1. SINDROMUL ENDO-PARODONTAL DIAGNOSTIC si TRATAMENT
prof. univ. dr. Silvia Mârţu

2. Sindromul endo-parodontal Controverse
Literatura de specialitate reflecta de peste jumatate de secol o controversa legata de efectul bolii parodontale asupra pulpei dentare si mai recent efectul necrozei pulpare asupra pierderii de os marginal.
- Chapple I, Lumley P. The Periodontal-endodontic interface.
Dent Uptade 1999:26:
- G.W.Harrington, D.R.Steiner,W.F.Ammons.The periodontal–endodontic controversy
Periodontology 2000, Vol. 30, 2002, 123–130.
- Ilan Rotstein, James Simon. Diagnosis, prognosis and decision –making in the treatment of combined periodontal-endodontic lesions.
Periodontology 2000, 2004, 34,
Doua intrebari de baza continua sa fie inca disputate:
Este boala parodontala o cauza a necrozei pulpare?
Poate un dinte lipsit de pulpa sa fie cauza unei boli parodontale?

3. Sindromul endo-parodontal Mecanisme de formare
Pe masura ce dintele si radacina se formeaza se creaza trei cai importante de comunicare intre endodontiu si periodontiu:
- Foramenul apical
- Canalele laterale si accesorii
- Tubulii dentinari
Pulpa dentara si periodontiu sunt in stransa legatura, constituind o unitate funcţională iar caile de comunicare dintre aceste structuri determina adesea progresia bolii in aceste tesuturi.
Intelegerea interrelatiei dintre bolile endodontice si periodontale este cruciala pentru precizarea unui diagnostic corect, a unui prognostic si a unei decizii de tratament adecvate.

5. !Efectele bolii parodontale asupra pulpei apar mult mai târziu şi mai rar decât efectele afecţiunilor pulpare asupra parodonţiului

6. Sindromul endo-parodontal
Leziunile endo-parodontale sunt reprezentate de orice leziune inflamatorie ce îşi are originea în organul pulpar sau în ligamentul parodontal, şi care are potenţialul de a se extinde de la o regiune la alta prin mai multe căi.
Conexiuni intime anatomice si vasculare intre pulpa si periodontiu sunt demonstrate prin:
Criterii radiologice
Criterii histologice
Criterii clinice
Bolile pulpei si peridontiului sunt responsabile pentru mai mult de 50% din mortalitatea dentara (Glickman, Wang, 1997);
EFECTUL INFLAMAŢIEI PULPARE
progresia patologiei pulpare în spaţiul periodontal
înlocuirea ţesuturilor spaţiului desmodontal cu
infiltrat inflamator şi asociere de resorbţie osoasă,
cementară, dentinară
Incisiv lateral cu pulpa necrotica in asociere cu un
proces inflamator lateral in ligamentul parodontal

7. Căile de comunicare dintre endodonţiu şi parodonţiu
Caile naturale
foramen apical
canale laterale / accesorii
canalicule dentinare
ligamentul periodontal
osul alveolar
drenajul vasculolimfatic comun
Căile artificiale
perforaţii iatrogene
fracturi
cai potentiale care explica
-reciprocitatea inflamatiei-

8. Căile de comunicare dintre endodonţiu şi parodonţiu
Foramenul apical
calea principală de comunicare intre pulpă si parodonţiu.
Produşii bacterieni şi inflamatori pot trece prin foramen producand patologia periapicală.
Apexul este de asemenea poarta de intrare a produşilor inflamatori din pungile parodontale adanci la pulpa dentara.
Foramen apical
Resorbţie dentinară
Canal accesor

