الأمراض النفسية: اضطراب واحد وتجليات مختلفة؟ أم أمراض عديدة متميزة ؟ الواحدية فى مقابل التفتيت التصنيفى الأمراض النفسية: اضطراب واحد وتجليات مختلفة؟ أم أمراض عديدة متميزة ؟ أ.د. يحيى الرخاوى UNITARY CONCEPT versus MULTIPLE NOSOLOGICAL CATEGORIES Psychiatric Disorders : One basic disorder with different presentations ?? Or numerous fragmented categories ? Y.T.Rakhawy

يرجع المفهوم الواحدى للأمراض النفسية إلى تاريخ قديم فى الطب النفسى، ومن بعض رواده: كارل مننجر (التوازن الحيوى) _ شقييقه أدولف مننجر (جماعة التقدم بالطب النفسى). أدولف ماير (رائد الطب النفسى الأمريكى) هـ. جانترب : المدرسة التحللية الإنجليزية (العلاقة بالآخر) The unitary concept is deeply rooted in the history of psychiatry. To mention some pioneers: Karl Meninger ( Vital Balance 1963)” William Meniger (his brother) the Advancement of Psychiatry” (GAP) in 1964 immediately after World war II. Adolf Meyer : Father of American Psychiatry & Guntrip (Object Relation theory)

عدد فئات الاضطرابات النفسية حسب التقسيم العالمى العاشر للأمراض النفسية هو444مرضا According to ICD 10 we have 444 categories هل ثمَّ فائدة عملية (علاجية/إكلينيكية ) يمكن أن تعود علينا من زيادة عدد الفئات هكذا ؟ Is there any practical value to justify such extensive inflation ?

الفرض الحالى: كل الأمراض النفسية (فيما عدا المرض العضوى الصريح المباشر، نتيجة التهاب أو ورم أو ضمور: مثل العته أو الخرف) هى دفاعات هيراركية تنازلية ضد: التفسخ والنكوص والعدم (ضد الفصام) The presented hypothesis All psychiatric disorders (except organic ones caused directly by inflation degeneration or neoplasm etc e.g. dementia or delirium) are hierarchical defenses against disorganization regression and nihilism (against schizophrenia).

الدفاعات العادية وتسمى الصحة الموقف الاكتئابى حيرة العلاقة بالأخر ثنائية الوجدان ambivalence Normal Defenses + Health الدفاعات العادية وتسمى الصحة (لا مانع !!!!) Neurotic (Ps.normal) + stability Depressive position الموقف البارنوى الكر والـفر Fight flight Paranoid Position Schizoid Position الموقف الشيزيدى اللاموضوع – فى الرحم No object مراحل النمو Stages of development

الوراثة perspective Genetic نقلة الزملات Syndrome shift المرض النفسى : واحد له تجليات متعددة ، أم كثير كل مرض مستقل تماما؟ لا بدمن استثناء المرض العضوى القح (الورم- الاتهاب- الضمور) هذه فئة تسرى عليها كل ما يسرى على أأى التهاب أو ضمور أو ورم- يشمل ذلك استثناء التخلف العقلى هل لهذا المفهوم الواحدى فائدة عملية؟ نعم . لما يلى : حل إشكال الوراثة الحالات المختلطة الحالات البينية الأدوية المتعددة الفاعلية نقلات اللآعراض والأمراض فرض ”المفهوم الواحدى“ يتناول القضية من منظور كل من : أصل التطور (فيلوجينيا وأنتوجينيا) Same evolutionary origin الوراثة perspective Genetic نقلة الزملات Syndrome shift نقلة الأعراض Symptom shift الاضطرابات المختلطة (وإلى درجة أقل : المتواكبة و البينية). Mixed and Intermediate Disorders (& to a less extent : Co-morbidity and Borderline)

نقلات فى العلاج النفسى Shifts in psychotherapy المرض النفسى : واحد له تجليات متعددة ، أم كثير كل مرض مستقل تماما؟ لا بدمن استثناء المرض العضوى القح (الورم- الاتهاب- الضمور) هذه فئة تسرى عليها كل ما يسرى على أأى التهاب أو ضمور أو ورم- يشمل ذلك استثناء التخلف العقلى هل لهذا المفهوم الواحدى فائدة عملية؟ نعم . لما يلى : حل إشكال الوراثة الحالات المختلطة الحالات البينية الأدوية المتعددة الفاعلية نقلات اللآعراض والأمراض (تابع) فرض ”المفهوم الواحدى“ يتناول القضية من منظور كل من : نقلات فى العلاج النفسى Shifts in psychotherapy نقلات فى العلاج الدوائى Shifts due to certain drugs مآل بعض الأمراض Outcome of certain syndromes فاعلية نفس الدواء لأمراض مختلفة Efficacy of the same drug for different disorders

