1. Tvang overfor rusmiddelavhengige Hvordan brukes tvang, og når kan det nytte? Av Ingrid Rindal Lundeberg, post doktor UiB Ingrid.lundeberg@sos.uib.no

2. Forskningsgruppen Ingrid Rindal Lundeberg, prosjektleder, Forsker 2, Rokkansenteret EvenNilssen, Forsker 1, Rokkansenteret Bodil Ravneberg, Forsker 2, Rokkansenteret Karl HaraldSøvig, Professor, UiB Kristian Mjåland, Forskningsassistent

3. Tvangsbegrepet Skillet mellom Opplevd tvang: hvordan pasienten opplever situasjonen Juridisk tvang: hvordan lovverket definerer situasjonen Tvang brukes på mange måter: Fravær av gyldig samtykke Pasienten samtykker til tvang Pasienten motsetter seg tiltaket

4. Saksbehandlingen Saken initieres av den kommunale sosialtjenesten (monopolist) Saken avgjøres av fylkesnemnden Et domstolslignende forvaltningsorgan Normalt forhandlingsmøte hvor private part forklarer seg Nemnden består da av leder, fagkyndig og ett legmedlem Beslutning om iverksettelse fattes av sosialtjenesten Gjennomføringen skjer på institusjon definert som spesialisthelsetjeneste Mulighet for en forsert saksbehandling gjennom midlertidige vedtak De pårørendes rolle, jf. § 6-1a

5. Vilkårene for tvang Rusmiddelmisbruker (+ gravid i § 6-2a) Negativ helsekonsekvens Egen helse (§ 6-2). NB: Merk terskelen Fosteret/kommende barnets helse (§ 6-2a) Årsaks-/virkningssammenheng mellom rusmiddelmisbruk og negativ helsekonsekvens Krav om at utprøving av frivillige hjelpetiltak må være utilstrekkelige Krav om skjønnsmessig helhetsvurdering (”kan”)

6. Fire overlappende undersøkelser Aktører: 1. Sosialtjenesten 2. Fylkesnemndene 3. Behandlingsinstitusjonene/helseforetaket 4. Klientene/pårørende Prosess: Beslutning, iverksetting, resultat Tid: Endringer i tvangsanvendelsen i tid og rom

7. Datagrunnlag: Hva har vi gjort? Sosialtjenesten (saksforberedere): Kvalitative intervjuer med ruskuratorer ved 20 NAV-kontor og survey sendt til 51 kommuner (N 141), alle helseregionene representert Øvrig tiltakskjede (samarbeidspartnere): 26 intervju med nøkkelinformanter Fylkesnemnda (overprøverne): Statistikk på bakgrunn av 572 § 6- 2 og 204 § 6-2a fylkesnemndsavgjørelser (1993-2008), observasjon og intervjuer Behandlingsinstitusjonene (iverksetterne): Casestudier av 4 behandlingsinstitusjoner og kartlegging av RHFènes sørge for ansvar. Foreliggende rapporter og dokumentasjon fra institusjonene Brukerne (klientene/pasientene): Dybdeintervju med 17 personer som har erfaringer med tvangsinnleggelse på 12 ulike institusjoner og med 7 av deres pårørende. Litteraturgjennomgang av norske og svenske studier de siste 10 år

8. Hvem tvangsinnlegges? Noen hovedtrekk

9. Tvangsanvendelsen over tid

10. Hva kjennetegner de tvangsinnlagte? Livredning: 100% av § 6-2a (gravide) er hastesaker 60 % av § 6-2 er hastesaker  livredning som hovedbegrunnelse for tvang gjør at lovens unntaksbestemmelse er hovedregelen

11. Midlertidige vedtak - frekvens Andelen (i prosent) av ordinære vedtak som er forskuttert gjennom et midlertidig vedtak

12. Hva kjennetegner de tvangsinnlagte? Rusmiddeltype: Opiater dominerer 64 % etter § 6-2 78 % etter § 6-2a I fleste tilfeller heroin som injiseres Alkohol underrepresentert: bare 16% oppgir dette som eneste rusmiddel MEN varierer sterkt mellom regioner

13. Variasjoner: Hovedrusmiddeltype § 6-2 (N=567)§ 6-2a (N=204)

14. Variasjoner: Rusmiddeltype (forts.) Topp 6 listen (i prosent) § 6-2§ 6-2a Alkohol34,520,2 Amfetamin42,544,3 Benzodiazepiner35,340,9 Cannabis24,547,8 Opiater63,152,7 Uspes medikament19,29,9

15. Hvorfor alkoholikere er underrepresentert Alkoholikere er i mindre grad sosialklienter Alkohol er mer kulturelt akseptert og lettere å skjule Det sendes færre bekymringsmeldinger ang alkoholmisbruk Tiltakskjeden vegrer seg for å kartlegge alkoholvaner/alkoholmisbruk Alkoholikere i mindre grad marginalisert Det finnes ikke tilrettelagte tvangsplasser for alkoholikere Andre forklaringer?

