectură critică, în 2000, la examenul naţional clasant (echiv. Rezidenţiatului)
Metodă bazată pe cea propusă de Universitatea McMaster (Users’ guide to the medical literature, A manual for evidence –based clinical practice, JAMA Press 2002)

10. Proba de lectură critică - examen naţional clasant
« Former des praticiens capables d’une lecture éclairée, objective et critique des résultats scientifiques pour une exploitation raisonnable de ces résultats dans leur pratique »

11. Proba de lectură critică - examen naţional clasant: 3 ore
Probă de redactare pe baza unui articol ştiinţific original, cu subiect din programă, în limba maternă
6-10 întrebări în relaţie cu articolul
Redactarea unui rezumat structurat = 30 % din nota finală a examenului.
"I have no special talents, I am only passionately curious“. ?

12. Obiective studiate Evaluarea unui tratament Studiu diagnostic
Evaluarea unui procedeu de depistare
Studiu prognostic (evaluarea unor factori care influenţează evoluţia bolii)
Studiu etiologic (cercetarea unui raport de cauzalitate)
Excluse: review-urile, meta-analizele.

13. Medicina bazată pe dovezi
A New Approach to Teaching the Practice
of Medicine
Evidence-Based Medicine Working Group (G. Guyatt, Chair) Mc Master University, Hamilton
JAMA 1992; 268:

14. Medicina bazată pe dovezi
Evidence-based medicine Working Group
JAMA 1992, 268:
Medicina bazată pe dovezi
Paradigma nouă
- Accesul la informaţie
- Lectura critică
Utilizarea rezultatelor studiilor în decizia personală
- Reactualizarea continuă a cunoştinţelor personale
Paradigma veche
- Transmiterea pasivă a informaţiei medicale
- Fiziopatologia
- Experienţa personală

15. Bazele teoretice ale EBM
Pentru a detecta cel mai bun tratament pentru o boala este suficientă aplicarea tratamentelor la acelaşi număr de pacienţi, păstrând identice cirumstanţele.
Superioritatea tratamentului va fi cu atât mai evidentă cu cât numărul pacienţilor studiaţi va fi mai mare, iar calculele vor demonstra superioritatea sa probabilistică în raport cu alte tratamente.
Laplace (1819)
Essai philosophique, Œuvres VII, LXXVII

16. Practica EBM
Formularea unor întrebări la care studiul să poată să aducă un răspuns
Căutarea de dovezi în literatura medicală
Analiza critică a literaturii ştiinţifice
Aplicarea rezultatelor în practica medicală, pentru beneficiul pacientului.

17. 2. Cine trebuie să cunoască şi să aplice lectura critică?
2 “utilizatori”:
A.- membrii comitetelor de lectură (reviste cu peer review)
B.- cititorul: dvs., eu – medicul practician, cercetătorul, doctorandul, studentul la medicină…

18. Obiective comune / separate:
- să citească repede pentru a câştiga timp
- să aleagă esenţialul
Obiective separate:
Lectură aprofundată (A) / lectură rapidă (B)
A: să verifice originalitatea şi veridicitatea datelor

19. 3. Peer review-ul

21. PEER-REVIEW - exemplu:
1. Lucrarea conţine elemente de noutate ?
2. Aduce informaţii importante despre un subiect abordat anterior ?
3. Există lucrări similare publicate în ultimii 5 ani?
4. TITLUL – este elocvent pentru conţinut ?
5. CUVINTELE CHEIE – sunt corecte şi adecvate ?
6. REZUMATUL– respectă structura standard, este concis şi clar?
7. MATERIALUL / METODA– sunt prezentate şi explicate în mod clar ?
8. REZULTATELE – sunt clare şi prelucrate statistic adecvat ?
9. DISCUŢIILE – rezultatele sunt discutate într-o manieră adecvată, în raport de lucrările publicate de către alţi autori ?
10. CONCLUZIILE – sunt susţinute de către datele prezentate ?
11. Referinţele bibliografice sunt exacte, de actualitate, redactate corect ?
12. Lucrarea este prea lungă sau prea scurtă ?
13. Lucrarea este clară şi sistematizată ?
14. Redactarea lucrării este corectă ?
15. Iconografia este adecvată, clară şi în relaţie cu textul ?