من منظور التطور المنطلق الفيلوجينى المنطلق الأنتوجينى التنظيم الهيراركى للدماغ (المخ) ككل Evolutionary Aproach The phylogenitic approach The ontogenetic approached The Hierarchical organization of brain as a whole

من منظور التطور (تابع) Evolutionary Aproach 4- التنظيم الهيراركى للمنظومات النفسية 5- نمط التدهورالنكوصى فى الذهانات (لاسيما الفصام) 6- إعادة البناء لمستويات المنظومات أثناء العلاج المكثف الممتد Evolutionary Aproach 4-The Hierarchical organization of psychic systems 5- The regressive devolutionary deterioration pattern of psychoses (particularly: schizophrenia) 6- The reconstructive building up of organizational levels during intensive prolonged therapy.

من منظور الوراثة التبادل والتداخل الوراثى تأثير وراثة مرض ما على الصورة الإكلينيكية لمرض ظاهر آخر Genetic Approach Mixed & alternate ineritance The influence of certain inheritance of a disorder on the presenting one

1- الوراثة المتداخلة ، والمتبادلة؟ هل يمكن أن يوضح مفهوم الواحدية هذا غموض إشكالات مثل: 1- الوراثة المتداخلة ، والمتبادلة؟ 2- الحالات المختلطة والحالات البينية ؟ Has the unitary concept any practical clinical value? Is it possible to help in solving problems like: Mixed & co- existing disorders? Multi-functions of the same drug?

من منظور الوراثة تأثير وراثة مرض ما على المسار والتكهن والمآل للمرض الظاهر الاستجابة للعقاقير فى نفس العائلة بنفس الطريقة بغض النظر عن التشخيص Genetic Approach The influence of certain inheritance of a particular disorder on the course، prognosis & outcome of another. The same response to certain drugs in a particular family regardless the diagnosis

Syndrome Shift Perspective من منظور نقلة الزملات فى المسار الطبيعى لبعض الأمراض Syndrome Shift Perspective Along a natural course of certain disorders

من منظور نقلة الزملات (تابع) Syndrome Shift Perspective 2- فى الاضطرابات الثنائية الوجه (خاصة الدورية) 3- فى الاستجابة لبعض العقاقيرمثل الاكتئاب مع النيورولبتات، وأعراض البارانويا مع مضادات الاكتئاب Syndrome Shift Perspective 2- In double faced disorders ( essentially periodical) 3- In response to certain drug (depression with neuroloeptics or paranoid symptoms with antidepressants)

Symptom Shift Perspective من منظور نقلة الأعراض من الاكتئاب الجسيم=>لامبالاة (ظاهرية) => البلادة الاكتئابية من الاكتئاب المتيقظ (النشط) => الأعراض البانوية (خاصة ضلالات الإشارة) Symptom Shift Perspective From severe depression => depressive apathy From the alert depression => paranoid symptoms (especially delusions of reference)

Symptom Shift Perspective من منظور نقلة الأعراض 3- من التصلب الكاتاتونى إلى الهياج الكاتاتونى، وبالعكس 4- من القلق إلى الاكتئاب و بالعكس Symptom Shift Perspective 3- From catatonic stupor to catatonic excitement and vice versa 4- From anxiety to depression and vice versa

Mixed Disorders Perspective منظور الأمراض المختلطة Anxiety depression syndrome The paranoid depression ( with paranoid psychotic symptoms) Schizo-Affective disorder The paranoid mania القلق الاكتئابى (والاكتئاب القلقى) الاكتئاب البارنوى (مع أعراض بارنوية ) الفصام الوجدانى البارانويا الهوسية ...

الأمراض غير النموذجية والاضطرابات الوسطية أغلب أنواع الفصام غير النوذجية (الكامن- المحتمل – العصابى المبتدئ) كثير من أنواع الاضطرابات الوجدانية غير النموذجية (الاكتئاب النعاب – اللزج – الطفيلى- المقاوم للعلاج -الهوس باندمالات – إلخ...) Atypical and Intermediate Disorders (& ?+ Co-morbidity) Most atypical schizophrenic schizophrenia (E.G. : Latent – Potential- Pseudoneurotic- Incipient) Many of the atypical affective disorders (e.g. atypical depression – Nagging D. sticky D. Parasitic D. & and mania with residual scar !)

