ANAMNESTIČKE STUDIJE I STUDIJE PRESEKA prof. dr Sandra Šipetić-Grujičić Institut za epidemiologiju, MF Beograd

Tipovi studija INTERVENTNE STUDIJE OPSERVACIONE STUDIJE DESKRIPTIVNE STUDIJE ANALITIČKE STUDIJE A) ANAMNESTIČKE STUDIJE B) KOHORTNE-PROSPEKTIVNE I RETROSPEKTIVNE STUDIJE C) STUDIJE PRESEKA INTERVENTNE STUDIJE EKSPERIMENTALNE STUDIJE

Studija slučajeva i referentnih ispitanika (poredbenika) Anamnestičke studije, studije slučajeva i kontrola (Case-control study) Populacija Izloženi Neizloženi slučajevi (bolesni) kontrole (osobe bez bolesti) Vreme Pravac istraživanja Studija slučajeva i referentnih ispitanika (poredbenika)

Postupak izvodjenja studije Izbor grupe obolelih i kontrola Prikupljanje podataka Analiza dobijenih podataka

Poželjno je da se uključe samo novooboleli Izbor grupe obolelih Utvrditi kriterijum za izbor ispitanika koji će biti obuhvaćeni studijom Kriterijumi na kojima se zasniva dijagnoza moraju da budu jasno definisani Poželjno je da se uključe samo novooboleli

Obolele osobe mogu da budu identifikovane na osnovu Registra Ambulantno-polikliničkih izveštaja Bolničkih protokola Prijava bolesti Sistematskih pregleda Skrininga Dijagnoze lekara privatne prakse Drugo

Kriterijumi SZO za postavljane dijagnoze dijabetesa Godina donošenja kriterijuma 1980.g. 1999.g. Nivo glikemije u venskoj plazmi našte ILI ≥ 7,8 mmol/l (140 mg/dl) ≥ 7,0 mmol/l (126 mg/dl) Nivo glikemije dva sata posle OGTT sa 75 g glikoze ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl)

Kriterijumi za postavljanje dijagnoze Arterijska hipertenzija (140/90 mm Hg) Maligni tumor (histopatološka verifikacija) Psorijaza (prvi simptomi i znaci bolesti počeli do pre godinu dana)

1. Pacijenti iz iste zdravstvene ustanove: Izbor kontrolne grupe 1. Pacijenti iz iste zdravstvene ustanove: Bez obzira na dijagnozu Isključujući obolele od odredjenih bolesti Uključujući osobe sa blagim ili slučajno nastalim stanjima Pregledani i označeni zdravim 2. Pacijenti van te zdravstvene ustanove: Uzorak opšte populacije Prijatelji ili poznanici Kolege sa posla Susedi Članovi porodice (braća-sestre, bračni par)

Intrauterina infekcija rubelom i katarakta 1940. god. Norman Gregg, oftalmolog je uočio da 90% dece sa kataraktom je imalo intrauterini razvoj u toku epidemije rubele. PITANJE? Da li možemo na osnovu njegove opservacije da konstatujemo da je intrauterina infekcija rubelom dovela do pojave katarakte kod ove dece? Opservativno –postavljena hipoteza U to doba se nije znalo da virus rubele ima teratogeno dejstvo.

Intrauterina infekcija rubelom i katarakta Izloženost infekciji rubelom Deca sa kataraktom-BOLESNICI Deca bez katarakte-KONTROLA DA 90% ? NE 10% UKUPNO 100% Serija slučajeva

Intrauterina infekcija rubelom i katarakta Izloženost infekciji rubelom Deca sa kataraktom-BOLESNICI Deca bez katarakte-KONTROLA* DA 90% 90% 10% NE 10% 10% 90% UKUPNO 100% 100% 100% *uzorak populacije primer 1, primer 2

VAŽNOST ADEKVATNOG IZBORA KONTROLNE GRUPE Pušenje i rak pluća Kontrolna grupa: Osobe sa emfizemom pluća Uzorak svih drugih hospitalizovanih osoba Uzorak opšte populacije Da li smo izabrali adekvatnu kontrolnu grupu? Da li je rizik od pušenja precenjen ili potcenjen?

