1. Αρχές επιδημιολογίας και πρόληψης του καρκίνου μαστού Σταύρος Ν. Περουκίδης MD, MSc, PhD Παθολόγος-Ογκολόγος Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Πατρών

2. Καρκίνος μαστού…  Ο πιο συχνός καρκίνος στις γυναίκες  Η δεύτερη αιτία θανάτου από καρκίνο

3. 1 στις 8 γυναίκες θα νοσήσει 1/3 των γυναικών με καρκίνο μαστού καταλήγει από τη νόσο Καρκίνος μαστού…

4. ΠΡΟΛΗΨΗ

5. ΤΙ ΕΙΝΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗ  Πρόληψη του καρκίνου ονομάζεται οποιαδήποτε ενέργεια με στόχο την ελάττωση της πιθανότητας ανάπτυξης της νόσου  Προλαμβάνοντας την εμφάνιση καρκίνου, ο αριθμός των νέων περιπτώσεων και πιθανά ο αριθμός θανάτων από καρκίνο θα ελαττωθεί

6. ΤΙ ΕΙΝΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗ  Για την πρόληψη του καρκίνου, η έρευνα εστιάζεται σε παράγοντες κινδύνου και προστατευτικούς παράγοντες  Κάποιοι παράγοντες κινδύνου μπορεί να αποφευχθούν, ενώ άλλοι όχι  Η αποφυγή παραγόντων κινδύνου και η εφαρμογή προστατευτικών παραγόντων ελαττώνει τον κίνδυνο αλλά δεν εξασφαλίζει ότι δεν θα αναπτυχθεί καρκίνος

7. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ: ΟΡΜΟΝΕΣ  Η εξωγενής χορήγηση ορμονών μετά την εμμηνόπαυση αυξάνει τον κίνδυνο καρκίνου του μαστού  Η Women’s Health Initiative (WHI) study συμπεριέλαβε γυναίκες ηλικίας 50-79 ετών οι οποίες έλαβαν συνδυασμό οιστρογόνων-προγεστερόνης (n=8506) ή placebo (n=8102)  Η συνδυασμένη ορμονοθεραπεία συνοδεύθηκε από αύξηση του κινδύνου για καρκίνο του μαστού (HR 1.24)

8. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ: ΟΡΜΟΝΕΣ  Μετά την δημοσίευση των αποτελεσμάτων της μελέτης αυτής, η χρήση ορμονικής θεραπείας υποκατάστασης περιορίστηκε δραματικά, τόσο στις ΗΠΑ όσο και σε άλλες χώρες, γεγονός που ερμηνεύει πιθανά την ελάττωση της επίπτωσης του καρκίνου του μαστού στις χώρες αυτές μετά το 2003

9. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ: ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ  Η παχυσαρκία σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο, ιδιαίτερα σε μετα-εμμηνοπαυσιακές γυναίκες  Μελέτη σε 85917 γυναίκες (WHI observational study) ηλικίας 50-79 ετών έδειξε ότι ο σχετικός κίνδυνος για καρκίνο του μαστού ήταν 2.85 σε γυναίκες άνω των 82.2 kg, σε σύγκριση με γυναίκες κάτω των 58.7 kg

10. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ: ΑΛΚΟΟΛ  Επιδημιολογικές μελέτες έχουν δείξει αυξημένο κίνδυνο καρκίνου του μαστού σε σχέση με την κατανάλωση αλκοόλ  Μετα-ανάλυση έδειξε ότι ο σχετικός κίνδυνος αυξάνει κατά 7% για κάθε 10 gr αλκοόλ ημερησίως

11. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ: ΙΟΝΙΖΟΥΣΑ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΑ  Γυναίκες που αντιμετωπίστηκαν για λέμφωμα Hodgkin στην ηλικία των 16 ετών έχουν πιθανότητα 35% να εμφανίσουν καρκίνο του μαστού έως τα 40  Ο κίνδυνος παραμένει ακόμα και 25 χρόνια μετά την ακτινοβολία  Η πλειονότητα των ασθενών εμφανίζει καρκίνο εντός του πεδίου ή στα όρια του πεδίου της ακτινοβολίας

12. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΕΛΑΤΤΩΣΗ ΤΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ: ΑΣΚΗΣΗ  Η σωματική άσκηση (>4 ώρες/εβδομάδα) ενδεχομένως ελαττώνει τον κίνδυνο για καρκίνο του μαστού κατά 30-40%, ιδιαίτερα σε νέες γυναίκες  Δεν είναι σαφές σε τι βαθμό συμβάλλουν άλλοι παράγοντες (π.χ. δίαιτα)

13. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΕΛΑΤΤΩΣΗ ΤΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ: ΤΕΚΝΟΠΟΙΗΣΗ ΣΕ ΜΙΚΡΗ ΗΛΙΚΙΑ  Η τεκνοποίηση συνοδεύεται από μία παροδική αύξηση και ακολούθως από μακροχρόνια ελάττωση του κινδύνου, που είναι μεγαλύτερη σε νεαρές γυναίκες  Σε μία μελέτη, γυναίκες που είχαν την πρώτη εγκυμοσύνη πριν την ηλικία των 20 ετών είχαν 50% μικρότερη πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου του μαστού σε σχέση με άτοκες γυναίκες ή γυναίκες στις οποίες η πρώτη εγκυμοσύνη ήταν μετά τα 35

14. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΕΛΑΤΤΩΣΗ ΤΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ: ΘΗΛΑΣΜΟΣ  Ο θηλασμός συνοδεύεται από προστατευτική δράση  Ο σχετικός κίνδυνος για καρκίνο του μαστού ελαττώνεται κατά 4.3% για κάθε 12 μήνες γαλουχίας, επιπρόσθετα με 7% για κάθε εγκυμοσύνη

15. Μη τροποποιήσιμοι παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση καρκίνου μαστού  Πρώιμη εμμηναρχή  Καθυστερημένη εμμηνόπαυση  Προηγούμενο ιστορικό καρκίνου μαστού (αύξηση κινδύνου 3-4 φορές)  Άτυπη υπερπλασία μαστού  Λοβιακό καρκίνωμα in situ (LCIS), 21% πιθανότητα Ca μέσα σε 15 έτη

16. ΜΗ ΤΕΚΜΗΡΙΩΜΕΝΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ  Φρούτα και λαχανικά  Βιταμίνες (E, C), β-καροτένιο  Κάπνισμα  Χρήση αντισυλληπτικών  Στατίνες  Εκτρώσεις  Έκθεση σε χημικές ουσίες (π.χ. εντομοκτόνα)

17. ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ ΕΛΑΤΤΩΣΗΣ ΤΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ: ΧΗΜΕΙΟΠΡΟΦΥΛΑΞΗ  Αναγνώριση των γυναικών υψηλού κινδύνου –Gail model  Εκτίμηση της σχέσης αναμενόμενου οφέλους προς τους πιθανούς κινδύνους –Συνολικά, το καθαρό όφελος εξαρτάται από την ηλικία, το ιστορικό υστερεκτομής και τον κίνδυνο για καρκίνο μαστού  Αποδοχή από την ιατρική κοινότητα

18. The Modified Gail Model Παράγοντες κινδύνου που συνεκτιμώνται: 1  Ηλικία  Ηλικία εμμηναρχής  Ηλικία τεκνοποίησης  Αριθμός συγγενών πρώτου βαθμού με Ca μαστού  Αριθμός προηγηθεισών καλοήθων βιοψιών μαστού  Ιστορικό άτυπης υπερπλασίας μαστού  Φυλή 1. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Risk factors used in the modified Gail Model; 2007.