23. "The peer-review process is good at picking up poorly designed studies, but it is not designed to pick up fabricated research“.
"Just as in society you cannot always prevent crime, in science you cannot always prevent fabrication."

24. Ciclul informaţiei ştiinţifice

25. 4. Lectura critică d.p.dv. al cititorului
Obiective
Reguli
Întrebări
Lectura critică pe capitole

26. Obiectivele lecturii critice pentru cititor
Deprinderea tehnicii de lectură rapidă
Nu citiţi ceea ce nu este util pentru practica dvs. sau ceea ce include o metodologie falsă.
Învăţaţi unde să căutaţi informaţia într-un articol.
Lectura critică se bazează pe cunoştinţe metodologice serioase
Randomizare, metode statistice, indici de dispersie...
Rolul lecturii critice în rezolvarea cazurilor clinice
Confruntarea medicului/ cercetătorului/ studentului cu multitudinea mesajelor şi a răspunsurilor pentru o anumită problemă de cercetare. Decizia în situaţii de incertitudine.
Traducerea mesajului pentru pacient.

27. Lectura critică: modalităţi pedagogice (1)
Metodă bazată pe cea propusă de Universitatea McMaster (Users’guide to the medical literature, A manual for evidence –based clinical practice, AMA Press 2002)
Metodologia este validă ?
Care sunt rezultatele?
Ce aport au rezultatele pentru pacient ?

28. Lectura critică a unei publicaţii medicale: 6 reguli de bază
Sa ştii ce vrei / ce trebuie să citeşti
Să nu fii orbit de prestigiul revistei (dar să ţii cont iniţial)
Să nu fii orbit de prestigiul autorilor (dar să ţii cont iniţial)
Să cunoşti regulile lecturii rapide pentru a elimina ceea ce este inutil
Să ştii să aplici o grilă de lectură
Să ai cunoştinţe de epidemiologie clinică

29. 5 întrebări care trebuie puse:
Este un articol care raportează un studiu original sau un review ?
Care sunt: obiectivul studiului şi întrebarea (ipoteza de lucru?)
Metodologia este verificată ?
Care sunt rezultatele?
Ce aduc rezultatele studiului pentru pacientul meu ?

30. TIMPUL: EXCLUDEŢI ARTICOLUL nu
Citiţi titlul NU
PIERDEŢI
TIMPUL: EXCLUDEŢI ARTICOLUL
Interesant
sau util? nu da
Citiţi rezumatul
Rezultatele sunt utile? nu da
Apreciaţi tipul studiului
(material, metodă, rezultate)
Rezultatele sunt aplicabile în domeniul în care lucraţi? nu

31. IDENTIFICAŢI: 
1°) Subiectul articolului medical printre următoarele: evaluarea unei proceduri diagnostice, a unui tratament, a unui program de depistare, estimarea unui prognostic, anchetă epidemiologică. 
2°) ”Întrebarea” la care autorii îşi propun să răspundă (ipoteza de lucru).

32. ANALIZAŢI METODOLOGIA a) Populaţia studiată :
   
3°) Identificaţi caracteristicile populaţiei studiate şi ale populaţiei la care se vor putea aplica concluziile studiului.
4°) Analizaţi modalităţile de selecţie ale pacienţilor, criteriile de includere şi de excludere.  
5°) Identificaţi tehnica de randomizare şi verificaţi coerenţa sa.  
6°) Evaluaţi posibilitatea de comparare a loturilor supuse studiului.
7°) Discutaţi evoluţia loturilor de pacienţi studiate, în relaţie cu numărul de pacienţi incluşi.

33. b) Metodele 
8°) Asiguraţi-vă că metoda utilizată este coerentă, se adaptează scopului propus, va putea aduce rezultate pentru întrebarea iniţială.  
9°) Verificaţi dacă metodele de analiză statistică sunt adaptate studiului şi mărimii loturilor de pacienţi utilizate
10°) Verificaţi respectarea regulilor de etică medicală.

34. ANALIZAŢI MODUL DE PREZENTARE AL REZULTATELOR
11°) Analizaţi prezentarea, precizia şi claritatea tabelelor şi figurilor, coerenţa cu textul şi utilitatea lor.
12°) Verificaţi prezenţa indicilor de dispersie care să permită aprecierea variabilităţii datelor.