VAŽNOST ADEKVATNOG IZBORA KONTROLNE GRUPE Da li konzumiranje kafe predstavlja faktor rizika za nastanak raka pankreasa? Kontrolna grupa: osobe sa ezofagitisom i ulkusom želuca Da li smo izabrali adekvatnu kontrolnu grupu? Da li je rizik od konzumiranja kafe precenjen ili potcenjen?

PODACI ANAMNESTIČKIH STUDIJA MEČOVANI –individualno ili grupno NEMEČOVANI

Prikupljanje podataka o izloženosti u prošlosti za anamnestičku studiju FAKTOR OBOLELI KONTROLE IZLOŽENI a b NEIZLOŽENI c d   Šansa da su oboleli bili izloženi= a/c OR= a/c / b/d Šansa da su kontrole bile izložene= b/d Unakrsni odnos (Odds ratio) ili odnos šansi OR = ad/bc

Unakrsni odnos OR = ad/bc OR = 1 - nema povezanosti izmedju posmatrane izloženosti i bolesti OR > 1 – pozitivna povezanost; moguća uzroćna veza OR < 1 – negativna povezanost; moguća protektivna, zaštitna uloga  

Talidomid i malformacije ekstremiteta beba Primer 1.   Talidomid i malformacije ekstremiteta beba (Mellin & Katzenstein, 1962) Ispitivanje veze izmedju upotrebe talidomida i defekata ekstremiteta beba rodjenih 1959. i 1960. godine u Nemačkoj (1961. godine sprovedena studija)   Talidomid Majke dece sa kong. mal. Kontrole DA 41 NE 5 300 UKUPNO 46

Primer 2. Pušenje i rak pluća – mečovana studija (Doll & Hill)   veza izmedju pušenja i raka pluća 649 muškaraca i 60 žena sa dijagnozom raka pluća i isti broj kontrola, mečovanih po polu, uzrastu (+/-5 god.) i vremenu prijema u istu bolnicu

Oboleli od raka pluća u odnosu na pol i broj popušenih cigareta na dan

Oboleli od raka pluća u odnosu na pol i broj popušenih cigareta na dan

Učestalost pušenja u dve grupe 7,0 44,2 28,1 8,5 12,1 Uzorak opšte populacije 4,2 4,2 43,3 13,4 7,0 Hospitalizovani pacijenti % ispitanika koji su dnevno pušili 1-4 5-14 15-24 25+ cigareta % nepušača Kontrolna grupa

Primer 3. Faktori rizika za nastajanje dijabetesa tipa 1 (Šipetić i sar.) 106 100 104 100 53 100 52 100 ukupno 13 12 8 8 6 11 3 6 15-16 44 42 42 40 22 41 22 42 10-14 26 24 41 40 13 24 20 38 5-9 23 22 13 12 12 22 7 13 0-4 Kontrole n=210 Dečaci Devoj. Br. % Br. % Oboleli n=105 Dečaci Devoj. Br. % Br. % Uzrast (godine)

Nezavisni faktori rizika za nastajanje IZDM prema rezultatima MLRA 3,48 2,15-5,65 2,15 1,33-3,49 16,98 1,38-208,92 4,23 1,95-9,17 1,50 1,05-2,14 0,0000 0,0019 0,0270 0,0003 0,0255 Stresni dogadjaji 2+/1/0 Psihološke disf. 2+/1/0 Neredovno vakcinisanje Infekcije 6 mes. pre dg bolesti Viši stepen obrazovanja oca RR 95%IP p Varijable

Nezavisni faktori rizika za nastajanje IZDM prema rezultatima MLRA 0,42 0,17-1,00 4,33 1,95-9,61 3,80 1,64-8,78 20,04 4,73-84,81 5,52 2,45-12,46 0,0505 0,0003 0,0018 0,0000 Ultrazvučni pregledi Konzumiranje nitrozamina -majka Konzumiranje alkohola -otac Poz. porodična anamneza za tip 1 DM Poz. porodična anamneza za tip 2 DM RR 95%IP p Varijable

Primer 4. Adenokarcinom vagine i dietilstilbestrol Poredjenje anamneze 8 mladih žena koje su obolele od adenokarcinoma vagine sa kontrolnim grupama, utvrdjeno je da su njihove majke tokom trudnoće uzimale estrogene- dietilstilbestrol zbog krvarenja ili prethodnih pobačaja.