19. The Modified Gail Model 5-year Gail risk < 1.66% = low risk 5-year Gail risk > 1.66% = high risk NCI’s Breast Cancer Risk Assessment Tool: www.cancer.gov/bcrisktool

20. [TITLE]

21. ΕΓΚΑΙΡΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

22. ΑΥΤΟΕΞΕΤΑΣΗ

23. Looking Feeling ΑΥΤΟΕΞΕΤΑΣΗ. Thomas DBThomas DB et al. Randomized trial of breast self-examination in Shanghai: final results. J Natl Cancer Inst. 2002 Oct 2;94(19):1445-57J Natl Cancer Inst.

24. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ  Αυξάνει κατά 5%-20% τον αριθμό των καρκίνων μαστού, που ανιχνεύονται

25.  Πρώτη μαστογραφία έγινε το 1913 σε χειρουργικό παρασκεύασμα μαστού & ανέδειξε παρουσία καρκίνου  Η πρώτη μονάδα μαστογραφίας λειτούργησε το 1965 ΜΑΣΤΟΓΡΑΦΙΑ

26.  Ο καρκίνος του μαστού έχει μία ασυμπτωματική φάση που μπορεί να ανιχνευτεί με τη μαστογραφία  Η μαστογραφία διαγιγνώσκει τον καρκίνο του μαστού 1 με 4 χρόνια πριν την κλινική του εκδήλωση

28. Nelson HD, Tyne K, Naik A Bougatsos C, Chan BK, Humphrey L. Screening for breast cancer: an update for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2009;151:727-737 Ο πληθυσμιακός έλεγχος με μαστογραφία αποδεδειγμένα μειώνει τη θνητότητα από τον καρκίνο του μαστού (14% στα 50, 32% στα 60)

29. ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑ - ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ  Ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα 10-30%  10% περίπου των καρκίνων που εντοπίζονται με την κλινική εξέταση δεν ανιχνεύονται με τη μαστογραφία

30. ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑ - ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ  πιθανότητα ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων: 0.9-6.5%  Συχνότερα σε νεαρότερες ηλικίες

31. Σε ποια ηλικία πρέπει να ξεκινά & να διακόπτεται ο μαστογραφικός πληθυσμιακός έλεγχος? ΝCCN Guidelines (2012) Μαστογραφία ελέγχου/έτος από την ηλικία των 40 ετών

32. Κληρονομικός καρκίνος μαστού

33. Κληρονομικότητα και καρκίνος μαστού  5-10% των καρκίνων μαστού εμφανίζουν σαφή κληρονομική προδιάθεση  Σχέση του καρκίνου του μαστού με γονίδια έχει αποδειχτεί

34. p53, PTEN, CDH1, CHEK2, ATM, STK11.6

35. BRCA1 Penetrance LIFETIME RISK early onset Breast Cancer 65% (55-85% by age 70, up to half by age 50) Ovarian Cancer 40% (95% CI 18-54%) Second Primary 40-60% Breast Cancer ( 5% per yr … vs… 1% per yr for sporadic Br Ca)  Also, greater risk (2-3 fold) for : Ca cervix, uterus, fallopian tube, pancreas, stomach, colon, prostate

36. BRCA2 Penetrance LIFETIME RISK Breast Cancer 45% (40-85% by age 70) Ovarian Cancer 25% Male Breast Cancer 6-8% BRCA2 families (2-5 fold increased risk): Ca pancreas, melanoma and young onset (<65 yrs) prostate Ca, also laryngeal, gallbladder, bile duct, stomach (unknown magnitude)

37. Οι μεταλλάξεις BRCA1/2 αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου μαστού Γενικός πληθυσμός Μεταλλάξεις Έως 50 2% 33%-50% Έως 70 7% 56%-87% Έως 40 10%-20% 10%-20% 0.5%

38. Πώς αναγνωρίζουμε άτομα σε υψηλό κίνδυνο για κληρονομικό καρκίνο μαστού?