الأمراض غير النموذجية والاضطرابات الوسطية (تابع) 3) كثير من اضطرابات الشخصية ليس فقط ما يسمى بالشخصية الوسطية Atypical and Intermediate Disorders (& ?+ Co-morbidity) 3) Many of the personality disorders (Not only border-line personality type…).

Shifts in psychotherapy نقلات فى العلاج النفسى ظهور الاكتئاب كخطوة أساسية دالة على العلاقة بالواقع وبالموضوع، خاصة لمريض فصامى أو اضطراب شخصية Shifts in psychotherapy Emerging of depression as an object relation (and reality relation) signal. (especially in schizophrenia & personality disorder)

Shifts in psychotherapy:comt نقلات فى العلاج النفسى: تكمله 2) اختفاء الاكتئاب ليحل محله ما يكافئ اللامبالاة (الهرب إلى ميكانزمات شبه السلامة) 3) النقلة من الفصام الانسحابى إلى البارانويا وبالعكس حسب مرحلة العلاج Shifts in psychotherapy:comt 2) Disappearance of depression to be replaced by normal apathy as an escape into pseudo-health 3) According to the sage of therapy : shifts between paranoid and withdrawn schizophrenic symptoms alternatively

نقلات فى العلاج الدوائى Shifts due to certain drugs الاكتئاب بعد النيورولبتات (لا يكفى تفسيره بأنه تأخرحركى، والتفسير بالموصلات النيورونية ليس كافيا) Shifts due to certain drugs Depression with neuroleptics (could not only be explained as retardation or by some neurotransmitter hypotheses)

نقلات فى العلاج الدوائى: تكلمه Shifts due to certain drugs. cont 2) الأعراض البارنوية بعد مضادات الاكتئاب (معلومة قديمة غير متواترة حاليا) 3) إلى درجة أقل كثيرا: الهوس مع مضادات الاكتئاب (عادى – متوقع) Shifts due to certain drugs. cont 2. Paranoid symptoms with anti-depressant (old observation getting less frequent) 3. To a lesser extent : manic symptoms with anti-depressants (quite expected)

مآل بعض الأمراض مثال شامل: النقلة الثالثة للفصام الاكتئاب غير النموذجى مثال شامل: النقلة الثالثة للفصام الاكتئاب غير النموذجى حالات البارانويا Outcome of certain syndromes Major example : Third shift of schizophrenia Atypical depression (ICD 10) Paranoid states

مثال: مآل الفصام (النقلة الثالثة) (تابع) اضطرابات الشخصية اضطراب الوسواس القهرى المُـراق.... حالات هبوط الطاقة.... e.g. Outcome of schizophrenia (third shift) (cont.) Personality disorders OCD Hypochondriasis Anergia

Some shifts due to certain drugs الاكتئاب الذى يظهر (يقال إنه نتاج جانيى) لاستعمال بعض النيورلينات ليس مجرد تأخر الاستجابة أو تغير فى الموصلات السكنة قد يكون نقلة إلى مستوى تنظيم الاكتئابى (أحدث) Some shifts due to certain drugs Depression with neuroleptics (should not only be explained as retardation or reduced to some neurotransmitter alterations)

Some shifts due to certain drugs الأعراض البارانوية التى تظهر مع مضادات الاكتئاب. ظهور بعض أعراض التفسخ أو الفصام على استعمال مضادات الاضطراب الوسواس. Some shifts due to certain drugs Paranoid symptoms with anti-depressant Occasional uncovering schizophrenic symptoms with potent anti-OCD drugs.

ظهور بعض الاضطراب فى النقلة التالية مثل: الاضطراب الوسواسى حالات البارانويا Spontaneous symptom or syndrome shifts are another proofs supporting “shifting hypotheses”. For instance: Disorders in the third shift in schizophrenic outcome: OCD Paranoid states

النقلة التلقائية للاضطرابات تؤكد فرض النقلات مثل: المراق إلى الاكتئاب الاكتئاب غير النموذجى إلى اضطرابات الشخصية نوع من اضطراب الشخصية إلى نوع آخر (خاصة بعد نوبة ذهانية) Spontaneous symptom or syndrome shifts “shifting hypotheses”. For instance: Hypochondriasis depression Atypical (refractory) depression (ICD 10) personally disorder Some type Personality Disorder to one type woually after psychotic episode

or Defenses against Schizophrenia فرض: النظرية التطورية الإيقاعية الأمراض النفسية (فيما عدا المرض العضوى التشريحى): إما فصام (بالمعنى الغائى : أى التراجع/النكوص والتفسخ)، وإما دفاع ضد الفصام Evolutionary Rhythmic Theory Psychiatric Disorders are either Schizophrenia (In teleological terms i.e. regression and/or disorganization) or Defenses against Schizophrenia

مزيد من تفاصيل الفرض : يتجلى المرض المعين حسب الاستعداد الوراثى، والتــنشئة، والظروف المحيطة وقت ظهوره يترتب على ذلك أنه لا بد من وضع فرط نشاط المستوى الكامن فى الاعتبار مع مظاهر اضطارب المستوى الظاهر طول الوقت أثناء العلاج المشتمل، وللوقاية أيضا More Details about The Hypothesis Emergence of a particular disorder depends on heredity Upbringing & the surroundings around the onset One then has to consider simultaneously ،the over-active covert organization while dealing with the disordered overt one. This is essential in profound comprehensive and preventive therapy.