Primer 4. Adenokarcinom vagine i dietilstilbestrol DA Kontrola 4 Kontrola 3 Kontrola2 Kontrola1 Oboleli

Poredjenje anamnestičke i kohortne studije Anamnestička: Grupa obolelih Kontrolna grupa Problem izbor kontrolne grupe Procenjuje rizik Za različite faktore rizika Traje kratko Jeftina Broj ispitanika mali Greške prisećanja Za retka oboljenja Nema osipanja podataka Etičnost nije sporna Kohortna: Grupa izloženih Grupa neizloženih Nije problem izbor neizloženih Direktno izračunava rizik Za više različitih bolesti Traje dugo Skupa Broj ispitanika velik Nema grešaka prisećanja Za česta oboljenja Osipanje podataka Etičnost je sporna

Studija preseka ili prevalencije (Cross-sectional study)

Faze izvodjenja studije su Definisanje ispitivane populacije Prikupljanje podataka Utvrdjivanje prevalencije o prisustvu poremećaja zdravlja i pretpostavljenih uzroka Cela populacija Piloti Studenti Univerzitetski profesori Učenici prvih razreda........

Dizajn studije preseka Slično anamnestičkoj studiji Prevalencija ekspozicije medju obolelima i neobolelima Primer: EKG-KSO i holesterolemija, glikemija, BMI itd. Slično kohortnoj studiji Prevalencija obolelih medju eksponiranim i neeksponiranim Primer: Pušaći i nepušaći, prevalencija osoba sa KSO, dijabetesom, malignim oboljenjima

Hipertenzija i ishemijska bolest srca (klinički pregled i/ili EKG) (jedna opština) Postoji IBS Bez IBS Ukupno DA 6000 3600 9600 NE 2600 3800 6400 UKUPNO 8600 7400 16.000 Prevalencija H medju B 6000/8600=0,69 Prevalencija H medju Z 3600/7400=0,49 RR =1,41 Analiza podataka je kao u kojoj studiji? Kako bi izračunali rizik da je u pitanju nereprezentativan uzorak?

Hipertenzija i ishemijska bolest srca (klinički pregled i/ili EKG) (jedna opština) Postoji IBS Bez IBS Ukupno DA 6000 3600 9600 NE 2600 3800 6400 UKUPNO 8600 7400 16.000 Prevalencija H medju Izloženima 6000/9600=0,62 Prevalencija H medju Neizloženima 2600/6400=0,41 RR =1,51 Analiza podataka je kao u kojoj studiji?

Prednosti studije preseka nad anamnestičkim: Uzorak opšte populacije Manje nepouzdane o izloženosti Prednosti studija preseka nad kohortnim studijama: Kratko vreme izvodjenja Jeftine

Nedostaci studija preseka Teško je odrediti smer uzročno-posledične veze (gojaznost i diskopatija) Dobijena veza ne mora da bude tačna (aerozagadjenje i HOBP) Problem efekata lečenja (so i KP) Ne koristi se za retke bolesti i one bolesti koje kratko traju

Studije preseka-kada se primenjuje Za sagledavanje zdravstvenih potreba populacije Izučavanje poremećaja koji su genetski odredjeni i nepodložni promenama (HLA sitem...), kao i statični segmenti populacije (gušavost) Za istraživanja kada se ekspozicija ne menja tokom vremena i kada je latentni period kratak (hronične bolesti )

Primeri studija preseka Diskopatija i gojaznost Aerozagadjenje i hronična respiratorna oboljenja Konzumiranje soli i hipertenzija Nivo holesterola u krvi i KSO Hipotireoza i koncentracija joda u vodi za piće

Zdravstveno stanje stanovništva u R. Srbiji 2000. godine Teritorija Broj domaćinstava Br. osoba po domaćinstvu Beograd 1200 3,1 centralna Srbija (bez Beograda) 1950 3,5 Vojvodina 1350 2,9 Srbija (ukupno) 4500

