1. Vesna Bjegović Mikanović
Uticaj izbora dijagnostičkih i terapijskih postupaka na zdravstveni sistem “cost-outcome”
Vesna Bjegović Mikanović

2. Ciljevi Razumevanje svrhe evaluacionih studija
Osnovne definicije i tipovi ekonomskih evaluacija
Koraci u planiranju analize troškovi – efekat
Primer

3. Zašto evaluiramo? Da procenimo delotvornost/uticaj programa
Da bismo izvestili ključne zainteresovane strane (finansijere, korisnike, volontere, osoblje, zajednicu)
Da identifikujemo načine da poboljšamo program

4. Evaluacija
Sistematska analiza procesa u odnosu na ishode uz primenu prethodno utvrđenih kriterijuma radi unapređenja efikasnosti.
Detels, Holland, Mc Ewan 2004
American Evaluation Association 2005

5. Ekonomska evaluacija
Komparativna analiza alternativnih aktivnosti u smislu i troškova i posledica.
Osnove ekonomske evaluacije uključuju identifikovanje, merenje, vrednovanje i kompariranje troškova i posledica alternativa koje se razmatraju.
Izvor: Drummond MF, Sculpher MJ, Torrance GW, O’Brien BJ, Stoddart GL. Methods for the economic evaluation of healthcare programme. Oxford: Oxford University Press 2005.

6. Osnovna terminologija
EFEKTIVNOST – stepen u kome određena intervencija, postupak ili usluga primenjeni u praksi postižu svrhu kojoj su namenjeni za određenu populaciju.
ISHOD – rezultat izvršenja ili neizvršenja jedne funkcije ili procesa.
ZDRAVSTVENA DOBIT – ukupna dobit određenog programa, terapijskog postupka ili preventivne aktivnosti, pre nego što su troškovi uzeti u obzir, izražena u novčanim jedinicama ili ako to nije moguće, a često nije, onda u fizičkim jedinicama; u zdravstvenoj ekonomici, dobit se prepoznaje u redukovanju troškova ili unapređenju zdravlja.

7. Osnovna terminologija
ALOKATIVNA EFIKASNOST– raspodela resursa između različitih programa ili intervencija da bi se postiglo dostizanje kombinacije ciljeva koji su društveno najviše poželjni u odnosu na dostupne resurse.
TEHNIČKA EFIKASNOST – odnosi se na optimalnu upotrebu resursa u pružanju ili formiranju jedne zdravstvene intervencije – obezbeđivanje da nema gubitka resursa...
DIFERENCIJALNI

8. Osnovna terminologija
ANALIZA TROŠKOVA BOLESTI – određivanje ekonomskog tereta neke bolesti ili stanja zdravlja, uključujući i troškove lečenja. Izračunavanje troškova u svrhu procene ekonomskog tereta za društvo određenog oboljenja, grupe bolesti ili nekih programa, tj. aktivnosti u sistemu zdravstvene zaštite.

9. Karakteristike ekonomskih evaluacija
Merenje troškova je uvek u novčanim jedinicama.
Ishodi – efekti mogu da budu prikazani u različitim jedinicama što određuje tip ekonomske evaluacije.
Postoji jasna definicija pristupa.
Jasna definicija pristupa – primer:

10. Ekonomska evaluacija (pitanja)
Koje intervencije će dostići određeni cilj u smanjivanju pušenja kod trudnica u okviru određenog budžeta?
Da li je transplantacija ekonomski isplativa u poređenju sa drugim metodama lečenja?
Kakva je ekonomska isplativost vakcinacije protiv tuberkuloze bez tuberkulinskog testa?

11. Da li su ispitani i troškovi i posledice alternativnih programa?NE DA
Samo ishodi
Samo troškovi NE
PARCIJALNA EVALUACIJA
PARCIJALNA EVALUACIJA
Da li postoji poređenje dve ili više alternativa?
Opis ishoda
Opis troškova
Opis troškova ili ishoda
PARCIJALNA EVALUACIJA DA
POTPUNA EKONOMSKA EVALUACIJA
Evaluacija efektivnosti
Analiza troškova
Izvor: Adaptirano prema Drummond MF, Sculpher MJ, Torrance GW, O’Brien BJ, Stoddart GL. Methods for the economic evaluation of healthcare programme. Oxford: Oxford University Press 2005.