39. Οικογενειακό Ιστορικό...το ‘κλειδί’ για :  ακριβή εκτίμηση κινδύνου  αποτελεσματική γενετική συμβουλευτική παρέμβαση  σωστή ιατρική παρακολούθηση

40. Λήψη οικογενειακού ιστορικού  λεπτομερής λήψη ιστορικού των τριών (τουλάχιστον) τελευταίων γενεών από μητρική & πατρική πλευρά  πληροφορίες για όλα τα άτομα στην οικογένεια: –ηλικία διάγνωσης καρκίνου, ηλικία και αίτιο θανάτου –διάκριση πρωτοπαθούς από μεταστατικό καρκίνο –προκαρκινικές καταστάσεις, αμφοτερόπλευροι καρκίνοι –σχετικές προφυλακτικές επεμβάσεις –πιθανές γενετικές ανωμαλίες

41. Γιατί έχει σημασία ο εξατομικευμένος προσδιορισμός του κινδύνου  Ύπαρξη μετάλλαξης αυξάνει κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου μαστού/ ωοθηκών  Κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου σε νεαρή ηλικία  Αυξημένος κίνδυνος πολλαπλών καρκίνων  Σημασία για λοιπούς συγγενείς

42. Ποιος θα πρέπει να παραπέμπεται για γενετική συμβουλευτική και έλεγχο μεταλλάξεων BRCA1-2 ?  Συγγενείς γνωστών φορέων BRCA1 ή BRCA2  Ca μαστού σε ηλικία  40 ετών  Τουλάχιστον 2 περιστατικά Ca μαστού στην οικογένεια σε ηλικία  50 ετών  Ca ωοθηκών και Ca μαστού στο ίδιο άτομο της οικογένειας  Ca μαστού σε άνδρα  Ιστορικό αμφοτερόπλευρου Ca μαστού  Περισσότερες από 3 περιπτώσεις Ca μαστού/ωοθηκών στην ίδια πλευρά της οικογένειας, ανεξαρτήτως ηλικίας

43. Προληπτικές και παρεμβατικές επιλογές σε υγιή φορέα μεταλλάξεων BRCA1/2

44. Αντιμετώπιση υγιούς φορέα μεταλλάξεως BRCA1/2 NCCN Guidelines  «Εκπαίδευση» στη γενετική από εφηβία, συμβουλευτική και BRCA τεστ στα 18 έτη  Αυτοεξέταση μαστών κάθε μήνα από 18 ετών  Κλινική εξέταση μαστών, κάθε 6 μήνες, από 20 ετών  Μαστογραφία ανά 6μηνο /έτος, από 25 ετών  Screening με MRI μαστογραφία κάθε έτος επιπλέον της απλής μαστογραφίας (υψηλότερη ευαισθησία, σχετικά μικρότερη ειδικότητα)  Έλεγχος για καρκίνο ωοθηκών, κάθε έτος, από 30 ετών, με διακολπικό υπερηχογράφημα, έγχρωμο doppler + CA-125 + πυελική κλινική εξέταση

45. Παρεμβατικές επιλογές σε υγιή φορέα μετάλλαξης BRCA1/2  χημειοπροφύλαξη  προφυλακτική ωοθηκεκτομή  προφυλακτική μαστεκτομή

46. Παρεμβατικές επιλογές σε υγιή φορέα μετάλλαξης BRCA1/2  Χημειοπροφύλαξη με ταμοξιφαίνη (65% μείωση κινδύνου Ca μαστού σε υγιή φορέα BRCA2, αμφισβητείται σε BRCA1)  40-60% μείωση κινδύνου 2ου Ca στον άλλο μαστό)

48.  483 υγιείς φορείς  5.5-6,7 έτη παρακολούθηση Καρκίνος μαστού  2/105 (1.9%) με προφυλακτική μαστεκτομή  184/387 (48.7%) χωρίς μαστεκτομή  άρα μείωση του κινδύνου κατά 90%

49. Η επιτυχία εξαρτάται… Ογκολογική παρέμβαση Έγκαιρη διάγνωση Πρόληψη