1. Jakost povezanosti kvalitativnih varijabli Relativni rizik, Pripisivi (atributivni) rizik, Omjer izgleda, …

3. Povezanost kvalitativnih varijabli – rizik
Parametri koji opisuju jakost (intenzitet) povezanosti ispitivanih kvalitativnih obilježja, ali i rizik  opisuju rizik za češće zajedničko pojavljivanje nekih stanja ispitivanih obilježja APSOLUTNI RIZIK = rizik za razvoj bolesti = broj oboljelih/ broj osoba pod rizikom za razvoj bolesti RELATIVNI RIZIK (RR od engl. relative risk, omjer rizika), = apsolutni rizik osoba u izloženoj skupini (EER) podijeljen s apsolutnim rizikom osoba u neizloženoj skupini (CER) tj. skupini koja nije izložena “sumnjivom uzročnom čimbeniku“ (odnos dviju incidencija) PRIPISIVI RIZIK (AR od atibutive risk, ATRIBUTIVNI RIZIK) = apsolutni rizik osoba u izloženoj skupini umanjen za apsolutni rizik osoba u neizloženoj skupine (razlika dviju incidencija) – prikazuje se kao postotak ili proporcija EER-CER=30%=0.3 => proporcija objašnjivosti rizičnog događaja sumnjivim rizičnim faktorom

4. Omjer izgleda (OR od engl. odds ratio)
Glavna mjera povezanosti u istraživanju slučajeva i kontrola
“zamjena” za RR

5. Omjer izgleda (OR) OMJER IZGLEDA (ODDS RATIO ili OR)
= omjer izgleda (šanse) da pojedinac razvije bolest (postane “slučaj”) u izloženoj skupini i izgleda (šanse) da razvije bolest u neizloženoj skupini
≈ aproksimativni relativni rizik
Izgled - izgled da će jedan događaj ili rezultat nastupiti
izgled da će taj događaj izostati
Klinički gledano, to često znači da istraživač mjeri izgled da će se razviti neka bolest ili nastupiti smrt zbog određene ozljede ili bolesti i izgleda da ta bolest ili smrt neće nastupiti.
Omjerom izgleda procjenjuje se jesu li izgledi za određeni događaj ili ishod jednaki u ispitanika iz obje skupine.
OR SE UVIJEK TREBA NAVESTI UZ RASPON POUZDANOSTI ZA OR –
statistički značajan ako su obje granice intervala veće od 1 (veći rizik u izloženoj skupini) ili ako su obje granice intervala manje od 1(manji rizik u izloženoj skupini)

6. OR Izgled za izloženost među slučajevima = a/c
kontrole
izloženi a b
neizloženi c d
proporcija izloženih
a/(a+c)
b/(b+d)
Izgled za izloženost među slučajevima = a/c
izgled za izloženost među kontrolama = b/d
OR (omjer izgleda) = (a/c)/(b/d)
OR = ad/bc

7. OR Izgled za slučaj među izloženima = a/b
slučajevi
kontrole
izloženi a b
neizloženi c d
proporcija izloženih
a/(a+c)
b/(b+d)
Izgled za slučaj među izloženima = a/b
izgled za slučaj među nezloženima = c/d
OR (omjer izgleda) = (a/b)/(c/d)
OR = ad/bc

8. OR
Govori o snazi povezanosti između statusa bolesti i izloženosti čimbeniku rizika
OR <1,00 (95% CI < 1,00)
– izloženost smanjuje rizik za bolest (zaštitni čimbenik)
OR = 1,00 (95% CI sadrži 1,00)
– nema povezanosti
OR >1,00 (95% CI > 1,00)
– izloženost povećava rizik za bolest (rizični čimbenik)

9. OR Levin’s Case-Control Studies of Lung Cancer OR = ad/bc = 2,29
slučajevi
kontrole
pušači
156 (a)
221 (b)
nepušači
80 (c)
260 (d)

10. OR
Izglednost da su slučajevi (osobe s karcinomom pluća) bili pušači je 2,29 puta veća nego da su kontrole bile pušači
Alternativno: izgled za pojavu raka pluća je 2,29 puta veći među pušačima, u odnosu prema nepušačima

11. OR OMJER IZGLEDA = OMJER IZGLEDA (ODDS RATIO ili OR)
= omjer izgleda (šanse) da pojedinac razvije bolest (postane “slučaj”) u izloženoj skupini i izgleda (šanse) da razvije bolest u neizloženoj skupini
OMJER IZGLEDA =

12. Relativni rizik (RR) Glavna mjera povezanosti u kohortnom istraživanju
Računa se korištenjem kumulativne incidencije ili stope incidencije

