1. European Heart Journal Advance Access published September 11, 2015
European Heart Journal ESC GUIDELINES
doi: /eurheartj/ehv320
2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation
Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC)
Authors/Task Force Members: Marco Roffi* (Chairperson) (Switzerland), Carlo Patrono* (Co-Chairperson) (Italy), Jean-Philippe Collet† (France), Christian Mueller† (Switzerland), Marco Valgimigli† (The Netherlands), Felicita Andreotti (Italy), Jeroen J. Bax (The Netherlands), Michael A. Borger (Germany), Carlos Brotons (Spain), Derek P. Chew (Australia), Baris Gencer (Switzerland), Gerd Hasenfuss (Germany), Keld Kjeldsen (Denmark), Patrizio Lancellotti (Belgium), Ulf Landmesser (Germany), Julinda Mehilli (Germany), Debabrata Mukherjee (USA), Robert F. Storey (UK), and StephanWindecker (Switzerland)
Document Reviewers: Helmut Baumgartner (CPG Review Coordinator) (Germany), Oliver Gaemperli (CPG Review Coordinator) (Switzerland), Stephan Achenbach (Germany), Stefan Agewall (Norway), Lina Badimon (Spain), Colin Baigent (UK), He´ctor Bueno (Spain), Raffaele Bugiardini (Italy), Scipione Carerj (Italy), Filip Casselman (Belgium), Thomas Cuisset (France), Çetin Erol (Turkey), Donna Fitzsimons (UK), Martin Halle (Germany), Christian Hamm (Germany), David Hildiclk-Smith (UK), Kurt Huber (Austria), Efstathios Iliodromitis (Greece), Stefan James (Sweden), Basil S. Lewis (Israel), Gregory Y. H. Lip (UK), Massimo F. Piepoli (Italy), Dimitrios Richter (Greece), Thomas Rosemann (Switzerland), Udo Sechtem (Germany), Ph. Gabriel Steg (France), Christian Vrints (Belgium), and Jose Luis Zamorano (Spain)
* Corresponding authors: Marco Roffi, Division of Cardiology, University Hospital, Rue Gabrielle Perret-Gentil 4, 1211 Geneva 14, Switzerland, Tel: , Fax:
27 229,
Carlo Patrono, Istituto di Farmacologia, Universita` Cattolica del Sacro Cuore, Largo F. Vito 1, IT Rome, Italy, Tel: , Fax: , carlo.
† Section Coordinators affiliations listed in the Appendix.
ESC Committee for Practice Guidelines (CPG) and National Cardiac Societies document reviewers listed in the Appendix.
ESC entities having participated in the development of this document:
Associations: Acute Cardiovascular Care Association (ACCA), European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR), European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI), European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), Heart Failure Association (HFA).
Councils: Council on Cardiovascular Nursing and Allied Professions (CCNAP), Council for Cardiology Practice (CCP), Council on Cardiovascular Primary Care (CCPC).
Working Groups:Working Group on Cardiovascular Pharmacotherapy,Working Group on Cardiovascular Surgery,Working Group on Coronary Pathophysiology and Microcirculation, Working Group on Thrombosis. The content of these European Society of Cardiology (ESC) Guidelines has been published for personal and educational use only. No commercial use is authorized. No part of the ESC Guidelines may be translated or reproduced in any form without written permission from the ESC. Permission can be obtained upon submission of a written request to Oxford University Press, the publisher of the European Heart Journal and the party authorized to handle such permissions on behalf of the ESC.
Disclaimer: The ESC Guidelines represent the views of the ESC and were produced after careful consideration of the scientific and medical knowledge and the evidence available at the time of their publication. The ESC is not responsible in the event of any contradiction, discrepancy and/or ambiguity between the ESC Guidelines and any other official recommendations or guidelines issued by the relevant public health authorities, in particular in relation to good use of healthcare or therapeutic strategies. Health professionals are encouraged to take the ESC Guidelines fully into account when exercising their clinical judgment, as well as in the determination and the implementation of preventive, diagnostic or therapeutic medical strategies; however, the ESC Guidelines do not override, in any way whatsoever, the individual responsibility of health professionals to make appropriate and
accurate decisions in consideration of each patient’s health condition and in consultation with that patient and, where appropriate and/or necessary, the patient’s caregiver. Nor do the ESC Guidelines exempt health professionals from taking into full and careful consideration the relevant official updated recommendations or guidelines issued by the competent public health authorities, in order to manage each patient’s case in light of the scientifically accepted data pursuant to their respective ethical and professional obligations. It is also thehealth professional’s responsibility to verify the applicable rules and regulations relating to drugs and medical devices at the time of prescription.
© The European Society of Cardiology All rights reserved. For permissions please

