1. Cancere digestive

2. Cancerul esofagian

3. Epidemiologie
carcinomul de esofag – al 9-lea cancer ca frecvenţă în lume
apare la adult - bătrân
rată de supravieţuire redusă
Report Of The National Cancer Registry - Cancer Incidence In Malaysia 2003

4. Factori de risc Modificabili Nemodificabili Fumat Alcool
Refluxul gastroesofagian şi consecinţa sa, esofagul Barrett
Altele
radioterapia
sindromul Plummer-Vinson
ingestia de nitrozamine
Nemodificabili
Vârsta – risc crescut > 60 ani
Sexul – mai frecvent la bărbat
Istorie familială de cancer
Enzinger PC, Mayer RJ (2003). "Esophageal cancer". N. Engl. J. Med. 349 (23): 2241–52.

5. Simptome disfagia este primul simptom la majoritatea pacienţilor
odinofagia poate fi prezentă
scădere ponderală substanţială
greaţă şi vărsături
regurgitarea alimentelor prin afectarea peristalticii normale
simptome de diseminare
pulmonară (pneumonie recurent ă, pleurezie)
hepatică (icter, ascită, adenopatii)
Hoarseness caused by invasion of the recurrent laryngeal nerve is a sign of unresectability. Patients may have a persisting cough.

6. Investigaţii Ba-pasaj
esofago-gastro-duodenoscopie cu prelevare de biopsie şi examinare histopatologică
CT de torace+/- abdomen
echografie endoscopică
PET-CT
positron emission tomography

7. Barium swallow demonstrating stricture due to cancer.
Barium swallow demonstrating an endoluminal mass in the mid esophagus.

8. Endoscopie cu identificarea unui cancer esofagian intraluminal

9. CT de torace - indică invazia traheală printr-un cancer esofagian

10. imagini de endoscopie şi echografie endoscopică
a unei tumori submucoase în esofagul mijlociu

11. O leziune malignă la jonţiunea gastroesofagiană.

12. Stadializare Stage 0 (Carcinoma in Situ)
In stage 0, abnormal cells are found in the innermost layer of tissue lining the esophagus. These abnormal cells may become cancer and spread into nearby normal tissue. Stage 0 is also called carcinoma in situ.
Stage I
In stage I, cancer has formed and spread beyond the innermost layer of tissue to the next layer of tissue in the wall of the esophagus.
Stage II
Stage II esophageal cancer is divided into stage IIA and stage IIB, depending on where the cancer has spread.
Stage IIA: Cancer has spread to the layer of esophageal muscle or to the outer wall of the esophagus.
Stage IIB: Cancer may have spread to any of the first three layers of the esophagus and to nearby lymph nodes.
Stage III
In stage III, cancer has spread to the outer wall of the esophagus and may have spread to tissues or lymph nodes near the esophagus.
Stage IV
Stage IV esophageal cancer is divided into stage IVA and stage IVB, depending on where the cancer has spread.
Stage IVA: Cancer has spread to nearby or distant lymph nodes.
Stage IVB: Cancer has spread to distant lymph nodes and/or organs in other parts of the body.

13. Stadiile TNM pentru carcinomul esofagian
Stadializare
Stadiile TNM pentru carcinomul esofagian
T1 N0 M0 Stadiul I
T2 N0 M0 Stadiul IIA
T3 N0 M0
T1 N1 M0 Stadiul IIB
T2 N1 M0
T3 N1 M0 Stadiul III
T4 Orice N M0
Orice T Orice N M1 Stadiul IV

14. Prognostic în general, prognosticul cancerului esofagian este rezervat
mulţi pacienţi se prezintă cu boală avansată
supravieţuirea globală la 5 ani este sub 5%.
Stadiu TNM Supravieţuire la 5 ani I
IIA
IIB
III IV

15. Opţiuni terapeutice Abordare generală Chirurgie
nutriţie adecvată
Chirurgie
singura terapie cu potenţial curativ
rezecţia esofagiană (esofagectomia) rămâne baza tratamentului în cancerul esofagian
Tratamentul neoadjuvant poate fi necesar pentru reducerea masei tumorale
Tratamentul adjuvant reduce riscul de recidivă
Intervenţiile paliative pot restabili funcţia esofagului

16. Chirurgie esofagectomie transtoracică [TTE]
esofagectomie transhiatală [THE]

17. (B) Porţiunea de esofag rezecată este colorată cu albastru.
Incizii istorice toraco-abdominale utilizate în trecut pentru înlăturarea tumorilor esofagiene
(A) Se folosea o incizie continuă toraco-abdominală sau 2 incizii separate pentru cele 2 cavităţi.
(B) Porţiunea de esofag rezecată este colorată cu albastru.
(C) Bontul esofagian se sutura la stomac în interiorul toracelui.
Pilorul (muşchiul sfincterului distal al stomacului) se inciza
pentru a asigura golirea adecvată a stomacului după operaţie.