13. Kumulativna incidencija (KI)
Kumulativna incidencija (KI) = novi slučajevi bolesti dijele se s brojem osoba koje su pod rizikom za razvoj bolesti (u istom vremenskom razdoblju)
KI mjeri rizik za razvoj bolesti = apsolutni rizik

14. Stopa incidencije (SI)
Stopa incidencije (SI) = broj novooboljelih tijekom zadanog vremenskog razdoblja dijeli se s ukupnim brojem osoba-vrijeme (vrijeme tijekom kojeg su ispitanici pod rizikom za razvoj bolesti)
1 osoba praćena 2 godine = 2 osoba-godine
vrijeme se mjeri do trenutka ishoda od interesa ili do vremena cenzure (smrt, prestanak praćenja – drop-out)
SI mjeri rizik po jedinici vremena

15. KI vs. SI 1 3,1 2 6,5 3 2,9 4 4,0 5 8,0 Ukupno 24,5 Ispitanik
Praćenje (8 godina ukupno)
Ishod (bolest)
Smrt
Gubitak iz praćenja 1
3,1 2
6,5 3
2,9 4
4,0 5
8,0
Ukupno
24,5

16. KI vs. SI
Kumulativna incidencija tijekom 8 godina istraživanja = 2/5 = 0,4 ili 40% tijekom 8 godina
Stopa incidencije = 2/24,5 = 0,082 osoba-godina ili 82/1000 osoba-godina

17. Relativni rizik (RR) Apsolutni rizik u izloženoj skupini = a/a+b
Bolest Da Ne
Ukupno
Incidencija
Izloženost a b
a+b
a/(a+b) c d
c+d
c/(c+d)
a+c
b+d
Apsolutni rizik u izloženoj skupini = a/a+b
Apsolutni rizik u nezloženoj skupini = c/c+d
Relativni rizik = a/(a+b) / c/(c+d)
Pripisivi rizik = a/(a+b) - c/(c+d)

18. Relativni rizik (RR) RR <1,00 (95% CI < 1,00)
Govori o snazi povezanosti između izloženosti čimbeniku rizika i razvoja bolesti
RR <1,00 (95% CI < 1,00)
– izloženost smanjuje rizik za bolest (zaštitni čimbenik)
RR = 1,00 (95% CI sadrži 1,00)
– nema povezanosti
RR >1,00 (95% CI > 1,00)
– izloženost povećava rizik za bolest (rizični čimbenik)

19. Relativni rizik RELATIVNI RIZIK = PRIPISIVI RIZIK = OMJER IZGLEDA
= apsolutni rizik osoba u izloženoj skupini podijeljen s apsolutnim rizikom osoba u neizloženoj skupini tj. skupini koja nije izložena “sumnjivom uzročnom čimbeniku“
RELATIVNI RIZIK =
PRIPISIVI RIZIK =
OMJER IZGLEDA

20. Pripisivi rizik (AR)
“Višak” bolesti među izloženim ispitanicima, u usporedbi s neizloženim ispitanicima koji se može pripisati istraživanoj izloženosti
AR= incidencija među izloženima – incidencija među neizloženima
Hipotetsko istraživanje:
Incidencija među izloženima = 2,6/1000 osoba-godina
Incidencija među neizloženima = 1,1/1000 osoba-godina
AR = 2,6 – 1,1 = 1,5/1000 osoba-godina
Među izloženima osobama incidencija bolesti je za 1,5/1000 osoba-godina veća u odnosu prema neizloženim osobama

21. Pripisivi rizik (AR)

22. PRIPISIVI RIZIK (AR) RELATIVNI RIZIK = PRIPISIVI RIZIK =
= rizik osoba u izloženoj skupini umanjen za rizik osoba u neizloženoj skupine (razlika dviju incidencija) – prikazuje se kao postotak
RELATIVNI RIZIK =
PRIPISIVI RIZIK =
OMJER IZGLEDA=

23. Mjere rizika kod usporedbe zlatnog standarda i novog lijeka (terapije)

24. Apsolutno smanjenje rizika
Stopa u skupini s lijekom zlatnog standarda – stopa u skupini s istraživanim lijekom
Relativno smanjenje rizika
Učinkovitost RCT-a =

25. Smanjenje relativnog rizika od 36% u situaciji s velikim apsolutnim rizikom

26. Smanjenje relativnog rizika od 36% u situaciji s malim apsolutnim rizikom

27. NNT
NNT=
Broj osoba koje treba liječiti kako bi se izbjegao 1 neželjeni događaj

28. Još neke važne mjere - 2x2 tablica izloženosti
Stopa događaja u izloženima (EER) = a/a+b
Stopa događaja u nezloženima (CER) = c/c+d
RR=EER/CER

29. Primjer: gemfibrozil

30. pojavnost srčanog udara (%)
N Engl J Med Nov 12;317(20):
Helsinki Heart Study: primary-prevention trial with gemfibrozil in middle-aged men with dyslipidemia. Safety of treatment, changes in risk factors, and incidence of coronary heart disease.
“...a reduction of 34.0 percent in the incidence of coronary heart disease.”
pojavnost srčanog udara (%) ?