2. Cuprins Definiții Diagnostic 2.1 Algoritmi de diagnostic
2.2 Metode non-invazive de diagnostic
2.3 Diagnostic diferențial
Evaluarea riscului și a prognosticului
Tratament
4.1 Tratamentul farmacologic al ischemiei
4.2 Antiagregante plachetare
4.3 Anticoagulante
4.4 Antiagregantele plachetare și anticoagularea cronică
4.5 Angiografia coronariană invazivă și revascularizarea coronariană
4.6 Managementul pe termen lung
Rezumat

3. Definiții: spectrul SCA
DURERE TORACICĂ
Internare
Diagnostic inițial
Sindrom coronarian acut
Supradeniv ST persistentă
Anomalii
ST / T
ECG normal sau nedeterminat
ECG
Biochimie
Creștere sau scădere a troponinei
Troponină normală
Diagnostic final
STEMI
NSTEMI
Angină instabilă

4. Diagnostic NSTEMI STEMI 1. Clinic 2. ECG 3. Troponina 4. Diagnostic
Non-cardiac AI
Alte boli cardiace
NSTEMI
STEMI

5. Implicațiile clinice ale determinării Troponinei cu înaltă sensibilitate
În comparație cu testele standard de detectare a troponinei, troponina cu înaltă sensibilitate (hsTn):
Are valoare predictivă negativă mai mare pentru IM
Diagnostic precoce (în primele 3 ore de la debutul simpotomelor)
Determină o creștere absolută de 4% și relativă de 20% a diagnosticării IM tip 1
Crește de 2 ori diagnosticarea unui IM tip 2
Nivelul de troponină cu înaltă sensibilitate trebuie interpretat ca marker cantitativ al lezării cardiomiocitelor (cu cât e mai mare nivelul hsTn, cu atât e mai posibil diagnosticul de IM):
Valori de cel puțin 5 ori mai mari ale hsTn au o valoare predictivă pozitivă înaltă (>90%) pentru IMA tip 1
Creșteri de până la de 3 ori au o valoare predictivă pozitivă limitată (50-60%) și pot fi asociate cu alte patologii
Poate fi detectat nivelul troponinei și la indivizii sănătoși
Creșterea și/sau scăderea nivelului troponinei diferențiază alterarea cronică de cea acută a cardiomiocitelor (cu cât e mai pronunțată schimbarea, cu atât e mai posibil diagnosticul de IM)

6. Cauze non-coronariene de creștere a troponinelor
Tahiaritmii
Insuficiență cardiacă
Urgențe hipertensive
Miocardita
Cardiomiopatia Tako-Tsubo
Embolie pulmonară, HTP severă
Boli critice (șoc/sepsis/arsuri)
Disecție de aortă, valvilopatie aortică sau CMH
Disfunție renală și boală cardiacă asociată
Hipo/hipertiroidie
Amiloidoză, hemocromatoză, sarcoidoză, sclerodermie
Toxicitate medicamentoasă
AVC sau hemoragie subarahnoidiană
Rabdomioliză
Efort intes
Contuzie miocardică, ablație, pacing sau biopsie endomiocardică