35. Analizaţi critic discuţiile şi concluziile
13°) Natura şi precizia criteriilor de judecată a rezultatelor  
14°) Criteriile de variabilitate prezentate şi cele care ar mai fi putut fi luate în considerare.
15°) Logica discuţiilor şi gradul de structurare. Identificaţi ce aduc datele din literatură în relaţie cu rezultatele studiului. Care este opinia personală a autorului.
16°) Semnificaţia statistică a rezultatelor.  
17°) Importanţa clinică a rezultatelor. 
18°) În ce măsură rezultatele răspund ipotezei iniţiale. 
19°) Concluziile sunt justificate de rezultatele obţinute.

36. 5. Tipuri de articole Articole originale Articole de sinteză
Editoriale, puncte de vedere, corespondenţe

37. Tipuri de studii

38. 6. Reguli generale ale lecturii critice pentru un articol original

39. Structura unei publicaţii originale (structura IMRAD)
Introducere
Material şi metodă
Rezultate
Discuţii
+ Bibliografie
Rezumat standardizat
Rezumatele standardizate sunt mai imformative decât cele
nestandardizate (Hayward RSA, JAMA 1993;118:731) 22

40. De unde provine studiul, cine şi ce formaţie au autorii, revista
Informaţii generale
De unde provine studiul, cine şi ce formaţie au autorii, revista

41. Titlul ?

42. Titlul este sugestiv, în conformitate cu întrebarea propusă?
Factorul studiat
(intervenţia)
- Criteriul de judecată
- Planul experimental
- Populaţia
Performanţa computer tomografului într-o populaţie neselecţionată de bolnavi consultaţi pentru o suspiciune de embolie pulmonară
PERRIER A et al.
Ann Intern Med 2001;135:88

43. intervenţia (factorul studiat) ?
criteriul de judecată ?
planul experimental ?
populaţia ?

44. Intervenţia:
ce se utilizează?
Criteriu de judecată:
substratul
Planul experimental
Populaţia

45. Exemplu
Versiune publicată
« Strategii de depistare a hepatitei virale C în medicina de familie: rezultatele unui studiu randomizat bicentric »
Versiune propusă
« Depistarea hepatitei C: un studiu randomizat cu date provenind de la 184 medici de familie din Doubs şi l’Ile de France »

46. Rezumatul
Abstract art
Abstract Autumn,Dougall
(… the abstract)

47. Rezumat standardizat Obiective Material şi metodă Rezultate Concluzii
Context
Obiective propriu-zise
Material şi metodă
planul experimental
loc
populaţie
intervenţie
criterii de evaluare
Rezultate
Concluzii

48. OBJECTIVE: To assess the effectiveness of penicillin for three days and treatment for seven days compared with placebo in resolving symptoms in children with sore throat. DESIGN: Randomised, double blind, placebo controlled trial. SETTING: 43 family practices in the Netherlands. PARTICIPANTS: 156 children aged 4-15 who had a sore throat for less than seven days and at least two of the four Centor criteria (history of fever, absence of cough, swollen tender anterior cervical lymph nodes, and tonsillar exudate). Interventions Patients were randomly assigned to penicillin for seven days, penicillin for three days followed by placebo for four days, or placebo for seven days. MAIN OUTCOME MEASURES: Duration of symptoms, mean consumption of analgesics, number of days of absence from school, occurrence of streptococcal sequelae, eradication of the initial pathogen, and recurrences of sore throat after six months. RESULTS: Penicillin treatment was not more beneficial than placebo in resolving symptoms of sore throat, neither in the total group nor in the 96 children with group A streptococci. In the groups randomised to seven days of penicillin, three days of penicillin, or placebo, one, two, and eight children, respectively, experienced a streptococcal sequela. CONCLUSION: Penicillin treatment had no beneficial effect in children with sore throat on the average duration of symptoms. Penicillin may, however, reduce streptococcal sequelae.

49. Partea introductivă Problema de studiat şi justificarea
Ipoteza de lucru
Obiectivul studiului

50. Care este obiectul studiului? Este acesta enunţat clar?
Obiect, întrebare, plan experimental
Care este obiectul studiului? Este acesta enunţat clar?
Care este întrebarea studiului? Este aceasta enunţată clar?
Care este planul experimental?