31. Apsolutno i relativno smanjenje rizikaEE
Pokusna skupina ES
EER = EE / ES EN CE
Kontrolna skupina CS
CER = CE / CS CN
Apsolutno smanjenje rizika (ARR) = CER- EER
Relativno smanjenje rizika (RRR) = (CER-EER)/CER

32. Primjer Helsinške studije56
gemfibrozil
2051
EER = EE / ES
1995 84
2030
CER = CE / CS
placebo
1946
Apsolutno smanjenje rizika (ARR) =0.014
Relativno smanjenje rizika (RRR) = 0.34

33. Primjer Helsinške studije
“The cumulative rate of cardiac end points at five years was 27.3 per 1,000 in the gemfibrozil group and per 1,000 in the placebo group--a reduction of percent in the incidence of coronary heart disease (95 percent confidence interval, 8.2 to 52.6; P less than 0.02; two-tailed test).”
Govore o smanjenju relativnog rizika!!!!!

34. Broj bolesnika koje je potrebno liječiti
Primjer studije
Broj bolesnika koje je potrebno liječiti EE
Pokusna skupina ES
EER = EE / ES EN CE
Kontrolna skupina CS
CER = CE / CS CN
NNT = 1 / (CER – EER)=71

35. Tumačenje NNT savršeno 2 – 4 učinkoviti postupci
>20 prihvatljivo u postupcima sprječavanja
Antibiotici tipično imaju NNT blizu 1.

36. Zapamtimo! % kontrole s lošim ishodom % intervencije s lošim ishodomRR
RRR
ARR(%)
NNT 60 40
0.67
0.33 20 5 30 10 15 3 1 2 50

37. Mjere povezanosti - sažetak
RR – relativni rizik
Apsolutni rizik
AR – pripisivi rizik
ARR – apsolutno smanjenje rizika
RRR- relativno smanjenje rizika
NNT – broj bolesnika koje je potrebno liječiti
OR – omjer izgleda
AR- pripisivi rizik = EER − CER
ARR – apsolutno smanjenje rizika=CER − EER

38. Ponovimo

39. Što označava pojam “izgled”? Što je “omjer izgleda”?
Koja vrsta epidemioloških istraživanja često rabi omjer izgleda za procjenu relativnog rizika?
Kako biste izračunali omjer izgleda?
Na što upućuju sljedeće vrijednosti omjera izgleda:
a) 4,6
b) 0,3
c) 1,0
Izgled: Probability of event vs. non-event. Na kocki, 1:5. Omjer izgleda – izgledi u jednoj skupini kroz izgledi u drugoj skupini.
Istraživanje slučajeva i kontrola
Izračun – v. pod 1.
OR > 1: pozitivna povezanost izloženosti i pojave bolesti; izloženost povećava izgled za razvoj bolesti
OR < 1: negativna povezanost izloženosti i pojave bolesti; izloženost smanjuje izgled za razvoj bolesti
OR = 1: nema povezanosti između izloženosti i pojave bolesti

40. novotvorinu mokraćnog mjehura): 62 pušača i 116 nepušača
U istraživanju slučajeva i kontrola (case control) ispitivana je povezanost između pojave zloćudne novotvorine mokraćnog mjehura i pušenja: ispitanika sa zloćudnom novotvorinom mokraćnog
mjehura: 87 pušača i 58 nepušača ispitanika u kontrolnoj skupini (nemaju zloćudnu
novotvorinu mokraćnog mjehura): 62 pušača i 116
nepušača
Izračunajte omjer izgleda za povezanost pušenja i pojave zloćudne novotvorine mokraćnog mjehura
(87/58)/(62/116)=1.5/0.53=2.83

41. 1 od godišnjaka u kohorti praćenoj godinu dana doživio je infarkt. Koliki je apsolutni rizik za doživljenje infarkta?
2 od godišnjaka u kohorti praćenoj godinu dana doživila su infarkt. Koliki je njihov relativni rizik (RR) u usporedbi s 50- godišnjacima? 1%
RR=2