18.
Înlăturarea transhiatală a stomacului efectuată printr-o incizie abdominală şi una cervicală fără deschiderea cavităţii toracice.
Vedere laterală ce prezintă mâna chirurgului pătrunzând în torace prin abdomen, în timp ce disecţia esofagiană se abordează prin incizia superioară, utilizând un instrument protejat cu un burete la capătul distal.

19. Alte opţiuni terapeutice
Terapie neoadjuvantă şi adjuvantă
Chimioterapie
cisplatină
5-fluorouracil (5-FU)
paclitaxel
antracicline
Radioterapie
poate îmbunătăţi disfagia
Stentare
pentru eliminarea unei obstrucţii sau închiderea unei fistule
Laserterapie & Terapie fotodinamică
Photodynamic therapy (PDT), a type of laser therapy, involves the use of drugs that are absorbed by cancer cells; when exposed to a special light, the drugs become active and destroy the cancer cells.

21. Strategie
Chirurgia rămâne standardul de tratament pentru boala rezecabilă.
Chimioradioterapia definitivă este standard în boala locoregională, dacă
pacientul nu este apt medical pentru o intervenţie chirurgicală
nu există un chirurg specializat în esofagectomie
este afectat esofagul cervical, ceea ce ar necesita o intevenţie chirurgicală laborioasă
Chimioterapia / chimioradioterapia preoperatorie este utilizată uneori
poate reduce masa tumorală
poate transforma o tumoră inoperabilă într-una operabilă
Rolul chimioterapiei / chimioradioterapia posteoperatorii
reduce riscul de recidivă
indicaţii: T3-4, N+, rezecţie incompletă sau R1-2 (margini de rezecţie pozitive)

22. Cancerul gastric

23. Epidemiologie până în 1980 – cel mai frecvent cancer pe glob
distribuţie geografică
cel mai frecvent în Japonia
cel mai redus în Africa, India, ţările dezvoltate
incidenţa depinde de obiceiurile alimentare
scăderea globală se datorează noilor metode de conservare a alimentelor (prin frig)
incidenţă crescută în zone cu obiceiuri alimentare nesănătoase (alimente afumate, foarte fierbinţi)
în SUA
al 10-lea cancer ca frecvenţă
incidenţa a scăzut constant în ultimii 70 ani
bărbaţi : femei = 2:1

24. Factori de risc Helicobacter Pylori Boala de reflux
incidenţă crescută de 5 ori la purtători
Boala de reflux
cancer de cardia
cancer Barrett
Chirurgie gastrică în antecedente
gastrită biliară
Anemie pernicioasă
gastrită cronică atrofică tip A
risc crescut de adenocarcinom de 3 – 5 ori
Istorie familială
cancerul gastric difuz ereditar
mutaţie CDH1 (inactivează e-caderina)

25. Patologie Cancerul gastric
adenocarcinom
GIST (gastro-intestinal stromal tumour)
carcinoid
limfom
altele (carcinom scuamocelular, adenoacantom)
Adenocarcinoamele (aprox. 95%) – se pot împărţi în
papilar
tubular
mucinos
inel cu pecete
O altă diviziune ţine cont de gradul de diferenţiere (G1 - G3)

26. 1. Adenocarcinomul Clasificarea Lauren Difuz Intestinal
de tip linitis plastica
prognostic mai rezervat
diseminare transmurală / limfatică
femei > bărbaţi
vârstă mai tânără
grup sangvin A
Intestinal
localizat
prognostic mai bun
stomacul distal
diseminare hematogenă
bărbaţi > femei
incidenţă crescută cu vârsta

27. Simptome Precoce Avansate asimptomatic anemie
dispepsie în 50% din cazuri, poate răspunde la terapia antisecretorie
Avansate
durere abdominală
pierdere ponderală
masă tumorală epigastrică
ascită
acanthosis nigricans
masă tumorală supraclaviculară
disfagie
icter