7. 2.1 Algoritm rapid (0h/3h) de excludere a unui SCA-NSTEMI folosind hsTn
DURERE TORACICĂ ACUTĂ
hsTn < LSN
hsTn > LSN
Durere > 6 ore
Durere < 6 ore
Retestează hsTn la 3 ore
hsTn mult crescută
+ manifestări clinice
hsTn fără modificare
Variație Δ*
1 valoare>LSN
hsTn fără modificare
Fără angină, GRACE<140, dgn dif excluse
De luat în considerare dgn dif
Externare/ Test de stres
Management invaziv

8. Algoritm de excludere NSTEMI la 0h/1h folosind hsTn
0h și 1h se referă la timpul de la prima recoltare. NSTEMI poate fi exclus încă de la momentul prezentării dacă nivelul de hsTn este foarte mic. NSTEMI poate fi exclus și prin combinația dintre nivelul bazal de hsTN scăzut și insuficienta creștere a nivelului hsTn la 1h. NSTEMI este luat în considerare dacă hsTn este cel puțin moderat crescută sau dacă este semnificativ crescută la 1h.
Suspiciune de NSTEMI
0h < A ng/l
sau
0h < B ng/l și Δ0-1h < C ng/l
Altele
0h >= D ng/l
sau
Δ0-1h >= E ng/l
Exclus
În observație
De luat în considerare A B C D E
hsTnT (Elecsys) 5 12 3 52
hsTnI (Architect) 2 6
hsTnI (Dimension Vista)
0.5
107 19

9. 2.2 Metode imagistice non-invazive de diagnostic
Ecocardiografia transtoracică
Efectuată de rutină în departamentele de urgență de către medici specialiști la pacienții cu SCA-NSTEMI (hipo/akinezie, fcț VS )
De ajutor în diagnosticul diferențial (disecție de aortă, revărsat pericardic, stenoză aortică, CMH, dilatație VD)
Indicată la pacienții cu instabilitate hemodinamică de cauză posibil cardică
Tehnicile imagistice de stres sunt de preferat față de testul de stres cu monitorizare ECG
Angio-CT coronarian – poate exclude boala coronariană

10. 2.3 Diagnostic diferențial al SCA-NSTEMI
Reliefat= frecvente și/sau importante diagnostice diferențiale.
*Cardiomiopatiile dilatative, hipertrofice și restricitive pot da dureri toracice sau discomfort toracic.
Cardiace
Pulmonare
Vasculare
Gastro-intestinale
Ortopedice
Altele
Miopericardită
Cardiomiopatii*
Embolie pulmonară
Disecție de aortă
Esofagită, reflux sau spasm
Afec musculo-scheletale
Anxietate
Tahiaritmii
Pneumotorax (sub tensiune)
Anevrism de aortă
Ulcer, gastrită
Traumatism toracic
Herpes zoster
Insuficiență cardiacă acută
Bronșită, pneumonie
Șoc
Pancreatită
Leziune/inflamție musculară
Anemie
Urgențe hipertensive
Pleurită
Colecistită
Costocondrită
Stenoză aortică
Afec ale col cervicale
Cardiomiopatia Tako-Tsubo
Spasm coronarian
Traumatism cardiac

