1. TESTIRANJE NA TROMBOFILIJU U PEDIJATRIJI – DA ILI NE?
Klin. asist. dr Predrag Rodić
Univerzitetska dečja klinika, Beograd

2. Trombofilija Genetski uslovljena sklonost pojavi venske tromboze
Venski tromboembolizam (VTE) je redak u dece (1 – 5 : )
Porast incidence: OIN, preživljavanje bolesnika sa teškim bolestima i veće prepoznavanje tromboze

3. Nasledne promene koagulacionih proteina koje su jasno udružene sa pretrombotskim stanjem
Nathan & Oski 2015

4. Skrining na trombofiliju
Svaki skrining program zavisi od
Prevalence
Troškova
Dostupnosti bezbedne i efikasne intervencije ukoliko se poremećaj otkrije
Univerzalni skrining nema smisla zbog niske incidence VTE
Korist u određenih pedijatrijskih bolesnika sa višom prevalencom tromboze, prema preporukama za odrasle?
Deca sa prvom epizodom VTE?
Deca bez simptoma sa + porodičnom anamnezom trombofilije ili VTE?

5. Kako tumačiti rezultate testova?
U većini laboratorija ne postoje referentne vrednosti za uzrast
Sigurna je jedino DNK analiza – Faktor V Leiden i protrombin mutacija
Normativne (in-house) ref. vrednosti se razlikuju među laboratorijama (različiti reagensi, različiti merni instrumenti)
Negenetski faktori – oralni kontraceptivi, trudnoća, deficit vitamina, nefrotski sindrom, bolest jetre, malapsorptivni sindromi
Negativan rezultat je često “lažno negativan”

7. VTE + stečena pridružena stanja
Većina VT u hospitalizovane dece sa STEČENIM pridruženim stanjima: maligniteti, USM, trauma, oboljenje bubrega, prisustvo CVK
Revel-Vilk S et al (2003)
171 epizoda VTE u hospitalizovane dece
Prevalenca trombofilije 13%
91% je imalo pridruženo stanje od čega čak 77% je imalo CVK
Nowak – Göttl U et al (1997)
163 dece sa CVK → 18 VTE (15/18 imalo trombofiliju)
155 dece bez CVK → 0 VTE (18/155 imalo trombofiliju)
Veći je rizik od prisustva CVK nego od trombofilije!

8. Spontana VTE
Pažljiva anamneza i fizikalni pregled u potrazi za stečenim faktorima rizika
Češći recidivi?
Ne postoje smernice za dugotrajnu antikoagulacionu profilaksu
Rutinski skrining na trombofiliju se NE preporučuje jer ne menja odluku o antikoagulacionoj terapiji
Klinička odluka (potencijalno fatalne VTE, recidivi)

9. Trombofilija u deteta bez simptoma
Potencijalne koristi skrininga
Edukacija porodice o trombofiliji (promena načina života)
Informacija za nadležnog lekara
Izbegavanje trombogenih lekova (npr. oralni kontraceptivi)
Antikoagulantna terapija tokom situacija sa visokim rizikom od tromboze (operacija, imobilizacija, trudnoća)
Potencijalne mane skrininga
Troškovi, osećaj krivice i anksioznosti kod roditelja
Teška interpretacija rezultata u dece – pogrešna dijagnoza
Lažno negativni rezultati
Deca ne mogu samostalno da donesu odluku o svom zdravlju

10. Rizik od tromboze u dece sa trombofilijom, bez simptoma
EPCOT studija (Vossen CY 2005)
Praćenje asimptomatskih nosilaca trombofilnih mutacija (prosečno vreme 5,7 godina)
Prevalenca: 4,5% (nosioci) vs. 0,6% (kontrole)
Prva epizoda tromboze u uzrastu od 40 godina
Godišnja incidenca:
0,8% (nosioci) vs. 0,1% (kontrole) vs. 1-3% (krvarenje na antikoagulantnoj terapiji)

11. Bioetika testiranja na trombofiliju
Američko lekarsko udruženje (AMA), Američka akademija za pedijatriju (AAP) i Američki koledž medicinske genetike:
“ testing for genetic conditions that do not present until adulthood or may affect future choices over contraception or reproduction should be discouraged until the child is mature enough to participate fully in the decision making process ”

12. Zaključci
Većina dece sa VTE ima prethodnu bolest; stečeni faktori rizika verovatno imaju veći uticaj na pojavu VTE nego trombofilija
U dece sa VTE i pridruženom bolešću skrining se NE PREPORUČUJE (nivo dokaza 2B)
Rutinski skrining se NE PREPORUČUJE u dece sa spontanom VTE, jer rizik od krvarenja tokom oralne antikoagulantne terapije prevazilazi rizik od recidiva tromboze (nivo dokaza 2B)
Kod deteta bez simptoma, sa pozitivnom porodičnom anamnezom, skrining se NE PREPORUČUJE zbog niskog rizika od tromboze u dečjem dobu (nivo dokaza 2B)
Testiranje se može odložiti za stariji uzrast
NIJE POTREBNO uputiti hematologu dete čija majka ima trombofiliju