28. Investigaţii
Laborator (hemograma, testele funcţionale hepatice şi renale)
Status de performanţă
Evaluare fiziologică
funcţia cardio-pulmonară
CT torace şi abdomen
limitări
metastaze < 5 mm
stadializarea ggl. afectaţi este reală doar în 25 – 86% din cazuri
Echografie endoscopică (endoscopic ultrasound - EUS)
Endoscopie şi biopsie
Laparoscopie
metastaze în 23 – 37 % din cazuri
Citologia lichidului peritoneal (lavaj)
pozitivă → prognostic rezervat

29. Ghid de solicitare a endoscopiei
Endoscopia de rutină nu e necesară fără semne de alarmă !!!
Reevaluarea medicaţiei orale
Dispepsia > 55 ani necesită endoscopie
Solicitare urgentă a investigaţiei endoscopice în prezenţa dispepsiei cu
sângerare GI cronică
pierdere involuntară în greutate sau disfagie
vărsături persistente
anemie feriprivă
masă tumorală epigastrică
bariu-pasaj suspect
Endoscopia poate fi luată în calcul dacă simptomele persistă după eradicarea HP sau dacă există
ulcer gastric sau chirurgie gastrică în antecedente
necesitatea utilizării AINS
risc crescut de cancer gastric
anxietate datorată cancerului

30. Stadializare T N M T1 - invazia submucoasei
T2a - invazia muscularei proprii
T2b - invazia subseroasei
T3 - penetrează seroasa
- fără invazia structurilor adiacente
T4 - invazia structurilor adiacente N
N0 - fără ggl. +
N ggl. +
N ggl. +
N3 > 15 ggl. + M
M0 – fără metastaze
M1 – metastaze la distanţă
(inclusiv ggl. la distanţă)
Stadiul IA T1 N0 M0
Stadiul IB N1
T2a/b
Stadiul II N2 T3
Stadiul IIIA T4
Stadiul IIIB
Stadiul IV
N1–3
T1–3 N3
Any T
Any N M1 T4 T3
T2a T1
structură adiacentă
T2b

31. Tratament tratament endoscopic chirurgie - gastrectomie
rezecţie endoscopică de mucoasă (endoscopic mucosal resection - EMR)
doar în T1 cu invazia mucoasei
risc minim de metastazare ganglionară
chirurgie - gastrectomie
totală
subtotală
tratament multimodal
neoadjuvant
adjuvant
tratament paliativ

32. Chirurgie gastrectomie subtotală gastrectomie totală
se rezecă întregul stomac
se suturează distal duodenul
reconstrucţie cu intestin subţire

33. Chirurgie Rezultate chirurgie cu intenţie curativă
42% din pacienţi
supravieţuire la 5 ani – 60%
ggl. pozitivi - 35%
ggl. negativi - 88%
recurenţa după gastrectomie este frecventă
40 – 80 %
cel mai adesea în primii 3 ani
recidivă locoregională 38 – 45%
anastomoză
pat gastric
ggl. regionali
diseminare peritoneală – 54%
Consecinţe
scădere ponderală
disfagie
deficienţă
B12
calciu
fier
sindrom de dumping
hipoglicemie precoce
hipoglicemie tardivă
diaree
litiază biliară
ulcer de stomă

34. Limfadenectomie Metastaze limfonodale Diseminare radială
grupul 1 - perigastric
grupul 2 - hepatic, splenic, celiac
grupul 3 - para-aortic
Limfadenectomie extinsă
controversată (sistemul japonez)
D1 – grupul 1
D2 – grupele 1 şi 2
D3 – D2 + grupul 3
pentru îndepărtarea grupelor ggl. 10 & 11 – splenectomie
rezecţia D2– pancreatectomie parţială

35. Treatment multimodal Chimioterapia neoadjuvantă
creşte rata de rezecţie curativă
supravieţuire la 2 ani superioară
se utilizează combinaţii de citostatice (de ex. EOX)
epirubicină
oxaliplatină
capecitabină
Chimioradioterapia adjuvantă
indicată în cancerul gastric local avansat, după chirurgie

