1. Ηθικά διλήμματα στην καθημερινή άσκηση της ψυχιατρικής. Δρ.Τσόπελας Χρίστος MD, MSc Ψυχίατρος- Επιμελητής Α΄ΕΣΥ, Γραμματέας Ελληνικής Ψυχιατροδικαστικής Εταιρείας tsopelas@gmail.com

2. Γιατί είναι σημαντικό να μιλήσουμε για αυτά τα θέματα ; Η ψυχιατρική αλλάζει πρόσωπο. Από τη περιφέρεια της κοινωνίας και της ιατρικής μετακινείται στο κέντρο της καθημερινότητας μας.

3. ΟΙ ψυχικά πάσχοντες αναγνωρίζονται πρωτίστως ως «πάσχοντες» και δευτερευόντως ως ψυχικά πάσχοντες. Αντιμετωπίζονται ως ίσοι με όλους τους υπόλοιπους ανθρώπους και με τα ίδια δικαιώματα όπως όλοι οι ασθενείς. οποιοσδήποτε από εμάς είναι σε κίνδυνο κάποια στιγμή της ζωής του, να αναπτύξει ψυχική νόσο....οποιοσδήποτε από εμάς είναι σε κίνδυνο κάποια στιγμή της ζωής του, να αναπτύξει ψυχική νόσο....

4. Η Ηθική αναφέρεται στο σωστό και το λάθος στην ανθρώπινη συμπεριφορά. Η Ιατρική Ηθική αναφέρεται στο σωστό και το λάθος στη συμπεριφορά του γιατρού στην επαγγελματική του ζωή. Η Ιατρική χωρίς Ηθική είναι δυνητικά επικίνδυνη.

5. Ιπποκρατική Ηθική Η Αρχαία Ελληνική Ιατρική : Ασκληπιακής (θρησκευτικής) Ιατρικής – που την ασκούσαν οι Ιερείς στα Ασκληπιεία και βασιζόταν στη θρησκευτική πίστη, στην κάθαρση και την ερμηνεία των ονείρων Ορθολογικής (Ιπποκρατικής) Ιατρικής Ο Ιπποκράτης δίδαξε ότι ο ορθολογισμός, το θρησκευτικό συναίσθημα και ο ανθρωπισμός μπορούν να συμπορευθούν. Η στάση αυτή αντανακλάται στον oρκο, όπου από την αρχή γίνεται επίκληση των θεών.

6. Ο όρκος του Ιπποκράτη Ο Όρκος απαιτεί: Υπευθυνότητα απέναντι στους: –Ασθενείς –Δασκάλους –Τα παιδιά των Δασκάλων Ηθική συμπεριφορά Εχεμύθεια Συνειδητοποίηση των ορίων και περιορισμών του ίδιου του γιατρού

7. Ιπποκρατική Διδασκαλία Οι βασικές αρχές της Ιπποκρατικής Ηθικής αντανακλώνται σε όλους τους μεταγενέστερους κώδικες ηθικής

8. ΕΙΔΙΚΟΤΕΡΑ ΔΙΚΑΙΩΜΑΤΑ ΨΥΧΙΚΑ ΑΣΘΕΝΩΝ Απόφαση 46/119 Γενικής Συνέλευσης Ηνωμένων Εθνών για την Προστασία των Προσώπων με Ψυχική Νόσο και τη Βελτίωση της Φροντίδας για την Ψυχική Υγεία (17.12. 1991). Το θεσμικό αυτό περιβάλλον συμπληρώνεται και συνεργάζεται με ειδικότερου χαρακτήρα διεθνή κείμενα, άμεσα ή έμμεσα δεσμευτικού χαρακτήρα, όπως είναι: ► Διακήρυξη Χαβάης/II (Διεθνές Συνέδριο Ψυχιατρικής 1977/1983), ►Πρόταση Κανονισμού R 83/2 για την Προστασία ακούσια νοσηλευόμενων (Επιτροπή Υπουργών Συμβουλίου Ευρώπης,22.02.1983), ► Διακήρυξη για τα Δικαιώματα και Νομική Προστασία του Ψυχικά Ασθενούς (Γ.Σ. της Παγκόσμιας Ψυχιατρικής Εταιρίας, Αθήνα, 17.10. 1989), ► Διακήρυξη Μαδρίτης για τους Κανόνες Δεοντολογίας και την Ψυχιατρική Πρακτική (Γ.Σ. της Παγκόσμιας Ψυχιατρικής Εταιρίας, 25.08.1996), ► Ψήφισμα Συμβουλίου Ευρωπαϊκής Ένωσης για την προαγωγή της ψυχικής υγείας (18.11.1999), ►΄΄Λευκή Βίβλος΄΄ προστασίας ανθρωπίνων δικαιωμάτων και αξιοπρέπειας ατόμων που πάσχουν από ψυχική διαταραχή και ειδικότερα αυτών που τοποθετούνται ακουσίως σε ψυχιατρικά ιδρύματα ( Επιτροπή Βιοηθικής Συμβουλίου της Ευρώπης, 2000). ► Σύσταση 10 Επιτροπής Υπουργών του Συμβουλίου της Ευρώπης για την προστασία των ανθρωπίνων δικαιωμάτων ατόμων με ψυχικές διαταραχές (22.09.2004).