11. 3. Evaluarea riscului și prognosticului
Clinic:
vârsta înaintată, DZ, insuficiență renală
Durere toracică în repaus
Creșterea frecvenței episoadelor de durere anginoasă anterior episodului major
Tahicardie, hTA, IC, insuficiență mitrală
ECG:
Aspect inițial (subdenivelare ST față de aspect normal al ECG)
Nr de derivații și magnitudinea → extinderea și severitatea ischemiei
Subdenivelare ST >= 0.05 mV în 2 sau mai multe derivații
Subdenivelare ST + supradenivelare tranzitorie ST
Biomarkeri:
Troponina – mortalitate pe termen scurt și pe termen lung
hsTn – acuratețe mai bună
Creatinina serică și RFG
BNP și NT-proBNP
Scorul de risc GRACE 2.0:
superior evaluării clinice unice
Oferă o estimare directă a mortalității intra-spitalicești, la 6 luni, la 1 an și la 3 ani
Riscul combinat de deces sau IM la 1 an
Vârsta, Tas, FC, Cr serică, cl Killip la prezentare, stop cardiac la prezentare, val crescute ale biomarkerilor cardiaci, modif de segm ST; “mini-GRACE” (fără Cr serică și cl Killip)
Superior scorului TIMI
Calcularea riscului de sângerare – scor CRUSADE
Riscul apariției aritmiilor:
Revascularizarea și ag antitrombotici + betabloc → 3% în primele 12 ore de la debutul simptomatologiei
IC, FeVS<30%, lez tricoronariană
Lad=art interventriculara anterioara proximala
Cu cat e mai mare niv trop cu atat e mai mai mare riscul de deces

12. Unitatea de monitorizare
Recomandări de monitorizare în funcție de prezentarea clinică după stabilirea diagnosticului de SCA-NSTEMI
* Nici unul din urm[toarele criterii: instabilitate hemodinamică, aritmii severe, FeVS<40%, revascularizare eșuată, stenoze
coronariene adiționale, complicații ale revascularizării percutanate.
** Unul sau mai multe din criteriile de mai sus prezente.
Prezentare clinică
Unitatea de monitorizare
Ritmul monitorizării
Angină instabilă
Secție de medicină generală/externare
Deloc
NSTEMI cu risc scăzut de aritmii*
Unitate intermediară/Unitate coronarieni
<= 24 ore
NSTEMI cu risc intermediar sau înalt de aritmii**
Unitate de Terapie Intensivă Coronarieni/Unitatea intermediară
> 24 ore

13. Recomandări de diagnostic, calcularea riscului, imagistică și monitorizare a ritmului la pacienții cu suspiciune de SCA-NSTEMI
Recomadări
Clasă
Nivel
Diagnostic și calcularea riscului
Se recomandă ca baza stabilirii diagnosticului și a calculării riscului inițial pe termen scurt de ischemie și sângerare să fie combinația dintre istoric, simptome, semne vitale, examen clinic, ECG și teste de laborator. I A
Se recomandă efectuarea unui ECG în 12 derivații în 10 min de la primul contact medical și interpretarea acestuia de către un medic cu experiență. În caz de diagnostic incert sau simptome recurente, se recomandă repetarea ECG-ului. B
Se recomandă utilizarea derivațiilor suplimentare (V3R, V4R, V7-V9) dacă se suspicionează o ischemie și derivațiile standard nu prezintă modificări. C
Se recomandă dozarea Tn și hsTn și obținerea rezultatelor în maxim 1 oră.
Dacă hsTn este disponibilă se recomandă folosirea algoritmului de excludere la 0 și 3 ore.
Dacă hsTn este disponibilă se recomandă folosirea algoritmului de includere/excludere la 0 și 1 oră. Este indicată repetarea testării la 3-6 ore dacă primele 2 testări sunt neconcludente și starea clinică sugerează în continuare un SCA.
Se recomandă folosirea scorurilor de risc deja stabilite pentru stabilirea prognosticului.
Folosirea scorului CRUSADE poate fi luată în considerare în cazul pacienților propuși pentru coronarografie pentru a calcula riscul de sângerare.
IIb