12. Tipovi parcijalne ekonomske evaluacije
Opis ishoda
Analiza troškova
Opis troškova i ishoda jedne intervencije ili programa
Troškove je teško odrediti zbog brojnih aktera koji učestvuju u programima

13. Parcijalna ekonomska evaluacija - nedostaci
Poređenje ishoda – ekonomski najisplativija intervencija ne mora imati najveće ishode
Poređenje samo troškova – favorizuje najjevtiniju opciju

14. Tipovi potpunih ekonomskih evaluacija
Analiza minimiziranja troškova
Analiza odnosa troškova i efekata (analiza ulaganje – efekat; “kost efektivnes” analiza)
Analiza odnosa troškova i koristi (analiza ulaganje – korist; “kost jutiliti” analiza)
Analiza odnosa troškova i dobiti (analiza ulaganje – dobit; “kost benefit” analiza)

15. Potpune ekonomske evaluacije
Troškovi izraženi u novčanim jedinicama
Ishodi se različito izražavaju

16. Tipovi analize troškova u zdravstvenoj zaštiti
TROŠKOVI:
Direktni
Indirektni
Nemerljivi
ULAGANJA
UTROŠENA SREDSTVA
USLUGE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
INTERVENCIJE ZA UNAPREĐENJE ZDRAVLJA
DOBITI:
Direktne
Indirektne
Nemerljive
ISHODI
DOBITI / POSLEDICE
SLIČNI ISHODI
PRIRODNE JEDINICE
ISHODI
PREFERENCE
NOVČANE JEDINICE
MINIMIZACIJA TROŠKOVA
“KOST – EFEKTIVNES”
“KOST-JUTILITI”
“KOST – BENEFIT”
ANALIZA

17. Definicija analize “kost-efektivnes” (“Troškovi – Efekat”)
Tip analize koja komparira intervencije ili programe koji imaju zajedničke zdravstvene ishode – “outcomes”, po jedinici ishoda (pr: smanjivanje krvnog pritiska, smanjivanje nivoa šećera u krvi, smanjivanje godina života koje se žive sa nesposobnošću).
Analiza “kost-efektivnes”: analiza odnosa troškova i efekata, analiza ulaganje – efekat

18. Različiti nivoi alokacije resursa:
Kompariranje različitih strategija za jedan poseban zdravstveni problem (fokus na tehničkoj efikasnosti)
Kompariranje različitih zdravstvenih intervencija za različite zdravstvene probleme (fokus na alokativnoj efikasnosti).
Kompariranje intervencija ili programa u zdravstvenom sektoru sa intervencijama u drugim sektorima (ali za ovo je više pogodna analiza odnosa troškova i socijalne koristi – “kost-jutiliti”).

19. Tipovi troškova Troškovi davaoca usluga Troškovi u vezi sa pacijentom
Indirektni troškovi
Budući troškovi zdravstvene zaštite
Dobiti kao negativni troškovi
Diferencijalni troškovi

20. Postupak analize Troškovi / Ishodi C1: E1 ≤ C2: E2
Potpuna analiza = kurativna komponenta + preventivna komponenta

21. Matrica za komparaciju
ZDRAVSTVENI ISHODI
TROŠKOVI
E1 ≥ E2
E1 = E2
E1 ≤ E2
C1 ≥ C2
Izračunajte odnos diferencijalnih troškova i ishoda
(C1 – C2) : (E1 – E2)
Druga terapija je jeftinija
Izaberite drugu opciju
Dominira druga terapija
C1 = C2
Prva terapija ima bolje efekte
Izaberite prvu opciju
Nema razlika
Druga terapija ima bolje ishode
C1 ≤C2
Prva terapija dominira
Prvi terapija je jeftinija
Diferencijalni troškovi: razlika u marginalnim troškovima alternativnih načina delovanja. Razlika između najniže mogućeg procenjenog troška i troška primenjenog programa ili usluge. Ukoliko je intervencija i skuplja i efikasnija nego alternativa, tada izračunajte odnos diferencijalnih troškova i ishoda. Ovaj odnos je definisan kao odnos razlike u troškovima 2 intervencije i razlike u efektima intervencije. Što je manji ovaj odnos, veći je zdravstveni ishod za date troškove. Ovo je naročito korisno kada imamo više terapijskih opcija.