42. Koliki je NNT za novi lijek?
Rizik od infarkta miokarda u populaciji hipertoničara koji se liječe uobičajenom terapijom je 5%, a u onih koji se liječe novim lijekom je 3%.
Koliko se slučajeva infarkta može očekivati u svakoj skupini na 1000 ljudi?
Koliko je smanjenje relativnog rizika (RRR) pri liječenju novim lijekom?
Što se zbiva sa smanjenjem relativnog rizika (RRR) ako je početni rizik u obje skupine 10 puta manji?
Koliko je smanjenje apsolutnog rizika (ARR) pri liječenju novim lijekom (pri riziku od 5% i 3%)?
Koliki je NNT za novi lijek?
a) 50, 30
b) /0.05=0.4=40%
c) RRR ostaje isti
d) 2%
e) 50

43. Kako čitamo dokaze?
Primjer (MJA 2004;180: ): Četiri vrste liječenja uspoređena su s placebom. U ni jednom ispitivanju nisu utvrđeni veći neželjeni učinci. Rezultati ta 4 klinička pokusa prikazani su na način:
A: 91,9% bolesnika u skupinu koja je dobivala lijek je preživjelo, u usporedbi s 88,5% u skupini koja je dobivala placebo.
Temeljem ovih izvješća, a pod pretpostavkom da novi lijekovi nisu preskupi, odaberite ispitivanje čiji lijek bi odabrali za svoju kliničku praksu.

44. Kako čitamo dokaze?
Primjer (MJA 2004;180: ): Četiri vrsti liječenja provjerena su u usporedbi s placebom u kliničkim ispitivanjima. U nijednom ispitivanju nije bilo većih neželjenih učinaka. Rezultati ta 4 ispitivanja prikazani su na sljedeće načine:
A: 91,9% bolesnika u skupinu koja je dobivala lijek je preživjelo, u usporedbi s 88,5% u skupini koja je dobivala placebo.
B: U bolesnika koji su dobivali lijek došlo je do 30% smanjenja rizika od smrti.
Temeljem ovih izvješća, a pod pretpostavkom da novi lijekovi nisu preskupi, lijek iz kojeg ispitivanja bi odabrali za svoju kliničku praksu.

45. Kako čitamo dokaze?
Primjer (MJA 2004;180: ): Četiri vrsti liječenja provjerena su u usporedbi s placebom u kliničkim ispitivanjima. U nijednom ispitivanju nije bilo većih neželjenih učinaka. Rezultati ta 4 ispitivanja prikazani su na sljedeće načine:
A: 91,9% bolesnika u skupinu koja je dobivala lijek je preživjelo, u usporedbi s 88,5% u skupini koja je dobivala placebo.
B: U bolesnika koji su dobivali lijek došlo je do 30% smanjenja rizika od smrti.
C: Smrtnost je smanjena za 3,4% u skupini koja je dobivala lijek.
Temeljem ovih izvješća, a pod pretpostavkom da novi lijekovi nisu preskupi, lijek iz kojeg ispitivanja bi odabrali za svoju kliničku praksu.

46. Kako čitamo dokaze?
Primjer (MJA 2004;180: ): Četiri vrsti liječenja provjerena su u usporedbi s placebom u kliničkim ispitivanjima. U nijednom ispitivanju nije bilo većih neželjenih učinaka. Rezultati ta 4 ispitivanja prikazani su na sljedeće načine:
A: 91,9% bolesnika u skupinu koja je dobivala lijek je preživjelo, u usporedbi s 88,5% u skupini koja je dobivala placebo.
B: U bolesnika koji su dobivali lijek došlo je do 30% smanjenja rizika od smrti.
C: Smrtnost je smanjena za 3,4% u skupini koja je dobivala lijek.
D: Jedna se smrt izbjegla na svakih 30 bolesnika koji su liječeni lijekom.
Temeljem ovih izvješća, a pod pretpostavkom da novi lijekovi nisu preskupi, koji od lijekova A-D bi odabrali za svoju kliničku praksu.

47. Kako čitamo dokaze? Mišljenje liječnika:
Više od 50% kliničara smatralo je da je najbolje u praksu uvesti lijekove iz ispitivanja B i D
B: U bolesnika koji su dobivali lijek došlo je do 30% smanjenja rizika od smrti. (najpopularniji format za predstavljanje rezultata)
D: Jedna se smrt izbjegla na svakih 30 bolesnika koji su liječeni lijekom.
Manje od 20% ih je smatralo da su najkorisniji lijekovi iz ispitivanja A i C
A: 91,9% bolesnika u skupinu koja je dobivala lijek je preživjelu, u usporedbi s 88,5% u skupini koja je dobivala placebo.
C: Smrtnost je smanjena za 3,4% u skupini koja je dobivala lijek.