14. Recomandări de diagnostic, calcularea riscului, imagistică și monitorizare a ritmului la pacienții cu suspiciune de SCA-NSTEMI - continuare
Recomandări
Clasă
Nivel
Imagistică
La pacienții fără dureri toracice recurente, cu ECG normal și nivel normal de Tn (preferabil hsTn), dar cu suspiciune de SCA, se recomandă efectuarea unui test de stres (preferabil imagistic) non-invaziv inaintea hotărârii unei strategii invazive. I A
Ecocardiografia este recomandată pentru evaluarea funcției VS și pentru efectuarea diagnosticului diferențial. C
Angio-CT coronarian ar trebui luat în considerare ca alternativă a coronagrafiei pentru a exclude SCA , când există o probabilitate scăzută sau intermediară de boală coronariană și Tn și ECG sunt neconcludente.
IIa
Monitorizare
Monitorizarea continuă este recomandată până diagnosticul de NSTEMI este confirmat sau infirmat. I C
Se recomandă internarea pacienților cu NSTEMI într-o unitate de monitorizare.
Monitorizarea ritmului cardiac până la 24 ore sau PCI (oricare este prima) trebuie luată în considerare la pacienții cu NSTEMI cu risc de aritmii.
IIa
Monitorizarea ritmului cardiac > 24 ore trebuie luată în considerare la pacienții cu NSTEMI și risc intermediar până la crescut de aritmii.
În lipsa semnelor și simptomelor de ischemie, monitorizarea ritmului cardiac la pacienții cu Angină instabilă poate fi luată în considerare la pacienții selectați (ex. Suspiciune de spasm coronarian sau simptome asociate sugestive pentru o aritmie).
IIb
Pci interventie coronariana percutanata

15. Recomandările tratamentului anti-ischemic în SCA-NSTEMI
4.1 Tratamentul farmacologic al ischemiei
Recomandările tratamentului anti-ischemic în SCA-NSTEMI
* nu se administrează la pacienții la care s-a administrat recent sildenafil sau vardenafil (< 24 ore) sau
tadalafil (< 48 ore)
Recomadări
Clasă
Nivel
Inițierea precoce a tratamentului betablocant este recomandat la pacienții cu simptome de ischemie miocardică și fără contraindicații. I B
Se recomandă continuarea tratamentului cronic cu betablocante, mai puțin la pacienții cu clasă Killip >= III.
Se recomandă administrarea sublinguală sau intravenoasă de nitrați pentru ameliorarea anginei*; administrarea intravenoasă se recomandă la pacienții cu angină recurentă, hipertensiune necontrolată sau semne de insuficiență cardiacă. C
În cazul pacienților suspectați sau cu confirmare de angină vasospastică blocantele de calciu și nitrații trebuie luați în considerare, iar betablocantele evitate.
IIa

16. 4.2 Tratament antiagregant plachetar în SCA-NSTEMI
Recomandări
Clasă
Nivel
Terapia antiplachetară orală
Aspirina se administrează pacienților fără contraindicații, în doza de încărcare* de mg (celor fără tratament cronic cu aspirină) și apoi doza de întreținere de mg/zi pe termen lung. I A
Inhibitorii P2Y12 sunt recomandați, în asociere cu aspirina, pentru 12 luni dacă nu sunt contraindicații cum este riscul de sânderare.
Ticagrelor (180 mg doza de încărcare, 90 mgx2/zi) se recomandă în absența contraindicațiilor** tuturor pacienților cu risc moderat-crescut de evenimente ischemice, indiferent de strategia inițială de tratament, inclusiv celor pretratați cu clopidogrel(care trebuie stopat).
Prasugrel (60 mg doza de încărcare, 10 mg/zi) se recomandă pacienților ce urmează să efectueze intervenție coronariană percutanată dacă nu sunt contraindicații**.
Clopidogrel ( mg doza de încărcare, 75 mg/zi) se recomandă pacienților care nu pot primi ticagrelor/prasugrel sau care necesită anticoagulare orală cronică. B
Administrarea Inhibitorilor P2Y12 pe o perioadă scurtă de 3-6 luni după implantarea de stent DES poate fi luată în considerare la pacienții cu risc crescut de sângerare.
IIb
Nu se recomandă administrarea de prasugrel la pacienții a căror anatomie coronariană nu este cunoscută.
III
Terapia antiplachetară intravenoasă
Inhibitoriii GPIIb/IIIa în timpul PCI ar trebui luați în considerare pentru situațiile de salvare sau cu complicații trombotice.
IIa C
Cangrelor poate fi luat în considerare la pacienții care nu au urmat tratament cu inhibitorii P2Y12 și care suferă PCI.
Nu se recomandă administrarea de inhibitori ai GPIIb/IIIa pacienților a căror anatomie coronariană nu este cunoscută.
Inhibitorii P2Y12 pe termen lung
Administrarea inhibitorilor P2Y12 în asociere cu aspirina mai mult de 1 an poate fi luată în considerare după atenta evaluare a riscului ischemic și de sângerare.