22. Primeri...

23. BMJ 2005;331: 1107

25. Naš primer: Diabetes Mellitus Tip 2
Bjegovic V, Terzic Z, Marinkovic J, Lalic N, Sipetic S, Laaser U. The burden of type 2 diabetes in Serbia cost effectiveness of its management. Eur J of Health Econ 2007;8(2):

26. TIP 2 DIJABETESA: FAKTOR OPTEREĆENJA DRUŠTVA I ZDRAVSTVENE SLUŽBE U SRBIJI

27. Konceptualni okvir opterećenja bolešću
od podatka do informacije
od informacije do znanja
od znanja do razumevanja
od razumevanja do odlučivanja zasnovanog na dokazima
uvažavajući interese različitih grupa: građana, zdravstvenih profesionalaca, i kreatora zdravstvene politike

28. Zdravstvena politika zasnovana na dokazima zahteva četiri osnovna tipa informacija:
detaljna procena veličine i uticaja zdravstvenih problema u populaciju, uključujući informacije o uzrocima gubitka zdravlja (kako u pogledu bolesti i povreda tako i faktora rizika ili širih determinanti zdravlja);
zdravstveni troškovi i zdravstvena infrastruktura (nacionalni sistem zdravstvenog računa);
ekonomičnost dostupnih tehnologija i strategija za unapređenje zdravlja; i
nejednakosti u zdravstvenom stanju, determinantama zdravlja, i pristupačnosti i korišćenju zdravstvenih usluga (uključujući preventivne i kurativne usluge).

29. Opterećenje bolešću
Analiza opterećenja bolešću pruža standardizovani okvir za integraciju svih dostupnih informacija o mortalitetu, uzrocima smrti, individualnom zdravstvenom stanju i epidemiologiji specifičnih stanja da bi se obezbedila procena nivoa zdravlja stanovništva.

30. Koncept zbirne mere zdravlja stanovništva
Zbirna mera zdravlja stanovništva kombinuje mortalitetne i morbiditetne podatke i prezentuje zdravlje stanovnika upotrebom jednog broja.

32. DALY = YLL + YLD Godine života korigovane u odnosu na nesposobnost i i
Vreme se koristi kao zajednička merna jednica za mortalitet i zdravstveno stanje : YLL Godine izgubljenog života usled smrti YLD Godine života sa nesposobnošću

33. Izbori društvenih vrednosti:
Koliko dugo se očekuje da ljudi žive u dobrom zdravlju?  standardno očekivano trajanje života
Vrednost budućih godina života? 
umanjenje
Kako komparirati godine izgubljenog života usled smrti sa godinama koje se žive sa lošim zdravljem? 
težina nesposobnosti prema protokolu GOB
Da li je vrednost zdrave godine života jednaka u svim uzrastima? 
težinske godine starosti
Da li su svi ljudi jednaki? 
upotreba istog standardnog očekivanog trajanja života bez obzira na lokalno očekivano trajanje života

34. Prvih 10 uzroka godina izgubljenog života (YLL) u % po polu
IBS
Cereb. b
Rak pluća
Zapalj. b. srca
Samopovređ
Rak kol. i rek
Saobraćaj.nes
Rak želuca
HOBP DM
Muškarci
Cereb. b
IBS
Zapalj. b. srca 13.22
Rak dojke
Rak pluća DM
Rak kol. i rek
Rak grlića m
Samopovređ
Nefitis i nef
Žene

35. Muškarci,YLL i smrtni ishodi u %, Srbija 2000. godine

36. Žene, YLL i smrtni ishodi u %, Srbija 2000. godine

37. Prvih 10 uzroka godina izgubljenog života (YLL), EURO region i Srbija 2000. godine
Ishemijska bolest srca
Cerebrovaskularna b. (šlog)
Samopovređivanje
Rak pluća
Infekcije donjih dis. p.
Saobraćajne nesreće
Ciroza jetre
Trovanja
Nefritis i nefroza
Rak kolona i rektuma
EURO
Ishemijska bolest srca
Cerebrovaskularna b. (šlog)
Zapaljenjska bol. srca
Rak pluća
Samopovređivanja
Rak kolona i rektuma
Rak dojke
Diabetes mellitus
Saobraćajne nesreće
Rak želuca
SRBIJA

