1. Cancere ginecologice

2. Cancerul de col uterin

3. Anatomie colul uterin cancerul de col uterin
partea inferioară a uterului
face legătura între corpul uterin şi vagin
cancerul de col uterin
celulele suferă modificări progresive de
displazie
carcinom in situ
carcinom invaziv

4. Epidemiologie 12% din cancerele ginecologice (în ţările dezvoltate!)
vârsta medie este de 47 ani
50% diagnosticate între 35 – 55 ani
20% > 65 ani
apare rar la femei < 20 ani
înaintea apariţiei testului Papanicolau era cel mai frecvent cancer ginecologic
în ţările dezvoltate a scăzut cu 75% în ultimii 50 ani
în special datorită depistării precoce şi tratării în fază preinvazivă
formele noninvazive sunt de 4 ori mai frecvente
scădere de 74% în mortalitate, în SUA între anii 1955 şi 1992
în SUA mortalitatea continuă să scadă cu 2% în fiecare an

5. Factori de risc
Infecţia cu Human papillomavirus (HPV) – factor esenţial
HPV 16 şi HPV 18 – cele mai importante
99,7% din cancerele de col uterin conţin gene HPV
rolul vaccinării anti-HPV!
Comportamentul sexual promiscuu este cel mai important factor de risc, datorită creşterii riscului de infecţie cu HPV!
Factori asociaţi cu frecvenţa crescută
fumatul
multiparitatea
debutul precoce al vieţii sexuale
infecţia cu HIV
infecţia cu Chlamydia
nivel socioeconomic scăzut

6. Prevenţie Evitarea factorilor de risc vaccinare anti-HPV
în special HPV
protecţie mecanică în cursul actului sexual
ajutor social pentru femeile sărace (reducerea fenomenului prostituţiei)
vaccinare anti-HPV
Testul Papanicolau
debut la 3 ani după primul contact sexual dar nu mai târziu de 21 ani
anual

7. Simptome sângerare vaginală dureri la contactul sexual metroragii
menoragii mai îndelungate şi mai intense decât de obicei
săngerări vaginale după actul sexual sau după examinare ginecologică
dureri la contactul sexual

8. Patologie carcinomul scuamocelular adenocarcinomul carcinomul mixt
cancer al celulelor epiteliale
80% - 90% din total
adenocarcinomul
cancer al epiteliului glandular
10% - 20% din total
carcinomul mixt
cuprinde ambele tipuri

9. Diagnostic Testul Papanicolau Teste suplimentare
celulele sunt îndepărtate de pe colul uterin şi examinate la microscop
poate detecta anomalii celulare epiteliale
celule atipice
leziuni intraepiteliale
carcinom invaziv
Teste suplimentare
colposcopie
examinare cervicală prin colposcop
suprafaţa colului uterin poate fi vizualizată mai clar şi mai atent
biopsie cervicală
biopsie colposcopică – prelevarea unei mici suprafeţe anormale cervicale
chiuretajul endocervical – prelevare de ţesut din canalul endocervical
conizaţie – prelevarea unui ţesut de formă conică din col

10. Testul Papanicolau

11. Testul Papanicolau

12. Stadializare Stadiul I - cancerul invadează cervixul, fără diseminare
Ia – invazie microscopică
Ib – limitat la cervix
Stadiul II - cancerul invadează zonele învecinate, limitat la pelvis
IIa – 1/3 sup. a vaginului
IIb- parametrele, fără a ajunge la peretele pelvin
Stadiul III - cancerul invadează structuri pelvine la distanţă
2/3 inf. a vaginului
peretele pelvin
Stadiul IV - cancerul diseminează la organele învecinate
rectul
vezica urinară
metastaze la distanţă

13. Tratament Chirurgical Radioterapie Chimioterapie cancer preinvaziv
criochirurgie
chirurgie cu laser
conizaţie
cancer invaziv
histerectomie simplă
extirparea corpului şi colului uterin
histerectomie radicală cu limfadenectomie pelvină
înlăturarea în întregime a uterului, ţesutului înconjurător, părţii superioare a vaginului şi ganglionilor pelvini
Radioterapie
externă
brahiterapie
Chimioterapie

14. Cancerul de corp uterin

15. Epidemiologie cel mai frecvent cancer ginecologic în SUA
6% din cancerele femeii
femeile au risc 2-3% de a face cancer de corp uterin în decursul vieţii
femeile au risc 0.4% de a muri de cancer de corp uterin în decursul vieţii
vârsta medie este de 61 ani
postmenopauză 75-80%
premenopauză 20-25%
aprox. 5% < 40 ani

16. Factori de risc Obezitatea Diabetul zaharat Hipertensiunea arterială
adipocitele produc estrogen
risc de ori mai mare
Diabetul zaharat
risc dublu
Hipertensiunea arterială
Predispoziţia genetică
risc de aproape 50% în unele familii
Cancer în antecedente
istoric de cancer mamar / ovarian / de colon
Dieta
dieta bogată în grăsimi animale şi proteine creşte riscul
dieta bogată în legume, fructe scade riscul