51. Identificaţi:
Intervenţia sau factorul studiat (test, medicament, tratament ...)
Criteriul de judecată (eveniment clinic, boala de diagnosticat…)
Planul experimental
Populaţia (contextul)

52. Source : Meyer G et al. Archives of Internal Medicine 2002;163:1729
« Raportăm rezultatele unui studiu controlat randomizat deschis al cărui scop este să determine dacă o doză fixă de heparină cu greutate moleculară mică este superioară unui tratament cu warfarină pentru prevenirea trombozei venoase secundare la pacienţi cu neoplasm şi tromboză venoasă. »
- Intervenţia ?
Criteriul de judecată ?
Planul experimental ?
Populaţia ?
Source : Meyer G et al. Archives of Internal Medicine 2002;163:1729

53. 3. Planul experimental
1. Intervenţia
« Raportăm rezultatele unui studiu controlat randomizat deschis a cărui scop este să determine dacă o doză fixă de heparină cu greutate moleculară mică este superioară unui tratament cu warfarină pentru prevenirea trombozei venoase secundare la pacienţi cu neoplasm şi tromboză venoasă.  »
4. Populaţia
2. Criteriul

54. The Sleep Cohort Study is a population-based prospective study using overnight polysomnography to investigate the epidemiologic features of sleep-disordered breathing. We estimated the age-specific prevalence of sleep-disordered breathing among middle-aged men and women, analyzed the spectrum of severity, and investigated age, sex, and obesity as risk factors.
- Intervenţia ?
Criteriul de judecată ?
Planul experimental ?
Populaţia ?
Young T et al. NEJM 1993;328:1230

55. 3. Planul experimental
1. Intervenţia
2. Criteriul
The Sleep Cohort Study is a population-based prospective study using overnight polysomnography to investigate the epidemiologic features of sleep-disordered breathing. We estimated the age-specific prevalence of sleep-disordered breathing among middle-aged men and women, analyzed the spectrum of severity, and investigated age, sex, and obesity as risk factors.
Young T et al. NEJM 1993;328:1230
4. Populaţia

56. « We now report the sensitivity, specificity, and positive or negative predictive value of a one-time fecal occult-blood test for detecting advanced neoplasia and examine whether combining such a test with an examination of the distal colon increases the rate of detection of advanced neoplasia »

57. 1. Intervenţia
« We now report the sensitivity, specificity, and positive or negative predictive value of a one-time fecal occult-blood test for detecting advanced neoplasia and examine whether combining such a test with an examination of the distal colon increases the rate of detection of advanced neoplasia »
3. Planul experimental
2. Criteriul
4. Populaţia?
Source : Lieberman DA, NEJM 2002

58. Evaluarea eficienţei unei terapii
Obiectul
Întrebarea
Planul experi-mental
Evaluarea eficienţei unei terapii
Care este eficacitatea unui tratament de 7 zile în angină comparativ unui tratament de 3 zile şi comparativ lipsei tratamentului?
Studiu controlat randomizat

59. Evaluarea unui test diagnostic
Obiectul
Întrebarea
Plan
experimental
Evaluarea
unui test
diagnostic
Care este performanţa diagnostică a unui scanner spiral în diagnosticul de embolie pulmonară ?
Studiul caz-martor

60. Ipoteza de lucru

62. Materialul şi metoda

63. Populaţia (includere, excludere),
Locul studiului,
Randomizarea,
Tehnicile utilizate,
Schema experimentală,
Criterii de judecată,
Metodologia de analiză statistică,
Aspectele etice.

64. Criteriile de includere sunt precise?
Modul de recrutare a pacientilor este precizat?
Sunt precizate detalii despre tipurile de pacienti?
Verificati efectivele de pacienti (se regasesc in tot articolul?)

65. Performance du scanner spiralé dans une population non sélectionnée de malades consultants avec une suspicion d’embolie pulmonaire
PERRIER A et al.
Ann Intern Med 2001;135:88

67. Ginkgo for memory enhancement. A randomized control trial
Ginkgo for memory enhancement. A randomized control trial. Solomon et al. JAMA 2002;288:835

70. Rezultatele

71. În exprimarea rezultatelor se respectă criteriile de judecată?
Sunt utilizate teste statistice? Sunt acestea adecvate?
Tabelele şi figurile sunt clare şi au relaţie cu textul?