17. Recomadările de tratament antiagregant plachetar în SCA-NSTEMI – continuare
*Aspirina netamponată; mg iv dacă nu este posibilă administrarea orală
** Contraindicațiile administrării de ticagrelor: antecedente de hemoragie intracraniană, sângerări curente. Contraindicațiile aministrării de prasugrel: antecedente de hemoragie intracraniană, de AVC ischemic sau AIT sau sângerări curente; nu se recomandă în general pacienților peste 75 ani sau cu greutate sub 60 kg.
Recomandări
Clasă
Nivel
Recomandări generale
Administrarea unui IPP în combinație cu dubla antiagregare plachetară este recomandată la pacienții cu risc de sângerări gastro-intestinale (ex. Istoric de ulcer/hemoragii GI, terapie anticoagulantă, tratament cronic cu AINS/CS sau două sau mai multe dintre următoarele: vârsta peste 65 ani, dispepsie, BRGE, infecție cu H. Pylori, alcoolism cronic). I B
Dacă pacientul nu are risc ischemic crescut ar trebui luată în considerare stoparea tratamentului cu ticagrelor sau clopidogrel cu 5 zile înaintea unei intervenții chirurgicale non-cardiace non-urgente și cu 7 zile inainte în cazut tratamentului cu prasugrel.
IIa C
În cazul în care intervenția chirurgicală non-cardiacă nu poate fi amânată sau în caz de complicații hemoragice, oprirea inhibitorilor P2Y12 poate fi luată în considerare după minim 1 lună după PCI cu BMS, respectiv 3 luni după PCI cu DES.
IIb

18. 4.3 Tratamentului anticoagulant în SCA-NSTEMI
Recomandări
Clasă
Nivel
Anticoagularea parenterală se recomandă în momentului diagnosticării în funcție de riscul ischemic și de riscul de sângerare. I B
Fondaparina (2,5 mg s.c./zi) se recomandă deoarece are cel mai favorabil profil eficacitate-siguranță indiferent de strategia de management.
Bivalirudina (0,75 mg/kg iv bolus, apoi 1,75 mg/kg/oră timp de 4 ore după procedură) se recomandă ca alternativă la heparina nefracționată plus inhibitorii GPIIb/IIIa în timpul PCI. A
Heparina nefracționată UI/kg iv (50-70 UI/kg dacă se asociază cu inhibitorii GPIIb/IIIa) se recomandă pacienților supuși PCI care nu primesc anticoagulant.
Pacienților tratați cu fondaparină (2,5 mg/zi sc) supuși PCI, un singur bolus iv de heparină nefracționată (70-85 UI/kg sau UI/kg dacă se asociază cu inhibitorii GPIIb/IIIa) se recomandă în timpul rprocedurii.
Enoxaparina (1 mg/kg/zi sc) se recomandă când fondaparina nu este disponibilă.
Enoxaparina ar trebui luată în considerare la pacienții supuși PCI deja sub tratament cu enoxaparină sc.
IIa
Administrarea de heparina nefracționată în bolus pe timpul PCI, în funcție de timpul de coagulare activată, ar trebui luată în considerare în continuarea tratamentului inițial cu heparină nefracționată.
IIb
Oprirea anticoagulării după PCI ar trebui luată în considerare în lipsa altor indicații. C
Nu se recomandă trecerea de la heparina nefracționată la heparina cu greutate moleculară mică.
III
La pacienții cu NSTEMI fără antecedente de AVC/AIT și cu risc ischemic crescut și risc de sângerare scăzut, sub tratament cu aspirină și clopidogrel, se poate lua în considerare o doză scăzută de rivaroxaban (2,5 mgx2/zi pentru aproximativ 1 an) după oprirea anticoagulării parenterale.