9. Căile de comunicare dintre endodonţiu şi parodonţiu Tubulii dentinari
Expunerea tubulilor dentinari
defectelor de dezvoltare,
boli sau proceduri parodontale
Studiile realizate prin microscopie electronică au demonstrat ca dentina expusă la nivelul jocţiunii amelo-cementare se intalneste in 18% din cazuri; pacientii cu hipersensibilitale cervicala sunt un exemplu al acestui fenomen.
Zona apare dupa detartraj şi surfasaj radicular si dupa condiţionare cu perhidrol 30%;
Diametrul tubulilor scade odată cu varsta sau ca raspuns la acţiunea continuă a stimulilor de intensitate scăzută prin depunere de dentina ce blochează tubulii.
Tubuli dentinari deschişi.
Se descrie absenţa proceselor odontoblastelor
Tubuli dentinari contaminaţi

10. Căile de comunicare dintre endodonţiu şi parodonţiu
Canalele radiculare laterale si accesorii
S-a estimat ca 30-40% din dinţi au canale accesorii si laterale - majoritatea in 1/3 apicală a rădăcinii.
De Deus- studiu pe 1140 dinti
27% -canale laterale
17 % in 1/3 apicală,
9% in 1/3 medie si
2% in 1/3 coronară.
Kirkham:
a studiat 1000 dinţi umani cu boală parodontală - numai 2% aveau canale laterale la nivelul pungilor parodontale.
#prevalenţa bolii parodontale asociate canalelor laterale este relativ scazută. 2% 9%
17%
Canale laterale şi accesorii

11. Incidenta canalelor laterale in zona de furcatie
INVESTIGATOR
TEHNICA
INCIDENTA
RUBACH &
MITCHELL 1965
Dinti sectionati
45%
LOWMAN &
COLAB. 1973
Studii microscopice
59% M.sup.
55% M. inf.
BURCH &
HULEN 1974
Studii cu s. radioopace
76%
VERTUCCI &
WILLIAMS 1974
Coloratii cu hematoxilynina
46%
KIRKHAM 1975
23%
PINEDA&
KUTTLER 1972,
nu au putut demonstra prezenţa acestor canale în zona furcaţiei

12. Seltzer si colab.
Inflamaţia pulpară poate induce reacţie inflamatorie in ţesutul parodontal interradicular.
Seltzer S, Bender IB, Ziontz M. The interrelationship of pulp and periodontal disease.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1963: 16: 1474–1490.
164. Seltzer S, Bender IB, Nazimov H, Sinai I. Pulpitis-induced interradicular periodontal changes in experimental animals. J Periodontol 1967: 38: 124–129.
Molar.inf. cu
trat.end.
si radiotransp
in zona
de furcatie
Radiotransparenţa laterală
asociată unui dinte
cu necroză pulpară
Radiografie
dupa 1 an
cu vindecare
osoasa
Canalele laterale se
pot observa radiografic

13. Aspecte clinico-paraclinice ale examinării factorilor implicaţi în etiologia SINDROMULUI ENDO-PARODONTAL

14. Sindromul endo-parodontal
Manopere de diagnostic pozitiv si diferential
Examene clinice
– toate testele pentru diagnosticul afectiunilor pulpare si parodontale
( inspectie , palpare, percutie),
- teste de vitalitate,
- teste de mobilitate,
- sondajul parodontal,
- depistarea fistulelor
Examene paraclinice
– examene radiologice retrodentoalveolare
- radiografii digitale
- CT

15. Influenta patologiei pulpare asupra periodontiului

16. Bacteriile, fungii si virusurile
Printre agentii patogeni in bolile pulpare si tesuturile periodontale sunt bacteriile, fungii si virusurile.
Acesti patogeni pot afecta periodontiu – trebuie eliminati in timpul tratamentului de canal.
Kakehashi si colab , The effects of surgical exposures of dental pulps in germ-free and conventional laboratory rats. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 20: 340–349.
au demostrat relaţia dintre prezenta bacteriilor in pulpa si afectiunile periapicale
într-un studiu pe cobai în care pulpa dentara a fost lasată deschisă in mediul oral; necroza pulpară a fost urmată de inflamaţie periapicală acută şi cronică.
Totuşi, cand acest experiment s-a realizat pe cobai germ-free, pulpa a rămas vitală şi nu s-a produs inflamaţia iar zona expusă a fost acoperită cu dentină.
Studiul demonstreaza ca in absenţa bacteriilor şi a produşilor lor , leziunile periapicale de cauza endodontică nu se produc