Zdravstveno stanje stanovništva u R. Srbiji 2000. godine Mesna zajednica – 15 domaćinstava Dva puta pokušavano da se anketira isto domaćinstvo Anketiranje od sedišta MZ i to od 5. stana pa nadalje Kontrola rada na terenu

Zdravstveno stanje stanovništva u R. Srbiji 2000. i 2006. godine REZULTATI ISTRAŽIVANJA

Prevalencija (%) predgojanih i gojaznih u Srbiji, 2000. i 2006. Stepen uhranjenosti 2000. Prevalencija (%) 2006. Pothranjenost (<18,5 kg/m2) 7,4 2,3 Normalna uhranjenost (18,5-24,9 kg/m2) 38,6 38,3 Predgojaznost (25,0-29,9 kg/m2) 36,6 36,2 Gojaznost (≥ 30,0 kg/m2) 17,3 18,3 Izvor: Istraživanje zdravlja stanovnika R. Srbije, 2000. i 2006.

Prevalencija (%) faktora rizika kod stanovnika Srbije, 2000. i 2006. Faktori rizika Izvor: Istraživanje zdravlja stanovnika R. Srbije, 2000. i 2006.

Navike studentkinja beogradskog univerziteta sa migrenskim primarnim glavoboljama (1943-245) 73 30 261 26 135 55 602 59 37 15 162 16 49 20 137 13 167 68 704 69 12 177 17 113 46 422 40 Prosečan br. obroka dnevno ˂ 3 3 ˃ 3 Prosečan br. časova spavanja dnevno ˂ 7 7-8 ˃ 8 Pušaći Osobe sa Osobe sa migrenom nemigrenskom gl. Br. % Br % Navike p ns s ns

KLJUČNA PITANJA

Šta je jedinica posmatranja u: Ekološkim studijama? Anamnestičkim studijama? Studijama preseka?

U okviru kojih studija testira se hipoteza o faktoru/ima odgovrnim za nastanak odredjenog poremećaja zdravlja?

O kojoj studiji je reč? U cilju istraživanja potencijalnih faktora rizika za nastanak primarnog infarkta miokarda korišćena je epidemiološka anamnestička studija. Grupu obolelih od primarnog infarkta miokarda činile su osobe od 35 do 80 godina, koje su u periodu od 2002-2006. godine prvi put hospitalizovane u Urgentnom centru u Beogradu zbog kliničke manifestacije infarkta miokarda. Ovom studijom obuhvaćeno je 100 obolelih. Kontrolnu grupu činile su zdravse osobe (100 ispitanika).

O kojoj studiji je reč? Introduction: Cardiovascular diseases count about 40% of all causes of deaths in most of the European countries. The most common cardiovascular diseases are ischaemic heart diseases and stroke. Aim: The aim of this study was to analyze trend mortality from specific cardiovascular diseases in period 1991-2007. Material and method: For the data analysis we used crude, age-specific and standardized mortality rates. Standardized mortality rates were calculated using European standard population.

O kojoj studiji je reč? Klinička značajnost kompjuterizovane tomografije (CT) u dijagnostici disekcije aorte Akutna disekcija aorte prisutna Akutna disekcija aorte odsutna Ukupno CT pozitivan 45 – a - TP 4 – b - LP 49 CT negativan 3 – c - LN 27 –d - TN 30 48 31 79 Sn = a/(a+c) =45/48 x 100=94% Sp= a/(a+c) =27/31 x 100= 87% PV+ =a/(a+b) =45/49 x 100=92% PV- = d/(c+d) =27/30 x 100=90% Sveukupna tačnost= (45+27)/79 = 0.91

Pristrasnosti u tumačenju rezultata Pristrasnost izbora Informativna pristrasnost Pridruženost (confounding) (odnos izmedju dve promenjive je zamagljen uticajem treće promenjive koja je povezana sa obe prethodne) Veza izmedju raka pankreasa i kafe je pogrešno uočena jer je ignorisan uticaj pušenja.