17. Factori de risc Nuliparitatea Menarha precoce / menopauza tardivă
progesteronul contrabalansează efectul estrogenului
sarcina reduce riscul
Menarha precoce / menopauza tardivă
determină expunere estrogenică prelungită
Terapia de substituţie estrogenică
plasează femeile în grupul de risc crescut
riscul se reduce la adăugarea progesteronului
Tamoxifenul
produs cu acţiune antiestrogenică utilizat în hormonoterapia cancerului mamar
efecte secundare
induce tumori uterine nemaligne
unele se transformă în cancer de endometru
utilizarea de lungă durată creşte riscul
doar o femeie din 500 dezvoltă cancer de endometru

18. Factori protectori Contraceptivele orale Fumatul
protecţie în utilizarea de lungă durată
reduc riscul cu 50%
reducerea este mică, deoarece cancerul de corp uterin nu e frecvent la vârste tinere
reducerea riscului se datorează probabil progesteronului
Fumatul
anumite date indică o reducere a riscului
fumătoarele au nivele reduse de estrogen şi sunt mai rar obeze

19. Patologie endometroid 89% adenoscuamos 4% papilar seros 3%
cu celule clare
prognosticul depinde de
tipul celular
grad
stadiu
cancerul endometroid are prognostic mai bun decât cel adenoscuamos, papilar seros sau cu celule clare

20. Patologie

21. Prevenţie detectarea precoce este cea mai bună prevenţie
tratamentul hiperplaziilor precanceroase
hormoni (progestative)
dilatare şi chiuretaj
histerectomie
% se transformă în cancer dacă nu sunt tratate

22. Simptome Sângerări vaginale în postmenopauză
orice sângerare, cât de mică, la femeile în postmenopauză, necesită o evaluare atentă
sângerarea în postmenopauză este cancer de endometru până la dovada contrarie
10-20% sunt cancere endometriale, şi probabilitatea creşte cu vârsta
Sângerări vaginale anormale
metroragii
menoragii mai îndelungate şi mai intense decât de obicei
Scurgeri vaginale anormale
Piometrie
Dureri lombare sau pelvine
Durere la urinare
Durere la contactul sexual
Sânge în scaun / urină

23. Diagnostic Histeroscopie + biopsie ţintită (standard)
Biopsie endometrială
dilatare şi chiuretaj
aspirare endometrială
Imagistic
ecografie transvaginală CT
RMN
Markeri tumorali
CA 125
CA 19-9
Cistoscopie
Proctoscopie

24. Evoluţie naturală Invazie directă Diseminare limfatică
prin cavitatea uterină în col
prin trompe în ovar / peritoneu
invadează miometrul până la seroasă
invadează osul pubian (rar)
Diseminare limfatică
ganglionii pelvini şi paraaortici
ganglionii inghinali (rar)
Diseminare hematogenă
pulmonar (rar)

25. Stadializare Stadiul I Stadiul II Stadiul III Stadiul IV
tumora este limitată la corpul uterin
stadiul Ia - tumoră limitată la endometru
stadiul Ib - tumora invadează mai puţin de ½ din miometru
stadiul Ic - tumora invadează mai mult de ½ din miometru
Stadiul II
tumora se extinde la colul uterin
stadiul IIa - extensie cervicală limitată la glandele endocervical
stadiul Iib - tumora invadează stroma cervicală
Stadiul III
invazie locoregională
stadiul IIIa - tumora invadează seroasa / anexele / peritoneul / ascită (+)
stadiul IIIb - invazie vaginală
stadiul IIIc - invazia ganglionilor pelvini
Stadiul IV
tumoră pelvină masivă / diseminare la distanţă
stadiul IVa - tumora invadează rectul / vezica urinară
stadiul IVb - metastaze la distanţă / ganglioni inghinali

26. Chirurgie Stadii precoce ( I şi II ) Stadii avansate Histerectomia
histerectomie abdominală totală (total abdominal histerectomy - TAH)
histerectomie vaginală totală (total vaginal histerectomy - TVH)
salpingo-ooforectomie bilaterală (bilateral salpingo-ooforectomy BSO)
limfadenectomie pelvină (pelvic lymph node dissection - PLND)
Variante
clasic TAH + BSO + PLND
alternativ TVH + BSO + PLND laparoscopică
Stadii avansate
reducerea masei tumorale (debulking)
radioterapie +/- hormono- / chimioterapie

27. Radioterapie Externă Brahiterapie după intervenţia chirurgicală (TAH)
radioterapia adjuvantă este controversată încă
s-a dovedit că iradierea gaglionilor pelvini reduce recidiva la acest nivel
aduce beneficii în special la pacienţii cu boală limitată la pelvis
pacienţi cu risc crescut de recidivă (stadiul Ic - IIIc)
Brahiterapie
previne recurenţa la nivelul bontului vaginal

28. Terapia sistemică Hormonoterapia Chimioterapia
progestative în cancerul metastatic
< 20% rată de răspuns
Chimioterapia
eficienţă redusă
cel mai adesea utilizată în boala metastatică
mai puţin importantă decât chirurgia sau radioterapia
utilizată în stadii avansate / recidivă după tratamentul definitiv chirurgical şi radioterapic
cele mai utilizate scheme combină sărurile de platină (cisplatină, carboplatină) cu
5 FU
doxorubicină
paclitaxel