36. Tratament paliativ paliaţie chirurgicală
20 – 30% din cancerele gastrice se prezintă în stadiul IV
tratamentul paliativ urmăreşte ameliorarea simptomelor, cu morbiditate cât mai redusă
paliaţie chirurgicală
tehnici percutane, endoscopice, radioterapeutice
tratamente nechirurgicale
recanalizare cu laser
dilatare endoscopică (+/- stent)
chimioterapia paliativă
în boala metastatică
beneficiu de supravieţuire mediu de 3 – 6 luni
combinaţiile de citostatice au eficienţă superioară
îmbunătăţire cu până la 50% a calităţii vieţii (QoL)

37. Supraveghere post-terapeutică
Recurenţă frecventă în primii 3 ani
examinare clinică la 4 luni în primul an
apoi la 6 luni pentru 2 ani
după aceea anual
hemogramă, teste funcţionale hepatice
Rx-grafie torace şi CT abdomen/pelvis
endoscopie anuală în cazul gastrectomiei subtotale

38. 2. Tumori stromale GIST (Gastro-Intestinal Stromal Tumour) prezentare
incidentală
sângerări
patologie
straturi suprapuse de celule fusiforme
uneori se confundă cu leiomiomul
celulele de origine – celulele interstiţiale Cahal
c-kit (CD117) pozitive
factori de prognostic
mărimea (>4 cm)
margini de rezecţie
mitoze
vacuole la echografia endoscopică

39. Tratament Tratament chirurgical Terapie ţintită
excizie cu limite de rezecţie
nu necesită limfadenectomie
Terapie ţintită
Glivec (imatinib)
blocant al receptorului c-Kit (CD117)
blochează activitatea tirozin kinazei anormale
adjuvant după chirurgie sau tratament unic în boala metastatică

40. Cancerul colorectal

41. Epidemiologie al 4-lea cancer ca frecvenţă pe glob
apare mai frecvent la vârste de > 50 ani
de obicei se dezvoltă lent, pe o perioadă lungă de timp
în SUA
al 3-lea cancer ca frecvenţă
al 2-lea ca mortalitate
peste 1 milion de americani trăiesc cu cancer colorectal
şansa de a dezvolta cancer colorectal în decursul vieţii:
un bărbat din 17
o femeie din 18

42. Factori de risc Vârsta Sexul Istoria familială de Istoria personală de
90% apar la persoane peste 50 ani
Sexul
ceva mai frecvent la bărbat
Istoria familială de
polipi adenomatoşi
cancer de colon
Istoria personală de
boli inflamatorii de intestin gros
Sporadică (risc mediu) (65%–85%)
Istorie familială (10%–30%)
Cancerul colorectal nonpolipoid ereditar (HNPCC) (5%)
Polipoza adenomatoasă familială (FAP) (1%)
Sindroame rare (<0.1%)

43. Factori de risc Dieta Lipsa de exerciţiu Obezitatea Fumatul Alcoolul
hiperlipidică, în special grăsime de origine animală
Lipsa de exerciţiu
Obezitatea
Fumatul
risc cu 30% - 40% mai mare de a muri prin cancer colorectal
Alcoolul

44. Polipi cancerul colorectal debutează de obicei ca un polip benign
este o creştere anormală în interiorul colonului sau rectului
poate fi de mai multe tipuri
nu este întotdeauna malign
95 % din cancerele colorectale se dezvoltă ca polipi maligni ce cresc progresiv şi cuprind în adâncime straturile peretelui colorectal

45. Polipi Diferite tipuri: Hiperplastic Adenomatos potenţial malign minim
aproximativ 90% din cancerele de colon şi rect iau naştere din adenoame

46. Normal Adenom Carcinom
Polipi
Normal Adenom Carcinom
carcinogeneza colorectală progresează printr-o displazie/adenom spre carcinom

47. Anatomie

48. Prevenţie screening regulat dietă şi exerciţii fizice AINS
atenţie la persoanele cu risc
persoane cu istorie familială de cancer colorectal
teste genetice!
persoanele cu FAP ar trebui să efectueze colonoscopie din adolescenţă
persoanele cu HNPCC ar trebui să efectueze colonoscopie din tinereţe

49. Screening Testul hemoragiilor oculte din scaun
Sigmoidoscopie Flexibilă
Colonoscopie
Irigoscopie cu contrast
Most or all of these have been recommended as CRC screening methods since at least 2003 by major health care organizations
including:
-American Cancer Society
-U.S. Preventive Services Task Force
-U.S. Multisociety Taskforce on Colorectal Cancer Screening