16. Hva kjennetegner de tvangsinnlagte? Alder: Gjennomsnittet 29 år (§6-2) og 28 (§ 6-2a), 40% under 25 år  Tvang brukes mest mot unge

17. Hvorfor unge? Maternalisme: unge antas i mindre grad å være i stand til å ta vare på seg selv og vite sitt eget beste Tiltak rettet mot unge (for eksempel utekontakten) gjør at disse blir utsatt for mer overvåkning og sosial kontroll En forestilling om at det er lettere å snu/bryte en rusmisbrukerkarriere i en tidlig fase av livet Samfunnsøkonomisk smart: gjenstående år i arbeidslivet gjør det lønnsomt å snu rusmisbruksmønster tidlig Forebygge kriminalitet? En tro på at tvang lykkes bedre overfor unge? Andre forklaringer?

18. Hva kjennetegner de tvangsinnlagte? Psykiske problemer: Halvparten har dobbeltdiagnose 20 % § 6-2-pasientene har tidligere vært tvangsinnlagt etter phvl 30 % har hatt frivillige innleggelser i phvl  Økning i § 6-2 pasienter m psykiske problemer

19. Pingpong mellom rus og psykiatri Nei vi hadde et tilfelle som var en sånn der pingpong mellom rus og psykiatri.Han ble psykotisk av å være her – tok ingen medisiner. Ble åpenbart verre …Satte han til psykiatrisk institusjon F… Der tok han jo medisinene sine. Så tilbake hit. Og så var han her igjen, ble dårlig igjen, tilbake dit… De ville skrive han ut. Og vi var klare på at… vi legger ikke inn her inn igjen. Fikk selvfølgelig tilbud om å gjøre frivillig – det var han ikke interessert i… Og da, da var det en god del styr. (Behandler)

20. Hva kjennetegner de tvangsinnlagte? Kjønn: 56 % av de tvangsinnlagte er kvinner (§ 6-2) Kjønnete variasjoner ut fra rusmiddeltype (få kvinner med et alkoholproblem) MEN varierer sterkt mellom regioner  Unge kvinnelige heroinister overrepresentert i tvangsstatistikken

21. Hvorfor ikke flere menn når: 2/3 av befolkningen med et vedvarende og omfattende rusproblem er menn (Bretteville- Jensen og Amundsen 2006) Over 80 % av narkotika dødsfallene består av menn (KRIPOS 2008) 3 av 4 bostedsløse er menn (Dyb og Johannessen 2009) 2/3 av pasienter med rusdiagnose innlagt i psykiatrien er menn (Lilleeng 2007)

22. Forklaringer på kjønnsvariasjoner Hvorfor tvangsinnlegges kvinner oftere enn menn? Mindre aksept for at kvinner har rusproblem enn menn Kjønnsrelatert klientidentifisering: kvinnedominansen i sosialtjenesten fører til økt oppmerksomhet mot kvinnerelaterte problemer «Kjønnede offerkonstruksjoner»: menn betraktes som mer autonome rusmisbrukere, kvinner som hjelpesløse Kvinnelige rusmisbrukere har tettere kontakt med behandlingsapparatet Prostitusjon synliggjør rusmisbrukets skadevirkninger Kvinner har dårligere helsetilstand på grunn av rusmiddelbruk enn menn Kvinner har hyppigere overdoser, men overlever oftere

23. Tvangens anvendelse, organisering og samarbeidsforhold Hvorfor så store variasjoner?

24. Hvorfor § 6-2 tvang brukes i begrenset grad? Sosialarbeidernes forklaring: Loven stiller strenge krav ( 63 %) Sosialtjenesten får for få bekymringsmeldinger ( 56 %) Manglende kapasitet/kvalitet på behandlingsplassene i helseregionen (56 %) Hensynet til brukerens selvbestemmelsesrett (52 %) Saksbehandlingen legger uforholdsmessig stort beslag på kontorets ressurser ( 42 %)