9. Ελληνική Νομοθεσία Νόμος 3418/2005 Κώδικας Ιατρικής Δεοντολογίας Η Ελληνική Νομοθεσία είναι εναρμονισμένη με τους διεθνώς ισχύοντες κώδικες ψυχιατρικής ηθικής

10. Διάγνωση Αποδοχή ανάγκη να κατηγοροποιεί και να αποφαίνεται για την ύπαρξη νόσου αποδοχή της διαφορετικότητας και προσωπικού/ ατομικού Ψυχίατρος ισορροπεί

11. . ΝΟΜΟΘΕΤΙΚΟ ΠΛΑΙΣΙΟ Ακούσια νοσηλεία ΨΜΒ του 1862 –«περί συστάσεως φρενοκομείων» νόμος 104/73 του 1973 –«περί ψυχικής υγείας και αντιμετώπισης των ψυχικά πασχόντων». Νόμος 2071/92: –«Εκσυγχρονισμός και οργάνωση του συστήματος υγείας»

12. Προϋποθέσεις ακούσιας νοσηλείας Ο ασθενής να πάσχει από ψυχική διαταραχή. Να μην είναι ικανός να κρίνει για το συμφέρον της υγείας του. Η έλλειψη νοσηλείας να έχει ως συνέπεια είτε να αποκλεισθεί η θεραπεία του είτε να επιδεινωθεί η κατάσταση της υγείας του, ΕΙΤΕ η νοσηλεία να είναι απαραίτητη για να αποτραπούν πράξεις βίας κατά του ιδίου ή κατά τρίτων.

13. Άτομο Κοινωνία Δικαιώματα Υγεία Ασφάλεια

14. Χρονοδιάγραμμα 1 Δικαίωμα νομικής παρέμβασης

15. Χρονοδιάγραμμα 2 Μήνες νοσηλείας 1.Αξιολογική έκθεση 2.Αίτημα διακοπής 36 1.Μέγιστη διάρκεια 2.Αξιολογική έκθεση

16. Θεωρία → Πράξη Μεγάλη απόσταση

17. Καθυστέρηση στον προβλεπόμενο χρόνο για δικαστικές διαδικασίες ακούσιας νοσηλείας.--1 Εάν ο Εισαγγελέας αποφασίσει τον εγκλεισμό του προσώπου, οφείλει μέσα σε τρεις (3) ημέρες να υποβάλει αίτημα στο αρμόδιο Πρωτοδικείο, προκειμένου το τελευταίο να επιληφθεί της υπόθεσης (άρθρο 96 § 6 Ν. 2071/92). Το Πρωτοδικείο συνεδριάζει μέσα σε δέκα (10) ημέρες. Συνεπώς, από τη στιγμή της εισαγγελικής παραγγελίας για εισαγωγή και νοσηλεία απαιτείται οπωσδήποτε δικαστική απόφαση εντός των επόμενων δεκατριών (13) ημερών Εξάλλου, κατά το άρθρο 1687 ΑΚ «'Όταν η κατάσταση ενός προσώπου επιβάλει την ακούσια νοσηλεία του σε μονάδα ψυχικής υγείας αυτή γίνεται μετά προηγούμενη άδεια του δικαστηρίου και κατά τις διατάξεις ειδικών νόμων.» Σε διαφορετική περίπτωση δεν υπάρχει νομιμοποιητικός λόγος για τη ακούσια νοσηλεία του ασθενούς στο ψυχιατρικό κατάστημα, αφού δε νοείται «σιωπηρή ή αυτοδίκαιη παράταση της αναγκαστικής νοσηλείας» (βλ. έτσι ΓνωμΕισΑΠ 1421/2004, Πόρισμα ΣτΠ 7967.4/01/6.4.2004). Αυτό άλλωστε επαληθεύεται και με τη νεώτερη ΓνωμΕισΑπ 12/2006 (Ποιν. Δικ 2006 σελ. 1403), η οποία αναφέρει «Σε περίπτωση που δεν τηρηθεί η παραπάνω δεκαήμερη προθεσμία, η περαιτέρω παραμονή του φερόμενου ως ασθενή δεν νομιμοποιείται από την εισαγγελική παραγγελία μεταφοράς, έστω και αν είναι σαφές ότι το πρόσωπο πάσχει».

18. Καθυστέρηση στον προβλεπόμενο χρόνο για δικαστικές διαδικασίες ακούσιας νοσηλείας--2 Η τυχόν υπέρβαση των προθεσμιών που ορίζονται στις σχετικές διατάξεις του Ν.2071/92 από τη δικαστική εξουσία θα μπορούσε να θεμελιώσει ευθύνη για παράνομη στέρηση της ελευθερίας του ακούσια νοσηλευόμενου ψυχικά ασθενούς. Η μη τήρηση των προβλεπόμενων δικαστικών διαδικασιών εκθέτει τα ψυχιατρικά νοσοκομεία και τους ιατρούς, καθώς τους μετακυλύει την ευθύνη απόδειξης, ότι υπήρχε κίνδυνος ζωής ή σοβαρής βλάβης της υγείας του ίδιου του ασθενή. Για παράδειγμα, αν δοθεί εξιτήριο σε ασθενή, επειδή δεν τηρήθηκαν οι δικαστικές διαδικασίες που προβλέπονται από τον Ν. 2071/1992 και αμέσως μετά ο ασθενής αυτοκτονήσει, μπορεί να εγερθεί θέμα ευθύνης των ιατρών που του χορήγησαν εξιτήριο.