19. 4.4 Antiagregantele plachetare și anticoagularea cronică
Recomandări
Clasă
Nivel
Anticoagularea orală cronică se recomandă în asocierea terapiei antiplachetare atunci când există indicații clare (ex. Fibrilație atrială cu CHA2DS2-VASc >=2, trombembolism venos recent, tromb la nivelul VS, proteză valvulară mecanică). I C
Coronarografia invazivă precoce (< 24 ore) ar trebui luată în considerare la pacienții cu risc moderat-crescut*, indifirent de expunerea la anticoagulare orală, pentru a stabili tratamentul (medical vs. PCI vs. By-pass) și pentru a stabili tratamentul antitrombotic optim.
IIa
Dubla antiagregare plachetară (aspirină și inhibitor P2Y12) asociată tratamentului anticoagulant oral anterior coronarografiei nu este recomandată.
III
Pacienții supuși implantării de stent coronarian
Anticoagularea
În timpul PCI se recomandă anticoagulare parenterală suplimentară, indiferent de ultima doză de anticoagulant oral non-vitamina K și dacă INR-ul este < 2,5 la pacienții tratați cu anticoagulante orale cu antagoniști ai vit. K.
Anticoagularea periprocedurală neîntreruptă cu antagoniști ai vit. K sau non-vitaminice K ar trebui luată în considerare.
Tratamentul antiagregant
După revscularizarea cu stent, dubla antiagregare plachetară, ce include și inhibitori P2Y12, ar trebui luată în considerare ca alternativă la tripla terapie în cazul pacienților cu SCA-NSTEMI și fibrilație atrială cu scor CHA2DS2-VASc de 1 la bărbați și 2 la femei.

20. Dacă riscul de sângerare este scăzut (HAS-BLED <= 2), tripla terapie cu anticoagulant oral, aspirină ( mg/zi) și clopidogrel (75 mg/zi) ar trebui luată în considerare pe o perioadă de 6 luni, urmată de anticoagulant oral și aspirină ( mg/zi) sau clopidogrel (75 mg/zi) până la 12 luni.
IIa C
Dacă riscul de sângerare este crescut (HAS-BLED >= 3), tripla terapie cu anticoagulant oral, aspirină ( mg/zi) și clopidogrel (75 mg/zi) ar trebui luată în considerare pe o perioadă de 1 lună, urmată de anticoagulant oral și aspirină ( mg/zi) sau clopidogrel (75 mg/zi) până la 12 luni indiferent de tipul stentului.
Dubla terapie cu anticoagulant oral și clopidogrel 75 mg/zi poate fi luată în considerare ca și alternativă la tripla terapie la anumiți pacienți (HAS-BLED >= 3 și risc scăzut de tromboză intrastent).
IIb B
Nu se recomandă administrarea de ticagrelor și prasugrel ca parte din tripla terapie.
III
Accesul vascular și tipul de stent
Se recomandă accesul radial față de cel femural pentru coronarografie și PCI I A
Utilizarea stenturile de nouă generație DES față de BMS ar trebui luată în considerare la pacienții ce necesită anticoagulare cronică.
Pacienții tratați conservator
Un antiagregant plachetar asociat anticoagulării orale ar trebui luată în considerare pe o perioadă de până la 1 an.