38. Opterećenje odabranim bolestima i povredama, Srbija (bez Kosova i Metohije), 2000. godina
Ukupno opterećenje: DALYs ili 82 DALYs na stanovnika

39. 94 DALYija na 1 000 muškaraca 71 DALYi na 1 000 žena
Opterećenje odabranim bolestima (DALY na stanovnika, po polu, Srbija (bez Kosova i Metohije), 2000.
Ukupno opterećenje:
94 DALYija na muškaraca 71 DALYi na žena

40. Diabetes mellitus- EURO region, Srbija i Beograd, 2002
41,47
47,73
46,39
PREVALENCIJA NA 1000

41. Kako određujemo prioritete ?
“Nije samo bitno koliko trošimo na zdravlje, bitno je šta radimo sa sredstvima koje trošimo. Ono što je bitno su odluke koje donosimo o tome kako da unapređujemo zdravlje, i koje tipove usluga da pružamo – preventivne i kurativne usluge, javno- zdravstvene usluge i rehabilitacija…..”
Gro Harlem Brundtland

42. Istraživačko i praktično pitanje:
Do koje mere doslovna primena Nacionalnog vodiča za diabetes mellitus ima potencijal da štedi Godine života korigovane u odnosu na nesposobnost ili da smanji trošove tretmana osoba sa tip 2 dijabetesom u Srbiji u poređenju sa sadašnjom situacijom?

43. Diabetes Tip 2 – Jednostavni model bolesti
DIJAGNOZA DM 2
DIABETES
ZDRAVA OSOBA
DIABETES, ORALNI ANTIDIAB. LEKOVI
SMRT
DIABETES, INSULIN–TERAPIJA
KASNE KOMPLIKACIJE

44. Procenjeni troškovi dijagnostičkih procedura u dinarima za pacijente sa DM 2

45. Procenjeni troškovi praćenja pacijenata sa DM 2
Dinari

46. Rezultati analize ekonomičnosti (troškova i efekata) za Diabetes mellitus Tip 2 (Milioni dinara)
RAZLIKA: 8 031
RAZLIKA: 7 710
DALYs
DALY gubitak:
DALY gubitak:

47. Analiza ekonomičnosti potencijalnih ukupnih efekata preventivnih programa za fizičku neaktivnost i gojaznost
TROŠKOVI PO DALYiju: Din
TROŠKOVI PO DALYiju: Din

48. Klinička i preventivna intervencija
Smanjenje prevalencije faktora rizika: 10%
Smanjenje prevalencije faktora rizika: 5%

49. Zaključak:
Dosledna primena Nacionalnog vodiča za dijabetes u kliničkoj praksi ima ogromne potencijale ne samo za spašavanje života i smanjivanje godina koje se žive sa nižim kvalitetom, već može smanjiti kliničke troškove i više nego četvorostruko.

50. Preventivni program sa relativno malim budžetom može postići smanjivanje faktora rizika što rezultira približno istim brojem spašenih kvalitetnih godina života, ne samo putem prevencije dijabetesa, već i malignih i degenerativnih bolesti.

51. Na kraju…
Cilj dodeljivanja oskudnih sredstava sistemu zdravstvene zaštite je da se maksimizira zdravlje stanovništva.
Zdravlje populacije se može meriti.
Generalno, analiza odnosa troškova i efekata (CEA) će dati prioritet onim tretmanima gde je dobit najveća za ljude. Ponekad neće biti prioritet ljudi kojima je tretman najviše potreban – odnosno oni koji su pod najvećim rizikom umiranja.

52. Etička pitanja…
Svi životi ne vrede podjednako. Spašavanje života za osobu od 60 godina ne računa se isto kao spašavanje života osobe koja ima 25 godina. Spašavanje života osobi koja ima 60 godina i koja je slepa ne daje isti broj godina života koje se žive sa nesposobnošću kao u slučaju spašavanja života osobe od 60 godina koja je zdrava.
Sve godine života se ne vrednuju podjednako. Jedna godina života osobe od 25 godina vrednuje se daleko više nego jedna godina života osobe od 70 godina. Jedna godina života spašena danas vredi mnogo više nego jedna godina života spašena za 20 godina.
25 dodatnih godina zdravog života za jednu osobu računa se isto kao jedna dodatna godina za 25 osoba.