19. Παραβιάσεις στη διαδικασία της «ακούσιας νοσηλείας» ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc. - Ευρωπαϊκό Δικαστήριο για τα Δικαιώματα του Ανθρώπου, (Βένιος κατά Ελλάδος, 5.7.2011) Κατ’ αρχήν το Ευρωπαϊκό Δικαστήριο διαπιστώνει, στηριζόμενο και στις εκθέσεις τις Εθνικής Επιτροπής για τα Ανθρώπινα Δικαιώματα, ότι οι διατάξεις του ν. 2071/1992 είναι ατελείς. Περαιτέρω, όμως το Δικαστήριο διαπιστώνει ότι στις 11.12.2007 ο ψυχίατρος του νοσοκομείου, με την υπογραφή της βεβαίωσης ότι ο προσφεύγων έπρεπε να εισαχθεί στο νοσοκομείο, έλαβε μια τέτοια απόφαση, χωρίς την παρέμβαση του εισαγγελέα ή του δικαστηρίου. Αυτό αρκεί, κατά την άποψη του Ευρωπαϊκού Δικαστηρίου, για να διαπιστωθεί παραβίαση του άρθρ. 5 παρ. 1 της ΕΣΔΑ, διότι ο προσφεύγων στερήθηκε την ελευθερία του χωρίς νόμιμες διαδικασίες. Και εν τέλει, καταδίκασε την Ελλάδα να πληρώσει στον προσφεύγοντα το ποσό των 10.000 ευρώ, ως χρηματική ικανοποίηση για την ηθική του βλάβη και το ποσό των 2.000 ευρώ για τη δικαστική του δαπάνη. Ο προσφεύγων παραπονείται για παραβίαση του άρθρ. 5 παρ. 1 της ΕΣΔΑ. (διότι έγινε εισαγωγή σε ψυχιατρικό νοσοκομείο χωρίς τη συναίνεσή του)

20. Ερωτήματα Το νομικό πλαίσιο της Ελλάδας συμβαδίζει με αυτά της υπόλοιπης Ευρώπης ;;;; Πιθανές βελτιώσεις/αλλαγές –Νομική βοήθεια –Υποχρεωτική νομική υποστήριξη –Κεντρική εποπτεύουσα αρχή –Αναγκαστική εξωνοσοκομειακή θεραπεία ? Απουσία ή ελλιπής κεντρικός συντονισμός κοινοτικών μονάδων Ελλιπής εκπαίδευση εμπλεκόμενων φορέων και αρχών Ελλιπής διεπιστημονική συνεργασία & διάλογος Ανεπαρκής πληροφόρηση του κοινού – πρωτοβουλίες αντιστίγματος

21. Διαχείρηση ασθενών υπό το άρθρο 69 του Π.Κ. Νοσηλεύονται σε τμήματα οξέων του ΨΝΑ (απουσία ειδικών θεραπευτικών καταστημάτων) Ανεπιθύμητοι-αταίριαστοι σε ψυχιατρικά τμήματα οξέων. Ασθενείς που αισθάνονται ότι εκτίουν ποινή και βλέπουν τον ψυχίατρο ως φύλακα. Ψυχίατροι που εξαναγκάζονται σε ρόλους που δεν συμφωνούν με τον συνήθη θεραπευτικό ρόλο τους

22. Οι Διαταραχές προσωπικότητας έχουν ελαττωμένη ποινή ή αυξημένη ; και που νοσηλεύονται ;

23. η προσωπικότητα είναι «δυναμική», – χαρακτηρίζεται από την συνεχή αλληλεπίδραση ψυχικών συμπεριφορικών και περιβαλλοντολογικών γεγονότων εμπεριέχεται η δυνατότητα για ποικιλία και ελαστικότητα στην απάντηση στα ερεθίσματα

24. Διαταραχές προσωπικότητας ανθεκτικό στην αλλαγή τρόπο σκέψης, συναισθημάτων, τρόπων κινητοποίησης και συμπεριφοράς που ενεργοποιούνται κάτω από συγκεκριμένες συνθήκες Σταθερά χαρακτηριστικά μιας ανελαστικής και μη προσαρμοστικής στην αλλαγή προσωπικότητας που οδηγούν σε μια συμπεριφορά.

25. Ταξινόμηση ΔΠ Ομάδα Α: παράξενοι κι εκκεντρικοί –Παρανοειδής, σχιζοειδής, σχιζότυπη: χρήση φαντασίας και προβολής, ψυχωτική σκέψη. Βιολογική ευαλωτότητα σε γνωστική αποδιοργάνωση υπό στρες. Ομάδα Β: δραματικοί, συναισθηματικοί, άτακτοι –Οιστριονική, ναρκισιστική, αντικοινωνική, μεθοριακή: χρήση διχασμού, άρνησης, εκδραμάτισης. Συχνά διαταραχές διάθεσης. Ομάδα Γ: αγχώδεις, φοβισμένοι –Αποφευκτική, εξαρτητική, ιδεοψυχαναγκαστική. Χρήση μόνωσης, παθητικής επιθετικότητας, υποχονδρίασης Συχνά συνυπάρχουν πολλές διαταραχές προσωπικότητας

26. Διαταραχή προσωπικότητας Χρόνια διαταραχή σε σχέση με εαυτό, τους άλλους και το περιβάλλον Από άποψη κουλτούρας μη φυσιολογική Παρών σε πολλαπλές περιοχές λειτουργικότητας και σε ποικιλότητα καταστάσεων Πρώιμη έναρξη και σταθερότητα στο χρόνο. Δεν οφείλεται σε ψυχική διαταραχή Δεν οφείλεται σε ιατρική νόσο.