48. Kako čitamo dokaze? Jedno te isto ispitivanje!!!
A: 91,9% bolesnika u skupinu koja je dobivala lijek je preživjelu, u usporedbi s 88,5% u skupini koja je dobivala placebo.
usporedba apsolutnog rizika (EER i CER)
B: U bolesnika koji su dobivali lijek došlo je do 30% smanjenja rizika od smrti.
relativno smanjenje rizika, RRR = (CER-EER)/CER
C: Smrtnost je smanjena za 3,4% u skupini koja je dobivala lijek.
apsolutno smanjenje rizika ARR = CER - EER
D: Jedna se smrt izbjegla na svakih 30 bolesnika koji su liječeni lijekom.
NNT

49. Prikazivanje podataka
Događaj
Kontrolna skupina
Pokusna skupina DA a b NE c d
ER = event rate
RR = risk reduction
CER = a / (a + c)
EER = b / (b + d)
RRR = (CER – EER) / CER
ARR = EER - CER
NNT = 1 / ARR

50. Effect of intensive structured care on individual blood pressure targets in primary care: multicentre randomised controlled trial.
OBJECTIVE: To determine the effectiveness of intensive structured care to optimise blood pressure control based on individual absolute risk targets in primary care. DESIGN: Pragmatic multicentre randomised controlled trial. SETTING: General practices throughout Australia, except Northern Territory, PARTICIPANTS: Of 2185 patients from 119 general practices who were eligible for drug treatment for hypertension according to national guidelines 416 (19.0%) achieved their individual blood pressure target during a 28 day run-in period of monotherapy. After exclusions, 1562 participants not at target blood pressure (systolic 150 (SD 17) mm Hg, diastolic 88 (SD 11) mm Hg) were randomised (1:2 ratio) to usual care (n=524) or the intervention (n=1038). INTERVENTION: Computer assisted clinical profiling and risk target setting (all participants) with intensified follow-up and stepwise drug titration (initial angiotensin receptor blocker monotherapy or two forms of combination therapy using angiotensin receptor blockers) for those randomised to the intervention. The control group received usual care.

51. MAIN OUTCOME MEASURES: The primary outcome was individual blood pressure target achieved at 26 weeks. Secondary outcomes were change in mean sitting systolic and diastolic blood pressure, absolute risk for cardiovascular disease within five years based on the Framingham risk score, and proportion and rate of adverse events.
RESULTS: On an intention to treat basis, there was an 8.8% absolute difference in individual blood pressure target achieved at 26 weeks in favour of the intervention group compared with usual care group (358/988 (36.2%) v 138/504 (27.4%)): adjusted relative risk 1.28 (95% confidence interval 1.10 to 1.49, P=0.0013). There was also a 9.5% absolute difference in favour of the intervention group for achieving the classic blood pressure target of ≤140/90 mm Hg (627/988 (63.5%) v 272/504 (54.0%)): adjusted relative risk 1.18 (1.07 to 1.29, P<0.001). The intervention group achieved a mean adjusted reduction in systolic blood pressure of 13.2 mm Hg (95% confidence interval to mm Hg) and diastolic blood pressure of 7.7 mm Hg (-7.1 to -8.3 mm Hg) v 10.1 mm Hg (-8.8 to 11.3 mm Hg) and 5.5 mm Hg (-4.7 to -6.2 mm Hg) in the usual care group (P<0.001). Among 1141 participants in whom five year absolute cardiovascular risk scores were calculated from baseline to the 26 week follow-up, the reduction in risk scores was greater in the intervention group than usual care group (14.7% (SD 9.3%) to 10.9% (SD 8.0%); difference -3.7% (SD 4.5%) and 15.0% (SD 10.1%) to 12.4% (SD 9.4%); -2.6% (SD 4.5%): adjusted mean difference -1.13% (95% confidence interval -0.69% to -1.63%; P<0.001). Owing to adverse events 82 (7.9%) participants in the intervention group and 10 (1.9%) in the usual care group had their drug treatment modified.

52. CONCLUSIONS:
In a primary care setting intensive structured care resulted in higher levels of blood pressure control, with clinically lower blood pressure and absolute risk of future cardiovascular events overall and with more people achieving their target blood pressure. An important gap in treatment remains though and applying intensive management and achieving currently advocated risk based blood pressure targets is challenging.