(العادية المغتربة غالبا) الاكتئاب الألم النفسى : دفاعات أقل Neurosis (normal + alienation). الغطاء العصابى (العادية المغتربة غالبا) Depression Psychic pain : less defensive الاكتئاب الألم النفسى : دفاعات أقل Paranoid state & symptoms حالات وأعراض بارانوية Schizophreniaالفصام مراحل تارجع (فشل) الدفاعات بالتتالى لتعرية مستوى يعلن المرض فالمرض Stages of subsequent failure of defenses uncovering latent organizations to declare a disorder after antoher

الفرض (تكملة) المريض يتجنب المرض الأخطر (مثل الفصام) بأن يستعمل المرض الأقل خطورة (مثل الاكتئاب أو الوسواس) كدفاع (ولو مرحلى) يمنع ظهور الأخطر تترتب الأمراض تــنازليا عكس مراحل التطور النوعى، والنمو الفردى معا، وذلك بمعنى أن : The hypothesis (Cont.) The patient escapes the more serious disorder by defenses using the less serious ones Hence، psychiatric disorders are arranged in a devolutionary order opposite to the stages of growth

Schizophrenia: the basic disorganizing threat التهديد الأساسى=> بالتفسخ والنكوص والعدم

الفرض (تكملة) العصاب دفاع ضد الاكتئاب وما دونه، والاكتئاب دفاع ضد البارانوية وما دونها، والبارانوية دفاع ضد التفسخ الفصامى ، والفصام دفاع ضد العدم (الفيزيقى) الشامل The hypothesis (Cont.) Neurosis is a defense against depression depression is a defense against paranoid disorders paranoid disorders are defenses against schizophrenic disorganization schizophrenia is a defense against ultimate nihilism (& physical death).

الإنسان ليس تجميعة أجزاء Man is not formed of collection of parts Man is a complex organization together and into each other They are named according to the language and context of the user Eric Berne coined the term “Ego states” to label such organizations They have their representative in the nervous system. They are present in most human mythology & religions Folk consciousness has reported such multiplicity all through history up till now. They are unmistakable in children fantasies الإنسان ليس تجميعة أجزاء الإنسان منظومات مركبة فى بعضها, مع بعضها تسمى هذه المنظومات بحسب لغة تقديمها يسميها إريك بيرن : حالات الذات؟ وهى تركيبات متكاملة : لها ما يقابلها فى الجهاز العصبى المركزى ولها حضورها فى كل أساطيرالعالم. ودياناته والوعى الشعبى يرصدها عبر تاريخه, وحتى الآن كذلك يمكن أن نرصدها فى خيال الأطفال

الذات المتخلقة إبداعا من كل المستويات الذات ا(المخ- المنظومة) الأحدث الذات ا(المخ- المنظومة) الحديثة نسبيا الذات ا(المخ- المنظومة) القديمة نسبيا الذات المتخلقة إبداعا من كل المستويات الذات(المخ- المنظومة) الأقدم الذات المنظومة) البدائية

الاكتئاب العادية العصاب Normality العصاب Neurosis البارانويا: الكر والفر Poranaid الفصام : التهديد الأساسى=> بالتفسخ والنكوص Schizophrenia

الفصام: الحوصلة التفسخ العادية العصاب الاكتئاب البارانويا: الكر الفر الفصام: الحوصلة التفسخ

الإبداع : تناغم كل المستويات وتبادلها Creative Health Synthesis العادية (وفرط العادية )= الاغتراب اليومى : دفاع ضد كل من المرض والإبداع معا Normal Defenses Alienation الإبداع : تناغم كل المستويات وتبادلها Creative Health Synthesis الدفاعات العصابية : دفاع ضد الاكتئاب الفصام : التهديد الأساسى Neuroses (against psychic pain) الاكتئاب دفاع ضد البارانويا Depression :against Paranoia البارانويا: دفاع ضد الفصام Paranoid :against Paranoia الفصامSchizophreniaz

Some Clinical Applications The presented hypothesis may help in: تطبيقات إكينيكية 1- إن تحجيم وضبط المستوى الأعمق (الأقدم) يساعد على استعادة المستوى (الأحدث) السيادة (الدورية) 2- أخذ تاريخ الأسرة التى ظهر فيها نوع من الاضطرابات فى الاعتبار يساعد فى التخطيط العلاى حتى بالأدوية. Some Clinical Applications The presented hypothesis may help in: Attacking the original undermining problem is always useful. Taking in consideration family history in detail could help in planning for therapy including selection of certain drugs.