25. Hvorfor § 6-2 tvang har økt? Sosialarbeidernes forklaring: Sosialtjenesten har fått flere tunge rusmiddel- misbrukere med sammensatte lidelser i sin klientgruppe (80 %) Sosialtjenesten har fått mer erfaring og kunnskap om lovanvendelsen (75 %) Sosialtjenesten har blitt bedre organisert og utviklet bedre rutiner for arbeidet med tvangssaker (59 %) Det har blitt mer press fra pårørende (49 %) Ansatte i sosialtjenesten har fått mer positive holdninger til bruk av tvang (38 %)

26. Variasjoner i frekvens - storbyene § 6-2§ 6-2a 0,920,87 1,881,57 0,621,97 1,421,39 0,860,75 Antall tvangsvedtak per 100 000 innbyggere Oslo (N=92/36) Drammen (N=20/7) Stavanger (N=13/17) Bergen (N=62/25) Trondheim (N=25/9)

27. Høyere terskel for inngrep i storbyer? Inf.21: Vi jobber jo med storbyproblematikken… altså, jeg tenker hadde jeg jobbet i en mindre kommune mange ganger, så hadde vi sikkert vurdert 6-2 mye oftere, for at vi ser så masse her…Inf.22: … for det er så mange tunge saker hele tiden Terskelen våres blir jo så høye for å se det.Inf.21: Og det er jo egentlig ikke riktig, ikke sant, men «Utsette liv og helse for fare», det gjør jo på sett og vis alle som ruser seg, så det er litt sånn definisjonen av det, da. Vi ser så masse destruktivitet her at.., når er det vi skal gå inn og vurdere 6-2-innleggelse?

28. Hvorfor så store variasjoner? Den enkelte rettsanvender Holdninger, kunnskap, erfaring Ulik organisering Spesialisering, arbeidsdeling, ressurser Forhold i tiltakskjeden Tilgang/kvalitet på både frivillige- og tvangsplasser i helsetjenesten Pasientflyt mellom helseregionene Samarbeid mellom tjenestenivåer

29. Variasjoner mellom helseregionene Varierende kvalitet: Sosialtjenesten minst fornøyd i Helse Vest, mest positiv i helse Sør-Øst og dernest Helse Midt (begge særlig for gravide), i Helse Nord har de ikke kunnskap om kvaliteten (60 % vet ikke) Varierende spesialisering (alder, gravide, alkoholikere, ): Helse Sør-Øst har størst og mest variert/spesialisert tilbud. Helse Vest og Helse Nord mangler spesialiserte institusjoner for gravide Varierende tilgang: Helse Nord kjøper svært mange gjesteplasser utenfor helseforetak i året, Helse Sør-Øst så å si aldri Mangelfull samordning mellom rus og psykiatri, særlig sett i forhold til at dobbeltdiagnosepasientgruppen er økende (40%)

30. Oversikt over § 6-2 institusjoner i Helseregionene i 2010 Helse Sør- ØstHelse VestHelse MidtHelse Nord Vestfoldklinikken. SSHF Kristiansand Avdeling for avrusing og narkotika, Ullevål. Sykehuset innlandet. Avd. for rusrelatert psykiatri og avhengighet -Sørlihaugen. Sykehuset Østfold, avd. for rusbehandling, seksjon for rusmiddelmisbrukere Oslo universitetssykehus enheten AFX. Oslo Universitetssykehus HF/AKER). Sykehuset innlandet, Avd. for rusrelatert psykiatri og avhengighet, Hov i Land. Askøy Blå Kors Klinikk (privat) inntil 2011/ Bergensklinikkene fom 2011 Helseforetakene tar i mot dobbeldiagnosepas. (Fonna, Bergen, Stavanger, Førde) Lade behandlingssenter (privat) Vestmo behandlingssenter Ungdomsklinikken Rus/spesialpsykiatrisk klinikk, UNN: Seksjoner: Nordlandsklinikken. Avrusings/ utredningsenheten. ReStart

31. Mangelfull individuell tilpasning Pris heller enn kvalitet? ”Og mange ganger når vi har tenkt da at dette mennesket må være en del av en sosial kultur og må heller i en type Institusjon C -tilværelse, så har vi ikke hatt mulighet til det, fordi at det er da konflikter mellom Helseregionen og Institusjon C i forhold til pris og alt mulig sånt, som da selvfølgelig går ut over pasientene.” (Informant 11)