21. 4.5 Angiografia coronariană invazivă și revascularizarea coronariană
Recomandări
Clasă
Nivel
Strategia invazivă imediată (< 2 h) se recomandă pacienților cu cel puțin unul din criteriile de risc foarte înalt:
Instabilitate hemodinamică sau șoc cardiogen
Durere anginoasă refractară la tratamentul medicamentos
Stop cardiac sau aritmii amenințătoare de viață
Complicații mecanice ale IM
Insuficiență cardiacă acută cu angină refractară și denivelare de ST
Modificări recurente de ST sau undă T, în special cu supradenivelare intermitentă de ST I C
Strategia invazivă precoce (< 24 h) se recomandă pacienților cu cel puțin unul din criteriile de risc înalt:
Creștere sau scădere a Tn compatibilă cu IM
Modificări dinamice de ST sau undă T (simptomatice sau silențioase)
Scor GRACE > 40 A
Strategia invazivă (< 72 h) se recomandă pacienților cu cel puțin unul din criteriile de risc intermediar:
Diabet zaharat
Insuficiență renală (RFGe < 60 mL/min/1,73 mp)
FEVS < 40% sau insuficiență cardiacă congestivă
Angină precoce post-IM
PCI recentă
Anterior by-pass-ului
Scorul GRACE> 109 și < 140,
sau simptome recurente sau ischemie identificată la testarea non-invazivă.
Pacienților fără nici unul din criteriile mai sus menționate și fără simptome recurente, se recomandă testarea non-invazivă, preferabil imagistică, inaintea luării deciziei urmării unei strategii invazive.
În centrele specializate, se recomandă accesul radial pentru coronarografie și PCI.
Se recomandă folosirea stenturilor de nouă generație DES.
La pacienții multicoronarieni se recomandă ca strategia de revascularizare să se bazeze pe statusul clinic, comorbidități și severitatea bolii (inclusiv distribuție, caracteristicele leziunilor angiografice, scorul SYNTAX).

22. 4.6 Managementul pe termen lung
*Creatinina serică < 221 microg/l (< 2,5 mg/dl) la bărbați și <177 microg/l (< 2 mg/l) la femei; potasiu seric < 5 mmlo/l.
**La momentul finalizării ghidului recomandarea se aplică doar pentru ezetimibe.
Recomandări
Clasă
Nivel
Se recomandă schimbarea stilului de viață (incluzând renunțarea la fumat, activitate fizică regulată și dietă sănătoasă). I A
Se recomandă inițierea cât mai devreme posibil a unui tratament intensiv de lungă durată cu statine, în lipsa contraindicațiilor.
IECA se recomandă pacienților cu FEVS< 40% sau celor cu insuficiență cardiacă,hipertensiune sau diabet, în lipsa contraindicațiilor. În caz de intoleranță se inlocuiesc cu ARA.
Betablocantele se recomandă pacienților cu FEVS< 40%, în lipsa contraindicațiilor.
Antagoniștii receptorilor de aldosteron, preferabil eplerenona, se recomandă pacienților cu FEVS< 35% și insuficiență cardiacă sau diabet, dar fără disfuncție renală sau hiperkaliemie.*
Se recomandă o TAd optimă < 90 mmHg (< 85 mmHg la diabetici).
Participarea la programe de recuperarea cardio-vasculară pentru modificarea stilului de viață și creșterea aderenței la tratament ar trebui luată în considerare.
IIa
La pacienții cu un LDL-colesterol >=70 mg/dl (>= 1,8 mmol/l) în ciuda unui tratament cu statine în doze maxim tolerate, ar trebui să se ia în considerare asocierea unui agent hipolipemiant din afara clasei statinelor.** B
O valoare a Tas < 140 mmHg ar trebui luată în considerare.

23. Vă mulțumesc!