17. Blomlof si colab. 1988
Blomlo¨f L, Lindskog S, Hammarstro¨m L. Influence of pulpal treatments on cell and tissue reactions in the marginal periodontium. J Periodontol 1988: 59: 577–583.
au realizat intenţionat defecte pe suprafaţa radiculară pe dinţi extrasi de maimută cu sau fară apexogeneză.
canalele au fost fie infectate sau umplute cu hidroxid de calciu şi replantate în alveole.
dupa 20 de saptămani s-a observat retracţia gingivală pe suprafeţele de dentina denudate

18. Jansson si colab.
Jansson L, Ehnevid H, Blomlo¨f L, Weintraub A, Lindskog S. Endodontic pathogens in periodontal disease augmentation.J Clin Periodontol 1995: 22: 598–602.
Jansson L, Ehnevid H, Lindskog S, Blomlo¨f L. The influence of endodontic infection on progression of marginal bone loss in periodontitis. J Clin Periodontol 1995: 22:729–734.
au analizat efectele patogenilor endodontali asupra parodonţiului marginal în zona de dentină denudată şi a ligamentului parodontal.
Rezultatele au arătat ca la dinţii infectaţi defectele erau acoperite cu 20% mai mult epiteliu iar în cazul dinţilor neinfectaţi numai 10% erau acoperite de ţesut.
au concluzionat că patogenii din canalele radiculare infectate favorizează retracţia gingivală în zonele de dentină denudată.
Aceeaşi cercetatori într-un studiu retrospectiv radiografic pe 3 ani au evaluat 175 de dinţi trataţi endodontic la 133 de pacienţi.
Pacienţii cu predispozitie la boala parodontală şi care aveau tratamente endodontice nereuşite au arătat o pierdere osoasă de 3 ori mai mare decat în cazul dinţilor fără infecţie endodontică.

19. Jansson si Ehnevid Rupf si colab.
au investigat şi efectele inflamţiei pulpare, prin sondaj parodontal, la molarii cu zona de furcaţie expusă.
Ei au găsit că inflamaţiile endodontice la molarii mandibulari se asociază cu o pierdere de ataşament la nivelul furcaţiei iar progresia bolii parodontale la acest nivel este produsă prin trecerea patogenilor din pulpa infectată în parodonţiu prin canalele accesorii şi tubulii dentinari din zona de furcaţie.
Rupf si colab.
au studiat tipul patogenilor în inflamaţiile pulpare si parodontale la acelaşi dinte.
au fost identificaţi Actinobacillus Actinomycetecomitans, Eikenella corodens, Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Treponema denticola.
Aceşti patogeni au fost găsiţi atat la dinţii cu infecţii endodontale cat si la cei cu parodontită apicală cronica.
Ei au concluzionat ca patogenii parodontali se asociază infecţiilor endodontice ceea ce susţine interrelatia endo-parodontala.

20. Endodontic corect osul
Tratamentul endodontic al dintelui afectat trebuie realizat fără întârziere pentru a preveni reacutizarea afecţiunii şi instalarea unei comunicări marginal-apicale permanente .
Molar: 46
tumefiere Vestibulara:
durere
sensibilitate la palpare;
Rx.: radiotransp. in jurul
rădăcinii meziale care
ajunge până la furcaţie;
După tratament
Endodontic corect osul
alveolar se reface.

21. Evaluarea factorilor etiologici nebiologici
In functie de originea si natura lor, agenţii etiologici nebiologici pot fi
extrinseci sau intrinseci.
Agentii extrinseci:
Corpii străini Prezenţa corpilor străini se asociază frecvent cu inflamaţia ţesutului periapical
Calea falsa in tratementele endodontice
Agentii intrinseci: Colesterolul, Corpii Russell , Corpii hialini Rushton, Cristalele Charcot-Leyden (CLC)
Corpi straini periapical ( varful unui con de hartie)
Incisiv lateral cu necroză pulpară şi leziune periapicală, initial şi la 9 luni de la tratamentul endododntic; s-a realizat tratament chirurgical şi examen histologic unde s-au descoperit cristalele Charcot Leyden