51. Ghid de screning
după 50 ani, femile şi bărbaţii ar trebui să efectueze:
un test al hemoragiilor oculte anual
o sigmoidoscopie flexibilă la 5 ani
un test al hemoragiilor oculte anual şi o sigmoidoscopie flexibilă la 5 ani
testul combinat este preferat
o irigoscopie cu contrast la 5 ani
o colonoscopie la 10 ani
The American Cancer Society recommends that beginning at age 50, men and women should receive a fecal occult blood test (FOBT) every year, or a flexible sigmoidoscopy (FSIG) every five years, or an annual FOBT and FSIG every five years (preferred to either method alone), or a double-contrast barium enema every five years, or a colonoscopy every ten years.

52. Simptome sângerare rectală – cel mai frecvent simptom
sângerarea cronică poate determina anemie, manifestată prin:
astenie
tegumente palide
pierdere ponderală inexplicabilă
balonare
modificări de scaun:
diaree / constipaţie
scaun filiform
sânge roşu în sau deasupra scaunului

53. Stadializare T1: în submucoasă T2: în musculara proprie
National Cancer Institute
Understanding Cancer and Related Topics
Understanding Cancer
Stadializare
T1: în submucoasă
T2: în musculara proprie
T3: în subseroasă 
T4: în ţesuturile/organele învecinate
N1: limfonoduli invadaţi
N2: > 4 limfonoduli invadaţi
M1: diseminare la distanţă
Stadiul I
T1, N0, M0
T2, N0, M0
Microscopic examination also provides information regarding the likely behavior of a tumor and its responsiveness to treatment. Cancers with highly abnormal cell appearance and large numbers of dividing cells tend to grow more quickly, spread to other organs more frequently, and be less responsive to therapy than cancers whose cells have a more normal appearance. Based on these differences in microscopic appearance, doctors assign a numerical “grade” to most cancers. In this grading system, a low number grade (grade I or II) refers to cancers with fewer cell abnormalities than those with higher numbers (grade III, IV).
Stadiul IIA
T3, N0, M0
Stadiul IIB
T4, N0, M0
Stadiul IIIA
T1, N1, M0
T2, N1, M0
Stadiul IIIB
T3, N1, M0
T4, N1, M0
Stadiul IIIC
Orice T, N2, M0
Stadiul IV
Orice T, Orice N, M1
NCI Web site:

54. Tratament Stadiul I Stadiul II şi III Stadiul IV doar chirurgie
chirurgie + chimioterapie adjuvantă (cancerul de colon)
chimioradioterapie neoadjuvantă + chirurgie + chimioterapie adjuvantă (cancerul rectal)
Stadiul IV
chimioterapie paliativă şi / sau terapie ţintită

55. Tratament Chirurgie baza tratamentului curativ
excizia tumorii primare şi a ganglionilor locoregionali
poziţia şi extinderea tumorii trebuie cunoscută înaintea intervenţiei
CT / RMN pentru evidenţierea tumorii primare, a ganglionilor şi a eventualelor metastaze
segmentul intestinal şi ganglionii locoregionali se rezecă intacţi
în cancerul rectal, excizia totală de mezorect este considerată esenţială
limitele de siguranţă (2 – 5 cm) sunt foarte importante şi trebuie verificate de anatomopatolog

56. Tratament Chimioterapia
în stadiul II şi III sunt mari şanse de a exista micro-metastaze
scopul chimioterapiei este de a eradica aceste micro-metastaze
Combinaţii chimioterapice adjuvante şi paliative
FOLFOX – combinaţie de 3 citostatice (calcium FOLinat, 5 Fu, OXaliplatin)
FOLFIRI – combinaţie de 3 citostatice (calcium FOLinat, 5 Fu, IRInotecan)
FUFOL – combinaţie de 2 citostatice (5 FU, calcium FOLinat)
Capecitabina (XELoda) şi combinaţiile cu Oxaliplatină (XELOX) şi Irinotecan (XELIRI)

57. Tratament Terapia ţintită Bevacizumab Cetuximab Radioterapia
agent antiangiogenic
anticorp monoclonal ce ţinteşte VEGF
în combinaţie cu chimioterapia
Cetuximab
anticorp monoclonal ce ţinteşte EGFR
tratament unic sau în combinaţie cu chimioterapia
Radioterapia
doar în cancerul rectal
+/- chimioterapie în protocoale de chimioradioterapie