32. Barrierer for pasientflyt mellom helseregionene ” Ja, i alle fall de sakene som jeg har ringt på, så har jeg ønska meg institusjon Z, men det får du ikke, fordi at det er kostnader med dette her og du må kjøpe plasser, og hvis det er plasser på institusjoner i regionen, så skal de benyttes. Sånn at det er lite fokus på at innholdet er viktig.” (Informant 2)

33. Politistyrt innleggelse ”Han var jo inne på lukket da, men psykiatrien var jo så redd for at han skulle slå seg ut, sånn at de ville…, jeg fikk jo ikke, jeg ville jo helst ha snakket med ham om at ”Om to dager så skjer dette, da kommer jeg med politi og så kjører vi til X- sykehus.” Men det fikk jeg ikke lov til, så jeg måtte vekke ham med vedtaket, og jeg fikk ikke lov til å snakke med han før politiet kom en gang, de stod utenfor døren med håndjern. Så det var, jeg syns det var helt grusomt, så da kom jo politi, to politimenn stod utenfor med håndjern og kjørte han ut med håndjern”. (Informant 15)

34. Variasjoner mellom institusjoner Store variasjoner mellom institusjonene i hvordan de organiserer og gjennomfører tilbakeholdet mht sikkerhet, aktiviteter, utredning, behandling og kompetanse. Et skille mellom «lukkede» og «åpne» tvangsregimer: Lukkede avdelinger: Forbeholdt tvangspasienter, låste dører og mindre problemer med rus, men mer rømninger og mindre aktiviteter. Åpne avdelinger: Integrerer pasienter på frivillig og tvang i samme behandlingsopplegg. Stor frihetsgrad, mer ruseksponering. Liten grad individuelt tilrettelagt behandling; generelt preget av gruppeaktiviteter

35. Tvangens tomhet ”Det skjer ikke så veldig mye inne på tvangen at man på en måte bare tenker sånn: ”å, dette har jeg lyst til å gjøre mer av”. For det første er det veldig kjedelig å være på tvang. Du er innesperra, du er skjerma fra omverdenen liksom. Og jeg tror at det er mer som skal til for å ville bli nykter enn å bare være innesperra. Man må på en måte få motivasjon, få muligheten til å oppleve ting”.

36. Mangel på individuell tilrettelegging (Man kan ikke bowle alene) Type antisosiale personer og sånt noe har lite innenfor rusbehandling å gjøre, psykotiske personer har lite innenfor rusbehandling å gjøre, altså rett og slett fordi at rusbehandling det er i fellesskap med andre det (min uthevning). (Intervju behandler 1)

37. Resultater av § 6-2a tvang Skade på barna: Flere undersøkelser viser at barnet ble født med synlige rusrelaterte skader i om lag 20 % av § 6-2a sakene Videre frivillig behandling: Ca halvparten av kvinnene gikk videre i frivillig behandling Redusert rusmisbruk: Ca halvparten av kvinnene ruser seg mindre enn før/ er rusfri Spesialisering: Bedre resultater på spesialiserte institusjoner

38. Resultater av § 6-2  Akutt livredning: Sosialarbeiderne og ca halvparten av de tvangsinnlagte § 6-2 fungerer livreddende og avverger alvorlig skade  Redusert rusmisbruk: Ca halvparten er rusfri/ruser seg mindre enn før  Videre i frivillig behandling: Sosialarbeiderne oppgir at 2/3 av klientene gikk videre i frivillig behandling (N= 27) og i klientundersøkelsen om lag halvparten  Ingen videre behandlingstilbud: Noen vil, men får ikke, tilbud om videre frivillig behandling

39. Anbefalinger Utvikle et bedre akuttilbud (hastesaker/livredning tvangsutløser) Etablere samarbeidsorganer (bistandsteam) på tvers av tjenestenivåer som sikrer individuelt tilrettelagte behandlingsforløp og koordinerte tjenester før, under og etter oppholdet Styrke klient-/pasientmedvirkningen Gjør tvangsoppholdene aktive/meningsfulle og individuelt tilpasset Bedre pasientflyt mellom helseregionene (fritt sykehusvalg)

40. Anbefalinger (forts.) Bruke individuell plan og ansvarsgrupper aktivt Utskrivelser (særlig de tidlige) bør begrunnes skriftlig, varsles i god tid og planlegges i tett samarbeid med sosialtjenesten Strukturert ettervern Bedre samordning mellom rus og psykiatri Økt tilsyn og kontroll med institusjonene for å sikre kvalitet Rapporteringsplikt og dokumentasjonskrav om resultater Mer forskning på resultater av tvang