27. L/O/G/O Δυσλειτουργία αμυγδαλής Τμήμα νευρικού κυκλώματος για να διατηρεί τον εαυτό ζωντανό σε επικίνδυνες καταστάσεις Συναισθηματική μνήμη και απάντηση σε ερεθίσματα. Μεσολαβεί σε εξαρτημένη απάντηση σε ερεθίσματα. Σημαντική για αναγνώριση αρνητικών ερεθισμάτων Fight or flight response Σε ψυχοπαθητικούς:Υπολειτουργία ανταπόκρισης σε συναισθηματικά ερεθίσματα: μη αναγνώριση σημάτων φόβου( Kiehl et al., 2001; Birbaumer et al., 2005)

28. 28 Ίση συναισθηματική απάντηση σε αυτά τα ερεθίσματα

29. Οι Διαταραχές προσωπικότητας έχουν ελλαττωμένη ποινή ή αυξημένη ? Το πιθανότερο είναι οτι η συμπεριφορά θα επαναληφθεί και θεραπεία δεν υπάρχει. Δεδομένα που μιλούν για περιοχές του εγκεφάλου που δεν αναγνωρίζουν την έκφραση σημάτων διακοπής της επιθετικότητας και συνεχίζουν. Είναι ένοχοι αν είναι φτιαγμένοι έτσι ? (αν δεν μπορούν να αναγνωρίζουν τα χρώματα? ) Αλλά και τι κάνει η κοινωνία για αυτούς και πως προστατεύονται οι τρίτοι ?

30. Επικινδυνότητα οδηγούμαστε να πιστεύουμε ότι «τρελλοί» άνθρωποι έχουν τρελές και επικίνδυνες συμπεριφορές

31. Παντού γύρω μας έχουμε συσχετίσεις βίας και ψυχικής νόσου και αυτό είναι πραγματικά τρομακτικό…

32. Norman Bates in Alfred Hitchcock’s “Psycho”

35. …ή ακόμη και όταν ένας ψυχίατρος εξελίσσεται σε mass murderer ή πιθανό τρομοκράτη…

36. Nidal Malik Hasan Ft. Hood Killing Rampage

37. έννοια της επικινδυνότητας Νομική: έχει περιγραφεί (Shah 1978) θεωρείται ότι πηγάζει «από μέσα» στον άνθρωπο και θεωρείται ένα μάλλον σταθερό χαρακτηριστικό ενός ατόμου («ορμέμφυτη» επιθετικότητα και επικινδυνότητα). Ψυχιατρική: όλες οι συμπεριφορές είναι αποτέλεσμα πολύπλοκων αλληλεπιδράσεων μεταξύ περιβαλλοντολογικών παραγόντων με την προσωπικότητα και την βιολογική κατάσταση του υποκειμένου στην δεδομένη στιγμή.

38. Από την πλευρά της ασφάλειας της κοινωνίας έχει μεγαλύτερη σημασία η ελαχιστοποίηση των «εσφαλμένων αρνητικών» από την πλευρά της ατομικής ελευθερίας και των δικαιωμάτων του ανθρώπου όμως είναι πιο σημαντικό η ελαχιστοποίηση των «εσφαλμένων θετικών» υψηλή Πρόβλεψη επικινδυνότητας Χαμηλή Βίαιη συμπεριφορά ΝαιΌχι Ορθώς (+)Ψευδώς (+) Ψευδώς (-)Ορθώς (-) Πιθανότητα καταδίκης του αθώου Πιθανότητα να αθωωθεί ένας ένοχος

40. Εξέλιξη ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc. - πρόβλεψη βίας - (Violence Prediction ) διαχείριση επικινδυνότητας (Risk Assessment) - εστιάζει σε αλληλεπίδραση ατόμου γεγονότων - θεωρεί την επικινδυνότητα ως δυναμική, σχετιζόμενη με συνθήκες, και συνεχή -εστιάζει στο άτομο -θεωρεί την επικινδυνότητα ως κατάσταση (state)

43. Μείζον θέμα: Ασφάλεια προσωπικού Επικινδυνότητα ασθενών > ασφάλεια ασθενών

44. Ασθενείς σε κίνδυνο;;;; Αποπρασανατολισμένοι ή σε σύγχυση ως συνέπεια της νόσου τους ή της φαρμακευτικής αγωγής Οι απόψεις τους αγνοούνται γιατί είναι ψυχικά ασθενείς= ανίκανοι δικαιοπρακτικά Οργανικά προβλήματα αγνοούνται ή αποδίδονται σε ψυχική νόσο χορήγηση φαρμάκων στην κοινότητα CTO : (compulsory treatment orders) Αντιψυχωσικά φάρμακα έχουν σοβαρές παρενέργειες

45. National Patient Safety Agency (2006) Antipsychotics among the medicines most frequently associated with severe harm. Likely to be significant under- reporting. Reports about medication, clinical assessment and treatment may be particularly under-reported. Bias towards reporting more serious incidents MIND (2008) submission to the House of Commons Health Select Committee on Patient Safety general safety: assault, threats and feeling unsafe on mental health wards sexual safety on mental health wards reporting crimes (in hospitals) protection from abuse (from staff) complaints poorly handled need for third-party reporting schemes need for training for staff