22. Evaluarea factorilor etiologici nebiologici
Tratament endodontic incorect realizat
Un tratament endodontic corect realizat este factorul cheie al unui tratament de succes.
Din păcate, un tratament endodontic incorect realizat induce apariţia leziunilor periapicale prin reinfectarea canalelor radiculare.
Prezenţa semnelor şi simptomelor precum şi a semnelor radiologice indică existenţa unui tratament endodontic incorect realizat.
Eşecurile endodontice pot fi tratate prin metode ortograde sau retrograde cu o rată de succes mare.
Rata de succes este asemanatoare cu cea a unui tratament iniţial daca este diagnosticată corect si tratată cauza eşecului.
Tehnicile de retratare s-au imbunătaţit f. mult în ultimii ani prin folosirea microscopului optic si dezvoltarea cementurilor armate.

23. Tratament endodontic incorect realizat
Reactii periapicale si interradiculare dupa obturatii radiculare incorecte
Dupa refacerea obturatiilor tesuturile se restructureaza

24. Evaluarea factorilor etiologici nebiologici
Restauratii incorecte
Percolările coronare reprezintă o cauză importantă de eşec în tratamentul endodontic.
Restauraţia coronară este prima barieră împotriva contaminării spaţiului
Restauratie coronara incorecta si leziune laterala periapicala; la 5 ani dupa tratament
se observa refacerea tesutului periapical
Perforatiile – cai false
Traumatismele
Fracturile , Subluxatiile si
extruziile traumatice
Anomaliile de
dezvoltare
santuri de deezvoltare

25. Evaluarea factorilor etiologici nebiologici
Resorbtia
Resorbţia radiculară este o afecţiune ce se asociază unui fenomen fiziologic sau patologic care se manifestă prin pierderea de dentină, cement si/sau os alveolar.
Fenomenul poate începe în parodonţiu afectand iniţial suprafaţa externă a dintelui sau din interiorul canalului pulpar ,în principal dentina din interiorul canalului radicular(resorbtie internă).
Resorbţia externă radiculară poate fi impărţită în 3 categorii :
- resorbţie progresivă inflamatorie
- resorbţie invazivă ( neinflamatorie)
- resorbţie de înlocuire ( neinflamatorie)

26. Sindromul Parodonto-endodontic Influenta inflamatiei periodontale asupra pulpei
Efectele bolii parodontale asupra pulpei apar mult mai târziu şi mai rar decât efectele afecţiunilor pulpare asupra parodonţiului
Inflamaţia parodontală poate exercita efect direct asupra pulpei;
Clinic, se pot intalni destul de frecvent periodontite progresand spre foramenul apical cu necroza pulpara asociata;
Progresia bolii parodontale
prin evoluţia sa poate descoperi sau deschide un canal lateral şi ca urmare să ducă la apariţia necrozei pulpare.
Post operator dinţii vitali pot prezenta simptome de pulpită sau pulpă necrotică.
În acest caz se indică terapia endodontică în plus faţă de cea parodontală.

27. Progresia bolii parodontale prin afectarea ligamentelor parodontale
Deşi a fost stabilită o relaţie clară cauză - efect între infecţia intracanaliculară şi leziunile periapiculare, penetrarea bacteriilor în direcţie opusă (către pulpă) în cursul bolii parodontale, este un subiect controversat
Teoretic, canalele laterale şi foramenul apical adiacent pungilor parodontale ar trebui să favorizeze accesul microorganismelor orale către sistemul canalicular al rădăcinii.