Some Clinical Applications The presented hypothesis may help in: تطبيقات إكينيكية 3- إن سياسة العقار الواحد، أو العقاقير القليلة تعتمد على التعامل مع الأعمق بما يغنى عن التركيز على الأسطح. 4- إن وضع الظاهرة الشيزيدية فى الاعتبار طول الوقت كخلفية أساسية يساعد فى التخطيط الموحد الاتجاه Some Clinical Applications The presented hypothesis may help in: 3- Considering the benefits of mono-therapy and/or oligo-therapy depends on the timing and how of managing the initial response 4- Keeping in mind all the time the schizoid problem of modern human existence

تطبيقات إكينيكية 5- إن تغير العقاقير يعتمد أكثر فأكثر على فهم النقلات السابقة الذكر. 6- إن استعمال العقاقير بترتيب تطورى (كما سيرد فى ورقة بحث مستقلة) يتكامل مع هذا الفرض. Changing drug profile depending on close follow up of inter-relation between levels of activities of brain organization Using drugs in hierarchical discipline seems more coherent and goal seeking

7- هذا الفرض ينبه إلى مخاطر الحماس المفرط للتخلف العشوائى من مرض أقل خطورة ظهر ضد دفاع مرض أخطر كامن حتى لا يظهر الأخطر دون استعداد. 8- يتيح الفرض فهما أشهر تكاملا لتقسيم أعراض الفصام مثلا إلى إيجابية وسلبية. 7- Avoiding enthusiasm to get rid of the defensive less serious disorder lest the more serious erupts 8- Understanding positive and negative symptom and syndrome shift becomes more logic and useful.

لابد أن نفرق بين واحدية المرض النفسى المستندة إلى: تقدير الشدة (المفهوم الكمى) أو إلى: المنظور التسوياتى ”النموذج البيونفس-اجتماعى“ (وبين: ) المفهوم الواحدى الولافى ذى التنظيم الهيراركى الصاعد من منطلق تطورى (نمائى) أو : الناكص إلى منحدر مرضى تدهورى One should differentiate between: The severity (quantitative) concept or The compromising psycho-socio-biological approach And The unitary concept related to the hierarchical organizations weather Ascending growing (evolutionary) Or Regressive descending (devolution = deterioration)

من رواد المفهوم الواحدى: كارل مننجر (وهو المولود فى نفس سنة ولادة كل من فرويد (سنة 1856) وكريبلين) أورد منظوره فى المفهوم الواحدى فى كتابه ”التوازن الحيوى“ (1963) ”وليام مننجر“ (شقيقه)أسس جماعة التقدم بالطب النفسى عقب الحرب العالمية الثانية مباشرة وكانت تدعو لمثل ذلك Karl Meninger (born in the same year as Freud and Kraeplin 1856) introduced the unitary concept in his book Vital Balance 1963” William Meniger (his brother) founded group for the Advancement of Psychiatry” (GAP) in 1964 immediately after World war II.

من رواد المفهوم الواحدى: أدولف ماير: إن المرض النفسى هو نوع من اللغة التى تفاعل بها المريض (أو يتفاهم بها رغم خطئها) مع ضغوط الحياة رأيهم السائد: إن الأمراض النفسية متصل من البسيط إلى الأكثر شدة ، من العصاب إلى الحالات المتوسطية إلى الذهان. Adolf Meyer: Psychiatric Disorders are but “Reaction Types” of a particular person to a particular life stress. Their overall view says “Mental illness is conceived along a continuum of severity from neuroses to intermediate conditions to psychoses

الظاهرة الشيزيدية ===> لاحتوائها وتجاوزها: المفهوم الواحدى من المنطلق السيكوباثولوجى المرتبط بفكر جانترب (العلاقة بالموضوع) يقول: Unitary concept is related psycho-pathologically to Guntrip’s conceptualization (Object relation theory) كل الأمراض النفسية (بل كل مراحل النمو) مبنية على عمليات متصاعدة لمواجهة: الظاهرة الشيزيدية ===> لاحتوائها وتجاوزها: The schizoid phenomenon to :