29. Prognostic Recurenţă Supravieţuire medie la 5 ani
probabilă la femile cu boală avansată
în decurs de 3 ani de la diagnosticul iniţial
poate fi redusă prin hormonoterapie
utilizarea adjuvantă a chimioterapiei este încă evaluată
radioterapia externă / brahiterapia reduc riscul
Supravieţuire medie la 5 ani
Stadiul I %
Stadiul II %
Stadiul III %
Stadiul IV %

30. Cancerul ovarian

31. Epidemiologie al 2-lea cancer ginecologic ca frecvenţă
a 4-a cauză de deces prin cancer în SUA
o femeie din 57 dezvoltă cancer ovarian în decursul vieţii
trei sferturi din aceste femei mor în primii 5 ani de la diagnostic
cancerul ovarian e mai frecvent decât cancerul de col uterin în ţările civilizate
şi omoară mult mai multe femei
cancerul ovarian diagnosticat precoce are prognostic bun
90% din paciente se vindecă
doar 25% sunt diagnosticate în stadii precoce
nu există test de screening util în cancerul ovarian

32. Factori de risc Antecedente heredo-colaterale Antecedente personale
1 rudă de gr. I  5% risc
2 rude de gr. I  boala e de 10 ori mai probabilă
fără rude gr. I  1.5% risc
Antecedente personale
menarha precoce
nuliparitate / naşteri după 30 ani
menopauză după 50 ani
Medicamente de fertilizare
Hormonoterapie cu estrogeni
Sindroame genetice
BRCA
HNPCC
Vârstă
Dietă hiperlipidică
Expunere la azbest sau talc

33. Patologie Adenocarcinoame epiteliale - cel mai frecvent tip celular
- 9 din 10 cancere epiteliale sunt adenocarcinoame epiteliale
Seros
Mucinos
Endometroid
Cu celule clare (prognostic rezervat)
Papilar (mai agresiv şi prognostic mai slab)
Tumori de tip borderline
tumori epiteliale (de obicei seroase sau mucinoase)
au anumite aspecte de tip carcinomatos
de obicei neinvazive
pot fi abordate mai puţin agresiv d.p.d.v. terapeutic

34. Patologie Celule germinale Celule stromale sunt rare
afectează femei tinere (< 30 ani)
10% din teratoame la femei sunt maligne
Teratom
Disgerminom
Celule stromale
cancer al celulelor producătoare de hormoni feminini
o formă rară de cancer ovarian ce poate apărea la orice vârstă
Tumori din teaca granuloasă
Tumori Sertoli-Leydig (pot produce androgeni)

35. Stadializare Stadiul I - cancer limitat la ovar
Stadiul II - diseminare extraovariană
- cancer limitat la pelvis
Stadiul III - diseminare extraovariană
- cancer limitat la pelvis sau
cavitatea abd. (exceptând ficatul)
Stadiul IV - diseminare dincolo de abdomen sau la ficat

36. Simptome Balonare Dureri, crampe abdominale de lungă durată
Senzaţie de presiune pelvină
Dureri lombare
Dureri în membrele inferioare
Anorexie
Senzaţie de saţietate după mese uşoare
Sângerări vaginale anormale
Pierdere sau creştere ponderală inexplicabilă
Ascită
Masă tumorală pelvină

37. Diagnostic Laborator Markeri tumorali
hemogramă
biochimie
Markeri tumorali
CA-125 – cel mai utilizat
creşte în peste 80% din cancerele ovariene, în special epiteliale
util în diagnostic, prognostic, urmărirea tratamentului, detectarea recidivei
- AFP, LDH, b-HCG în tumorile germinale
Imagistic
- ecografie pelvină transvaginală
echografie abdomino-pelvină
CT / RMN / PET abdomen, pelvis
Rx / CT torace
Biopsie / Citologie din lichidul de ascită sau pleurezie

38. Chirurgie Reducerea masei tumorale (maximal debulking)
- în tumorile localizate se poate extirpa numai un ovar
- în boala avansată
TAH
BSO
PLND, disecţie paraaortică
omentectomie
spălarea fundurilor de sac peritoneale
rezecţia oricăror depozite peritoneale
biopsii peritoneale largi
rezecţia tumorală în organele invadate
Second look
după chimioterapie
pentru a extirpa eventualele tumori restante
carcinoamele ovariene trebuie operate de chirurgi cu experienţă!

39. Chimioterapie
Linia I – standard este combinaţia Paclitaxel + Carboplatină
– adjuvant / neoadjuvant sau paliativ
– răspuns bun de obicei
Linia a II-a
– în tumorile refractare / rezistente la platină
(recidivă în timpul tratamentului sau < 6 luni)
doxorubicină lipozomală (Caelyx)
topotecan (Hycamtin)
– în tumorile sensibile la platină
(recidivă după >12 luni)
acelaşi regim terapeutic