28. Sindromul endo-parodontal

29. SINDROMUL ENDO-PARODONTAL

30. MANIFESTARI CLINICE ALE SINDROMULUI ENDO-PARODONTAL
 LEZIUNI ENDODONTICE PRIMARE FĂRĂ AFECTARE PARODONTALĂ SECUNDARĂ
patologie periapicală ce se exteriorizează sub forma traiectului de fistulă via spaţiu desmodontal la nivelul sulcus–ului
fistula este mult redusă, nu are dimensiunile unei pungi infraosoase
tratamentul endodontic conduce la rezoluţia leziunii
 LEZIUNI ENDODONTICE PRIMARE CU AFECTARE PARODONTALĂ SECUNDARĂ
căi de comunicare spaţiu endodontic – spaţiu desmodontal (frecvent zona de furcaţie)
terapie endodontică asociată cu tratament parodontal minim
 LEZIUNI PARODONTALE PRIMARE FĂRĂ AFECTARE ENDODONTICĂ SECUNDARĂ
dinţi în general vitali
sunt interesaţi frecvent incisivii laterali maxilari (şanţuri de dezvoltare)
prognostic funcţie de terapia parodontală
 LEZIUNI PARODONTALE PRIMARE CU AFECTARE ENDODONTICĂ SECUNDARĂ
survin în urma evoluţia infecţiei parodontale spre spaţiul endodontic canale laterale, tubuli dentinari
pot surveni după terapie parodontală (simptome de pulpită sau de necroză pulpară)
se indică terapie endodontică alături de cea parodontală
 LEZIUNI COMBINATE ADEVĂRATE –
leziuni endodontice şi parodontale concomitente şi cu evoluţie independentă, grade diferite de afectare pulpară şi parodontală
unirea prin progresie a leziunilor face imposibilă stabilirea originii primare de afectare
indiferent de situaţie, se indică terapie endodontică şi parodontală

31. MANIFESTARI CLINICE ALE SINDROMULUI ENDO-PARODONTAL
Defect osos profund şi aparent cu interesare endodontică. Dintele este totuşi vital.
Aspectul radiografic la 2 ani indică regenerarea tisulară favorabilă fără terapie endodontică.
Leziune combinată adevărată.
Cele două leziuni evoluează independent.
Lăsate netratate, aceste leziuni se vor uni.

32. Boala endodontica primara
Rx. preoperatorie
radiotransparenta periradiculara la radacina distala
Punga parodontala. profunda si ingusta
La 1 an dupa terapia endodntica
Vindecare clinica a defectului vestibular

33. Boala endodontică primară cu afectare parodontală secundară
Rx. Dupa trat. end.
Rx. Dupa 1 an- Defectul osos vindecat incoplet fara terapie parod.
RX- preop.
Interradic.- defect in reg. apicala a rad. meziale

34. Afecţiuni primare parodontale Complicaţiile bolii parodontale
Pulpă integră
Parodonţiu
infectat
foramen apical,
fractură verticală
radiculară
foramen apical,
canale laterale
tubuli dentinari
fractură verticală
foramen apical,
canale laterale
tubuli dentinari
perforaţii radiculare
fractură verticală
Pulpă infectată,
necrotică
Parodonţiu
sănătos
foramen apical,
canale laterale
perforaţii radiculare
fractură verticală

35. BOLI PARODONTALE PRIMARE CU IMPLICARE ENDODONTICĂ SECUNDARĂ
Progresia unei pungi parodontale se produce pană la afectarea ţesutului apical;
pulpa devine necrotică prin afectarea pachetului vasculo-nervos la nivelul foramenului apical.
La dinţii monoradiculari
prognosticul este rezervat iar rezecţia apicală reprezintă o alternativă de tratament.
Sursa de infecţie a tesutului pulpar bacteriile din punga parodontală, in momentul in care foramenul este afectat.
Tratamentul parodontal poate induce apariţia afecţiunilor endodontice.
Canalele laterale şi tubulii dentinari pot fi deschişi în mediul oral în timpul detartrajului şi surfasajului în camp deschis, vasele de sange din aceste canale sunt afectate de chiurete şi de microorganismele se apar în timpul tratamentului

36. Complicatii ale bolii parodontale
In acest caz, parodontita cronică progresează apical de-a lungul rădăcinii.
In majoritatea cazurilor:
testele de vitalitate sunt normale
acumulare de placă şi tartru
accesul în pungă parodontală este larg.
Prognosticul
depinde de stadiul bolii parodontale şi de eficacitatea tratamentului.
Fractură coronară
Resorbţie radiculară externă