46. υπερβολική ανησυχία για επικινδυνότητα ατόμων με ψυχική νόσο και ελλιπής έγνοια για κίνδυνο αυτών από φτωχή ποιότητα υπηρεσιών ψυχικής υγείας και κοινωνία

47. Κίνδυνος για ψυχικά πάσχοντες Συχνά είναι θύματα βίαιου εγκλήματος 6 φορές πιο πιθανό να δολοφονηθούν σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό Φυσικά έχουν μεγαλύτερα ποσοστά αυτοκτονιών και θανάτων από ατυχήματα Μικρότερο προσδόκιμο επιβίωσης

53. Τι άλλο πρέπει να σκεφτούμε ;

54. 54

55. Κακοποίηση ατόμων τρίτης ηλικίας

56. Τι είναι κακοποίηση Κακοποίηση είναι οποιαδήποτε πράξη ή απειλή πράξης από συγγενή, φροντιστή ή μέλος της οικογενειακής εστίας που προκαλεί ή είναι πιθανό να προκαλέσει σημαντική βλάβη στη οργανική, συναισθηματική ή ψυχολογική υγεία ενός ευάλωτου ατόμου. Περιλαμβάνει πράξεις και παραλήψεις.

57. Κακοποίηση ατόμων τρίτης ηλικίας Αυτό είναι ένα ιδιαίτερα σημαντικό θέμα και συνάμα ιδιαίτερα δύσκολο στην προσέγγιση του. Θεωρείται ότι κατέχει στην συνείδηση του κόσμου την θέση που κατείχε το θέμα της ενδοοικογενειακής βίας πριν από 15- 20 χρόνια όταν άρχιζε να υπάρχει αναγνώριση και ενδιαφέρον για αυτό το θέμα από την κοινωνία. Πέρα από τις προφανείς περιπτώσεις όπου κάποιος μπορεί να ξυλοκοπείται ή να υποφέρει από σωματική βία υπάρχει πληθώρα περιπτώσεων όπου η κακοποίηση καμουφλάρεται κάτω από πράξεις που αρχικά δεν φαίνεται να συνιστούν κακοποίηση. Για παράδειγμα, εκτός από την δολοφονία ατόμων τρίτης ηλικίας, κακοποίηση συνιστά και η παραμέληση του ανοϊκού συζύγου από τον εξαντλημένο σύντροφο του/της.

58. Η κακοποίηση ατόμων τρίτης ηλικίας δεν είναι αποτέλεσμα της συμπεριφοράς ή της προσωπικότητας διεστραμμένων ατόμων. Αυτή η αντίληψη αγνοεί την υπευθυνότητα της κοινωνίας και με αυτό το τρόπο αγνοεί και κάποιες όχι τόσο σοβαρές αλλά εξίσου δραματικές μορφές κακοποίησης. Η κακοποίηση ατόμων τρίτης ηλικίας αντανακλά τις πεποιθήσεις της κοινωνίας απέναντι στα άτομα τρίτης ηλικίας. Επιπρόσθετα ακόμη και ο τρόπος που η κοινωνία οργανώνει την φροντίδα των ηλικιωμένων κάνει δυνατή την κακοποίηση τους. Αυτό βέβαια δεν λέγεται προς δικαιολόγηση των ανθρώπων που κακοποιούν, αλλά τονίζεται ότι ο τρόπος οργάνωσης της φροντίδας των ηλικιωμένων μπορεί να προδικάζει την κακοποίηση τους.

59. Αν και δεν υπάρχει συγκεκριμένος ορισμός κακοποίησης ατόμων τρίτης ηλικίας, η κακοποίηση ατόμων τρίτης ηλικίας μπορεί να λάβει την μορφή σεξουαλικής κακοποίησης, οικονομικής κακοποίησης, κακή χρήση φαρμακευτικής αγωγής σωματικής κακοποίησης, παραμέλησης υποτιμητικής συμπεριφοράς ψυχολογικής κακοποίησης εκμετάλλευσης και μπορεί να συμβαίνει είτε μέσα στο χώρο κατοικίας του ατόμου –συνηθέστερα από συγγενείς, φροντιστές, φιλικά πρόσωπα, σε οίκους ευγηρίας ή άλλες οικιστικές δομές –από φροντιστές, εργαζόμενους των δομών αυτών ή και από ξένους. ACAT: The Best Practice Manual (2004)

60. Κανόνας είναι λοιπόν η ικανότητα και εξαίρεση η ανικανότητα. Σε λογική συνέπεια με το ότι η ικανότητα είναι ο κανόνας είναι η διευκρίνιση ότι όποιος ισχυρίζεται ότι κάποιος άλλος είναι ανίκανος για δικαιοπραξία αυτός έχει και την υποχρέωση να το αποδείξει. Γενικά υπάρχει μια προκατάληψη απέναντι σε άτομα τρίτης ηλικίας. Τα θέματα δικαιοπρακτικής ικανότητας καθίσταται ιδιαίτερα σημαντικά για τα άτομα τρίτης ηλικίας, καθώς πρακτικά μιλώντας αυτά τα άτομα καλούνται να επιβεβαιώσουν την δικαιοπρακτική τους ικανότητα.