73. Analiza statistică Testul ales reflectă tipul de date analizate ?
Testul ales este cel mai adecvat pentru analiza variabilităţii datelor ?
Rezultatele sunt analizate după protocolul enunţat ?
Dacă au fost alese teste statistice mai puţin cunoscute, autorul a justificat alegerea lor?

74. Teste Diagnostice - Sensibilitate, Specificitate, valoare predictivă pozitivă şi negativă…
Studii caz-control – Odds Ratio (OR), diferenta
Cohortă şi Studiu controlat et randomisat (RCT) – Risc relativ (RR) Reducere Relativă a riscului (RRR), Reducere absolută a riscului (RAR)

75. Capitolul « discuţii »

76. Sunt discutate principalele rezultate ?
Sunt discutate punctele « forte » şi punctele slabe ale studiului ?
Este discutat locul studiului, prin rezultatele sale faţă de rezultatele altor autori ?
Sunt discutate implicaţiile clinice şi de sănătate publică ?
Sunt discutate alte direcţii de cercetare, viitoare ?

78. Variabilitatea rezultatelor
Sunt luate în discuţie principalele cauze de variabilitate a rezultatelor ?
S-a ţinut cont de acestea ?
Consideraţi că ar mai putea exista şi alte cauze de variabilitate?
Este posibil ca aceste cauze de variabilitate să invalideze rezultatele?

79. for acute and gangrenous cholecystitis. Lancet. 1998;351:321-5.
Exemplu: Kiviluoto T et al.Randomised trial of laparoscopic versus open cholecystectomy
for acute and gangrenous cholecystitis.
Lancet. 1998;351:321-5.
“Laparoscopic cholecystectomy : All operations were done by the investigators […]. Open cholecystectomy (OC) : The operations were done by staff surgeons (six patients) and senior residents in gastroenterological surgery (25 patients).”

80. Exemplu : JF Viel, BMJ. 1997
Facteurs de risque de la leucémie infantile à proximité de La Hague
« Data were collected from parents by way of face to face interviews at home…Two trained interviewers administered a detailed structured questionnaire that included information on sociodemographic data, medical history, residential history, lifestyle (recreational activities on beaches, consumption of local fruit and vegetables, drinking of raw milk, drinking well water, exposure to electromagnetic fields), and occupational exposure of parents before the child's conception, during pregnancy, and after the birth. »

81. Analiza critică a referinţelor
Forma :
Stilul « Vancouver »
Referinţele bibliografice sunt prezentate în ordinea citării în text
Denumirea revistelor este abreviată conform abrevierilor clasice
Pot fi citate doar documente publicate sau uşor accesibile pe INTERNET
Conţinutul :
- Pentru toate faptele şi datele ştiinţifice prezentate trebuie citate referinţe bibliografice.

82. 7. GRILE DE LECTURĂ

83. BIBLIOGRAFIE
Dudley H. The presentation of original work in medicine and biology. Churchill Livingstone, 1977.
Jolly D, Ankri J, Chapuis F, Czernichow P, Guillemin F, Lecture critique d’articles médicaux. Masson, Paris, 2005.
Murrell G, Huang C, Ellis H, Research in medicine. A guide to writing a thesis in the medical sciences. Cambridge University Press, 1990.
Gagnon R. Évaluation méthodologique des essais cliniques: utilisation de grilles. Le médecin du Québec, 1993, 28(1):
Greenhalgh, Trisha. How to read a paper : the basics of evidence based medicine. BMJ Publishing Group London, 2006,
Salmi LR. Lecture critique et rédaction médicale scientifique : comment lire, rédiger et publier une étude clinique ou épidémiologique. Elsevier, Paris, 2002.
Malinovski JM, Pain L, Juvin P, Langeron O, Riou B, Martin C. Aidé a la lecture d’une étude scientifique. Comité des référentiels cliniques de la Société française d'anesthésie et de réanimation. Annales françaises d'anesthésie et de réanimation, 2000, 19(3):
Casteel CP, Mortillaro NA, Taylor AE. Teaching effectiveness analysis plan applied to lectures in medical physiology. Advan Physiol Edu 1989, 256: 3S-8S.