37. Boala primara parodontala la un premolar superir; (TV+) punga parodondala in zona meziala
P1 sup -Rx.- pierderea de substanta osoasa
(TV+)
verificarea cauzei parodontale cu un con de gutaperca in punga parodontala
Ex.histologic-Pulpa intacta

38. Complicatii ale bolii parodontale
In acest caz, parodontita cronică progresează apical de-a lungul rădăcinii.
In majoritatea cazurilor:
testele de vitalitate sunt normale
acumulare de placă şi tartru
accesul în pungă parodontală este larg.
Prognosticul
depinde de stadiul bolii parodontale şi de eficacitatea tratamentului.
Fractură coronară
Resorbţie radiculară externă

39. Afecţiuni endo-parodontale combinate
La fel cum o punga parodontala poate migra apical spre o leziune endodontica ,si o fistula desmodontala se poate exterioriza intr-o punga deja existenta.
Astfel doua leziuni de origine independenta ,aflate la acelaşi dinte, pot comunica intre ele si sa fuzioneze pentru a forma o leziune combinata ,numita cu adevărat leziune endo-parodontale.
cand drenajul se produce la nivelul furcaţiei în cazul molarilor, mai ales cand există canale laterale ce se deschid in zona de furcaţie.
Acest tip de leziune este caracterizata printr-o distrucţie osoasa importanta, rezultat el parodontitei si a necrozei pulpare.
Nu este intotdeauna uşor de evaluat implicarea fiecărui factor in progresia leziunii, atât timp cat mai multe semen clinice, cat si imaginile radiologice se confunda

40. Afecţiuni endo-parodontale combinate

41. Afecţiuni endo-parodontale combinate
Aceste afecţiuni au frecvenţă redusă
Această situaţie este întalnită mai frecvent la dinţii monoradiculari
Dacă afecţiunea intială este severă, ţesutul parodontal nu răspunde prea bine.
Pierderea de ataşament este mai mare iar prognosticul rezervat
Cand drenajul se produce la nivelul furcaţiei în cazul molarilor, mai ales cand există canale laterale ce se deschid in zona de furcaţie.
La pluriradiculari amputatia radiculara este o alternativă la tratament
Molarul 1 inferior
Afectiune combinata endo-parodontala;

42. Afecţiuni endo-parodontale combinate-tratament

43. Tratamentul si Prognosticul
Prognosticul şi tratamentul fiecărei afecţiuni endo-parodontale variază.
Afecţiune primară endodontică trebuie tratată endodontic pentru un prognostic bun.
Afecţiune parodontală primară trebuie tratată numai parodontal iar prognosticul depinde de reactivitatea pacientului.
Afecţiune primară endodontică şi secundară parodontală trebuie tratată întai endododntic, reevaluată la 2-3 luni şi apoi dacă este cazul tratament parodontal.
Aceasta perioadă permite ţesutului să se vindece şi reduce riscul bacteriemiei în faza iniţială de vindecare.

44. Tratamentul sindromului endo-parodontal
Planul de tratament şi prognosticul depind în principal de diagnosticul de boala endodontică sau parodontală.
Factorii principali ce trebuie luaţi în considerare sunt vitalitatea pulpară şi extinderea defectului parodontal.
Punerea diagnosticului endodontic primar sau parodontal primar nu este dificil.
In afectiunea endodontica primară pulpa este vitală şi infectată sau devitală iar la afecţiunea parodontală pulpa este vitală.
Semnele clinice pentru afecţiunea primară endodontică şi secundară parodontală şi invers sunt asemănătoare.
Dacă leziunea este detectată şi tratată endodontic fără să exise semne parodontale, iar vindecarea se produce se poate realiza un diagnostic retrospectiv.
Dacă nu există semne de vindecare se indică realizarea tratamentului parodontal.