61. Αν και στα μάτια του νόμου φαίνεται να μην υπάρχει κάποια διαφορά στην αντιμετώπιση ενός ατόμου αν είναι 30 ετών ή αν είναι 80 ετών, στην πραγματικότητα όταν τίθεται θέμα επιβολής νόμου ή νομικών διαδικασιών παρουσιάζονται μεγάλες διαφορές λόγω της θεώρησης του ατόμου 80 ετών ως άτομο τρίτης ηλικίας. Υπάρχει λοιπόν αυτή η διαφορετική αντίληψη σχετικά με την τρίτη ηλικία που οδηγεί την κοινωνία και το νομικό σύστημα σε μια προσπάθεια ισορροπίας ανάμεσα στην αντιμετώπιση του ατόμου τρίτης ηλικίας ως ενήλικα που πιθανόν έχει αυξημένες ανάγκες λόγω τριτογενών παραγόντων(π.χ. ασθενειών) και όχι λόγω απλά αυξημένης ηλικίας και στην αντιμετώπιση του με πατερναλιστικό τρόπο ως ένα άτομο σχεδόν ανίκανο δικαιοπρακτικής ικανότητας και παλιδρομούντος στο στάδιο της πρώτης παιδικής ηλικίας από άποψη αντιμετώπισης.

62. (Mental Capacity Act 2005) Ηνωμένο Βασίλειο : συγκεκριμένη νομολογία που αντιμετωπίζει τα θέματα ικανότητας 1. Ένα άτομο θεωρείται ότι έχει ικανότητα, εκτός και εάν έχει αποδειχθεί ότι δεν έχει ικανότητα. 4. Μια πράξη ή μια απόφαση που γίνεται κάτω από την ισχύ του παρόντος νόμου για λογαριασμό ή για το συμφέρον κάποιου ατόμου που δεν έχει ικανότητα, πρέπει να έχει γίνει ή να γίνεται με βέλτιστο συμφέρον του ανίκανου δικαιοπρακτικά ατόμου. 5. Πριν μια πράξη γίνει ή μια απόφαση παρθεί πρέπει να δοθεί προσοχή στο εάν ο σκοπός για τον οποίο γίνεται, μπορεί να επιτευχθεί το ίδιο αποτελεσματικά με ένα τρόπο που να είναι λιγότερο περιοριστικός των δικαιωμάτων του ατόμου και της ελευθερίας βούλησης του. 2. Δεν πρέπει να θεωρούμε ότι ένα άτομο είναι ανίκανο να λάβει μια απόφαση, εκτός και εάν όλες οι κατά το δυνατόν προσπάθειες να το βοηθήσουν να πάρει αυτή την απόφαση έχουν γίνει χωρίς επιτυχία. 3. Δεν πρέπει να θεωρούμε ότι ένα άτομο είναι ανίκανο να λάβει μια απόφαση απλώς και μόνο επειδή λαμβάνει μια μη φρόνιμη απόφαση.

63. Ανικανότητα δικαιοπραξίας στην τρίτη ηλικία Αν λοιπόν κάποιος δεν είναι ικανός εξυπακούεται ότι χρειάζεται βοήθεια. Ο νόμος αυτό το αναγνωρίζει και τον θέτει σε «δικαστική συμπαράσταση». Για να τεθεί λοιπόν κάποιος υπό αυτή την προστασία πρέπει το δικαστήριο να πειστεί ότι: α) Λόγω ψυχικής ή διανοητικής διαταραχής ή σωματικής αναπηρίας αδυνατεί εν όλω ή εν μέρει να φροντίζει μόνος για τις υποθέσεις του και Με την δημοσίευση της σχετικής απόφασης από το δικαστήριο τίθεται το άτομο υπό δικαστική συμπαράσταση (άρθρο 1681 του Α.Κ.). αποφασίζεται από τα δικαστήρια.

64. Πόσο συχνή είναι η κακοποίηση στη Τρίτη ηλικία ; 2-5 10 6 ετησίως Μόνο 1 /5 των περιπτώσεων αναφέρονται. Περίσσότερο από 2/3 αυτών που κακοποιούν είναι μέλη της οικογένειας του ηλικιωμένου Περίπου 5-10% ηλικιωμένων (μεγαλύτερων των 65 ετών) θα υποστούν κακοποίηση ή παραμέληση USA, National Center on Elder Abuse

65. Πως συμβαίνει η κακοποίηση ; Συνεισφορά παραγόντων όπως –Απουσία οικογενειακής υποστήριξης ή/ και απομόνωση –Επιβάλλεται στους φροντιστές να παρέχουν φροντίδα. –Πολλά άτομα μένουν μαζί σε μικρό σπίτι –Προβλήματα γάμου –Προβλήματα οικονομικά –Προβλήματα ιατρικά

66. Φροντιστές :220 από 319 (69%) συμμετείχαν, 98 αρνήθηκαν. 144 (66%) φροντιστές ήταν γυναίκες 115 (52%, 95% CI 46% to 59%) φροντιστών παραδέχτηκαν κακοποίηση. 72(33%, 27% to 39 ) φροντιστών παραδέχτηκαν ψυχολογική κακοποίηση 8 (4%, 1% to 6%) φροντιστών παραδέχτηκαν σωματική κακοποίηση Προηγούμενες μελέτες σε φροντιστές μιλούν για ποσοστά 12-55% Claudia Cooper Claudia Cooper BMJ. 2009: b155. Abuse of people with dementia by family carers: representative cross sectional survey

67. Τι χρειάζεται; Ειδική υπηρεσία δικτυωμένη σε δίκτυο υπηρεσιών και ξεκάθαροι οδηγοί παρέμβασης Εργαλεία εξέτασης επικινδυνότητας για κακοποίηση Ευαισθητοποίηση για κακοποίηση ατόμων τρίτης ηλικίας Προσπάθεια για διαρκή βελτίωση υπηρεσιών

68. Requires further investigations by medical team - organise referral No Signs of Abuse Support for acknowledgement Psychosocial AssessmentSigns of Elder Abuse Does the person acknowledge abuse? DEVELOP A SOCIAL WORK PLAN * Can the abuse be stopped in current carer arrangements? * Provide support and counselling on changes required to stop the abuse, CARERS WA * Strengthen social support network: Day Care, CACP, HACC services, Home visitor, Carer Support Services, Residential Care * Liaison with GP * Link to longer term counselling/legal services:Older Peoples Rights Centre * Develop a safety plan: Police in the event of physical assault, DVAS for restraining order, ACHA for relocation * Guardianship/Adminstration Applications Referral to Social Work Treating presenting problem as required Lack of mental capacity previously assessed - confirm with medical team YES Mental capacity established Is there doubt about the person's mental capacity? Advocare information provided NO YES Consult Office of the Public Advocate re: Guardianship Application Via Telephone Advisory Service NO YES Is there someone trusted to act on behalf of the abused towards their best interests? Osborne Park Hospital - Elder Abuse Intervention Pathway

69. Κακοποίηση και βία στην Τρίτη ηλικία μπορεί να αποτραπεί

70. Συναίνεση ασθενούς Κώδικας Ιατρικής Δεοντολογίας νόμος υπ΄αριθ: 3418 / 2005

71. Υποχρέωση Ενημέρωσης Άρθρο : 11 1. Ο ιατρός έχει καθήκον αληθείας προς τον ασθενή. Οφείλει να ενημερώνει πλήρως και κατανοητά τον ασθενή για την πραγματική κατάσταση της υγείας του, το περιεχόμενο και τα αποτελέσματα της προτεινόμενης ιατρικής πράξης, τις συνέπειες και τους ενδεχόμενους κινδύνους ή επιπλοκές από την εκτέλεσή της, τις εναλλακτικές προτάσεις, καθώς και για τον πιθανό χρόνο αποκατάστασης, έτσι ώστε ο ασθενής να μπορεί να σχηματίζει πλήρη εικόνα των ιατρικών, κοινωνικών και οικονομικών παραγόντων και συνεπειών της κατάστασής του και να προχωρεί, ανάλογα, στη λήψη αποφάσεων.

72. Συναίνεση του ενημερωμένου ασθενή Άρθρο : 12 1. Ο ιατρός δεν επιτρέπεται να προβεί στην εκτέλεση οποιασδήποτε ιατρικής πράξης χωρίς την προηγούμενη συναίνεση του ασθενή. 2. Προϋποθέσεις της έγκυρης συναίνεσης του ασθενή είναι οι ακόλουθες: α) Να παρέχεται μετά από πλήρη, σαφή και κατανοητή ενημέρωση, σύμφωνα με το προηγούμενο άρθρο. β) Ο ασθενής να έχει ικανότητα για συναίνεση.

73. Συναίνεση του ενημερωμένου ασθενή αα) Αν ο ασθενής είναι ανήλικος, ……….. ββ) Αν ο ασθενής δεν διαθέτει ικανότητα συναίνεσης, η συναίνεση για την εκτέλεση ιατρικής πράξης δίδεται από τον δικαστικό συμπαραστάτη, εφόσον αυτός έχει ορισθεί. Αν δεν υπάρχει δικαστικός συμπαραστάτης, η συναίνεση δίδεται από τους οικείους του ασθενή. Σε κάθε περίπτωση, ο ιατρός πρέπει να προσπαθήσει να εξασφαλίσει την εκούσια συμμετοχή, σύμπραξη και συνεργασία του ασθενή, και ιδίως εκείνου του ασθενή που κατανοεί την κατάσταση της υγείας του, το περιεχόμενο της ιατρικής πράξης, τους κινδύνους, τις συνέπειες και τα αποτελέσματα της πράξης αυτής.

74. Συναίνεση του ενημερωμένου ασθενή 3. Κατ’ εξαίρεση δεν απαιτείται συναίνεση: α) στις επείγουσες περιπτώσεις, κατά τις οποίες δεν μπορεί να ληφθεί κατάλληλη συναίνεση και συντρέχει άμεση, απόλυτη και κατεπείγουσα ανάγκη παροχής ιατρικής φροντίδας, β) στην περίπτωση απόπειρας αυτοκτονίας ή γ) αν οι γονείς ανήλικου ασθενή ή οι συγγενείς ασθενή που δεν μπορεί για οποιονδήποτε λόγο να συναινέσει ή άλλοι τρίτοι, που έχουν την εξουσία συναίνεσης για τον ασθενή, αρνούνται να δώσουν την αναγκαία συναίνεση και υπάρχει ανάγκη άμεσης παρέμβασης, προκειμένου να αποτραπεί ο κίνδυνος για τη ζωή ή την υγεία του ασθενή.