45. Amputatia corono-radiculara la molarii mandibulari
Tratamentul sindromului endo-parodontal
Alte solutii terapeutice
Amputatia corono-radiculara la molarii mandibulari

46. Tratamentul sindromului endo-parodontal Alte solutii terapeutice
Dubla premolarizare

47. EXTRACTIA

48. Evaluarea potenţialului de regenerare şi atitudinea terapeutică
Experienta clinica arata ca şansele de a trata leziunile endodontice sunt mai bune decât cele parodontale.
În prezenta unei fistule desmodontale acute , dezinfectia canalului permite inchiderea si vindecarea completa a leziunii.Acest rezultat este de asemenea observat la dinţii pluriradiculari când fistula se exteriorizează in santul gingivo-dentar, la nivelul furcatiei.
O fistula desmodontala acuta , fata de o fistula cronica unde punga parodontalanu este mărginită de un epiteliu ci de un ţesut de granulatie si absenta epiteliului poate favoriza vindecarea rapida.
În prezenta unei fistule parodontale comice , un tratament parodontal trebuie asociat cu un tratament endodontic.
Chiuretajul si surfasajul radicular trebuie sa permită suprimarea inflamatiei locale si sa favorizeze formarea unui nou ataşament.
În prezenta unei leziuni combinate , o putem considera vindecata după tratamentul endodontic si tratamentul parodontal ,deci rezultatul este aleatoriu

49. Evaluarea potenţialului de regenerare şi atitudinea terapeutică
Cei mai mulţi autori recomanda sa se inceapa cu faza endodontica justificând aceasta prin potenţialul de regenerare al leziunilor endodontice.
Diagnosticul etiologic nu este usor,unele leziuni nu pot fi identificate cu precizie decât după tratamentul endodontic, aspectul radiologie al vindecării limita intre zona de leziune endodontica si cea de origine parodontala.
Tratamentul parodontal ales este cel cu tehnica cea mai simpla prin care se obţine cel mai bun rezultat. Aceasta regula evita toate intervenţiile chirurgicale traumatizante pentru pacient.
Un tratament chirurgical poate fi indicat pentru a restabili condiţiile anatomice favorabile,si in acest caz este indicat sa se obtina inainte un rezultat al tratamentului endodontic .

50. Evaluarea potenţialului de regenerare şi atitudinea terapeutică
In cazul unui tratament global pluridisciplinar , endodontia trebuie realizata in timpul perioadei de pregătire parodontala iniţiala , dar el nu trebuie sa fie decât pe radacinile conservabile din punct de vedere parodontal.
Cele mai multe leziuni combinate necesita amputarea parţiala sau totala a dinţilor in cauza.
Utilizarea de grefe osoase poate fi o soluţie satisfăcătoare in fata acestui tip de leziune , dar indicatia lor trebuie făcuta cu prudenta , tinand cont de forma , si de stadiul de distracţie osoasa.
Prognosticul leziunilor combinate depinde deci de eficacitatea tratamentului parodontal si putem stabili deci ca , cu cât afectarea parodontala este mai mare, cu atât mai mici sunt şansele de success.

51. Concluzii
Leziunile endo-periodontale sunt determinate de stransa interrelatie dintre tesutul pulpar si periodontiu;
Principalele cai de comunicare dintre celor doua tipuri de tesuturi sunt foramenul apical, canalele laterale si accesorii si tubulii dentinari; cai false prin iatrogenii.
Succesul tratamentului unei leziuni endodontice sau periodontale individuale sau combinate depinde de o diagnosticare corecta;
Diagnosticul diferential al leziunilor endodontice si periodontale nu este intotdeauna foarte facil, necesitand teste diagnostice clinice si paraclinice pentru a obtine un diagnostic corect;
Leziunile de etiologie combinata impun atat terapie endodontica cat si periodontala, dar terapia endodontica ar trebui finalizata prima;
Tehnicile chirurgicale (rezectiile apicale,amputatiile radiculare, premolarizarea ) si tehnicile regenerative ofera abordari alternative care impreuna cu abilitatea clinicianului pot rezolva aceste probleme clinice complexe.