75. Ιατρικό απόρρητο

76. Η εχεμύθεια αποτελεί βασικό στοιχείο της ιατρικής φροντίδας. Η πιο γνωστή και παλιά πηγή που αναφέρεται στο καθήκον εχεμύθειας του επαγγελματία ιατρού απαντάται ήδη το 400 π.Χ. στον Όρκο του Ιπποκράτη. «..α δ’αν εν θεραπείη ή ίδω ή ακούσω, ή και άνευ θεραπείης κατά βίον ανθρώπων, α μη χρη ποτέ εκλαλέεσθαι έξω, σιγήσομαι, άρρητα ηγεύμενος, είναι τα τοιαύτα…» Η θεμελίωση της αξίωσης του απορρήτου ανάγεται στην προστασία της αυτονομίας του προσώπου.

77. Η διάσπαση του απορρήτου συνεπάγεται νομικές ευθύνες και αποτελεί συχνά αιτία δικαστικών διώξεων. Η εξασφάλιση της εχεμύθειας αποτελεί προϋπόθεση για τον άρρωστο να μιλάει ελεύθερα με το θεραπευτή και να εκφράζει σκέψεις, φόβους, αισθήματα και επιθυμίες.

78. Σε ευρωπαϊκό επίπεδο το δικαίωμα της ιδιωτικότητας αναγνωρίζεται από το άρθρο 8 παρ. 1 της Ευρωπαϊκής Σύμβασης των Δικαιωμάτων του ανθρώπου. Σε εθνικό επίπεδο η ιδιωτικότητα αναγνωρίστηκε στο ελληνικό Σύνταγμα αρχικά ως «δικαίωμα στην ιδιωτική και οικογενειακή ζωή» (άρθρο 9 παρ. 1) και προσφάτως ως «δικαίωμα προστασίας των προσωπικών δεδομένων» (άρθρο 9Α ). Το άρθρο 371 Ποινικού Κώδικα απειλεί με χρηματική ποινή ή φυλάκιση ενός έτους τους ιατρούς, μαίες, νοσοκόμους, τους φαρμακοποιούς και τους βοηθούς όταν παραβιάζουν το καθήκον επαγγελματικής εχεμύθειας.

79. Διάσπαση απόρρητου Σε ειδικές καταστάσεις :  Κακοποίηση παιδιού  Επικινδυνότητα προς τρίτους  Χρήση ουσιών από οδηγούς ΜΜΜ  AIDS  διάσπαση επιβεβλημένη Η βλάβη στην προσωπική αυτονομία αντιρροπείται από ευεργετικό αποτέλεσμα σε άλλη ηθική αρχή (όφελος προς κοινωνία)

80. Ψυχιατροδικαστική πραγματογνωμοσύνη Η ψυχιατρική εκτίμηση που γίνεται με σκοπό την σύνταξη ψυχιατρικής πραγματογνωμοσύνης (ψυχιατροδικαστική εκτίμηση) ενός ατόμου τρίτης ηλικίας είναι σε σημαντικό βαθμό διαφορετική από την κλινική ψυχιατρική αξιολόγηση που γίνεται για διαγνωστικούς ή θεραπευτικούς λόγους. Ο κλινικός εστιάζει στις ανάγκες του κάθε εξεταζόμενου ασθενή και προσπαθεί να καθορίσει κοινούς στόχους μεταξύ του θεραπευτή και του θεραπευόμενου ή/και του φροντιστή του και σχεδιάζουν από κοινού την θεραπεία. Ο πραγματογνώμονας από την άλλη έχει προσληφθεί από κάποιο τρίτο πρόσωπο (δικαστήριο, δικηγόρο, αντιδίκους). Ο πραγματογνώμονας δεν δεσμεύεται από το ιατρικό απόρρητο και πέραν του συμφέροντος του ασθενούς πρέπει να λάβει υπόψη του και το συμφέρον του κοινωνικού συνόλου καθώς και των προσώπων τα οποία του ζήτησαν να συντάξει την πραγματογνωμοσύνη αυτή.

81. Τέστ άγχους Απλό και ακριβές τεστ Εικόνα 2 ίδιων δελφινιών Ενδελεχής επιστημονική έρευνα αποκαλύπτει ότι αν αντιλαμβάνεται κάποιος 2 ή και περισσότερες διαφορές μεταξύ των δελφινιών Υπάρχει σαφώς εκσεσημασμένο άγχος και ανάγκη για μακρόχρονες διακοπές.

82. Τέστ άγχους

83. σε μια στην αποδοχή του ψυχικά πάσχοντος ως πρωτίστως πάσχοντος και έχοντος τα ίδια δικαιώματα που έχει οποιοσδήποτε άνθρωπος που τυχαίνει να πάσχει από μια σοβαρή και επίμονη νόσο. Συμπεράσματα Οδηγεί σε μια έννοια ευρύτερης φροντίδας του προσώπου του εξεταζόμενου ατόμου Η διαδικασία ορθής άσκησης της ψυχιατρικής περιλαμβάνει και την γνώση νομικών θεμάτων και την αποδοχή της διαφορετικότητας εφαρμογή της αρχής του βιο-ψυχο-κοινωνικού προτύπου και της έννοιας της θεραπείας-επανάκτησης-προάσπισης των βασικών δικαιωμάτων του προσώπου

84. Η σημαντικότερη ηθική προτεραιότητα είναι το καλό του αρρώστου

85. Ευχαριστώ tsopelas@gmail.com