Dr. sc. Helena Markulin Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu EBM-baze podataka Dr. sc. Helena Markulin Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu

Uvod My students are dismayed when I say to them “Half of what are taught as medical students will in 10 years have been show to be wrong. And the trouble is, none of your teachers know which half” Dr. Sydney Burwell ,Dean of Harvard Medical School.

Uvod “eksplozija”novih informacija, u dnevnom radu liječnik treba “novu “ medicinsku informaciju”, iskustvom dolazi do nesrazmjera između porasta kliničke vještine i prosudbe s jedne strane i smanjenog znanja i kliničkog postupka s druge strane,

Uvod spora implementacija kvalitetnih medicinskih dokaza u praksu, nedostatak vremena za praćenje medicinske literature, tradicionalni izvori informiranja su nedostatni i nekvalitetni: knjige, časopisi, kongresi, simpoziji... mišljenje “autoriteta” (eminence based medicine), mišljenje kolega;

Uvod medicina utemeljena na znanstvenim dokazima – EBM /Evidence- Based Medicine, promišljen i metodički pristup u postupku donošenja medicinske odluke, prijelaz tradicionalne paradigme kliničke prakse (koja se oslanjala na osnovna znanja o tijeku i prognozi bolesti, intuiciju i kliničko iskustvo) na novu paradigmu, u kojoj kvalitetan medicinski dokaz zauzima središnje mjesto u postupku kliničkog odlučivanja;

Uvod 1992. godina, Gordon Guyatt i grupa autora s McMaster University (Kanada); od tada raste eksponcijalno broj radova o EBM; od 1991.-1995. publicira 122 rada; 1998. godine 276 radova; ključna riječ “evidence based medicine” MEDLINE / 28.810 zapisa (2008.god.) i 49.190 zapisa (veljača, 2013. god); od 13 st. preko 17. st . (Jan Baptista van Helmont) do 19. st. (Pierre C.A. Louis-sukob s tadašnjim medicinskim autoritetima);

Uvod “The conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individaul patients” (D.L.Sackett et al.) savjesna, nedvojbena i kritična primjena najboljeg mogućeg dokaza u donošenju odluke o skrbi za pojedinog bolesnika;

Uvod povezuje se klinička izvrsnost liječnika (akumulirano znanje, iskustvo i klinička vještina), najbolji mogući dokaz s osobnim vrijednostima bolesnika (biološkim, epidemiološkim i socioekonomskim);

Uvod dva su temeljna načela EBM: donošenje kliničkih odluka temelji se na hijerarhijskoj ljestvici dokazne snage različitih vrsta istraživanja, premda je važna odrednica, dokaz sam po sebi nije dovoljan; naime pri donošenju odluke treba prosuditi odnos koristi i rizika, cijenu i druge parametre, posebno subjektivne značajke i sustav vrijednosti bolesnika (strah, zabrinutost, očekivanja);

Uvod dokazi se mogu hijerarhijski raspodijeliti prema dokaznoj snazi i prednost uvijek ima dokaz s većom snagom, snaga dokaza najviše ovisi o ustroju i kvalitetnoj provedbi istraživanja;

Uvod EBM nudi rješenje kroz razvoj: strategije efikasnog pronalaženja i procjene nađenih dokaza, sustavnih pregleda i strukturiranih sažetaka koji sažimaju brojne medicinske izvore, EBM časopisa (pokrivaju “samo “ 2 % publiciranih članaka iz kliničkih časopisa, ali čije su informacije primjenjive u praksi), informacijskog sustava koji skraćuje put od potrage za informacijom do primjene, efikasne strategije “lifelong learning” i “problem based learning”;

kliničku praksu utemeljenu na dokazima (EBM) najbolje opisuje pet temeljnih koraka: postavljanje kliničkog pitanja, traženje dokaza, kritička prosudba dokaza, klinička primjena dokaza, evaluacija;

EBM/postavljanje pitanja Postavljanje kliničkog pitanja temeljna vještina potrebna za EBM praksu, pitanje mora biti specifično i ciljano (odredimo središnji klinički problem, a potom dodajemo sastavne dijelove), pitanje se rastavlja u sastavnice, dobro postavljeno pitanje ima 4 elementa tzv. PICO model, definirati vrstu pitanja (terapija, dijagnoza, etiologija/štetnost, prognoza, prevencija, troškovi).

EBM/postavljanje pitanja PICO model P Patient and /or problem I Intervention C Comparison intervention (if relevant) O Outcome (s)

EBM/postavljanje pitanja P bolesnik /problem Koje su glavne značajke bolesnika (primarni problem, oboljenje ili dodatno stanje…) Podatci o spolu i dobi I intervencija (postupak) Što želim učiniti? Postupak liječenja, koji? Izloženost faktoru, kojem? Primijeniti lijek, koji? Dijagnostički test, koji? Koji čimbenik može utjecati na prognozu?

EBM/postavljanje pitanja C usporedna intervencija Postoji alternativni postupak? Odlučiti između 2 lijeka ili 2 dijagnostička testa? Kliničko pitanje ne zahtjeva uvijek usporednu intervenciju. O ishod, rezultat Što želimo postići (učiniti za bolesnika)? Smanjiti ili eliminirati simptome? Smanjiti broj nuspojava? Spriječiti pojavu oboljenja ili poboljšati kvalitetu življenja ili zaustaviti razvoj bolesti?

EBM/postavljanje pitanja Primjer 1.: Bolesnica stara 73 godine ima fibrilaciju atrija. U bolesnika s fibrilacijom atrija raste opasnost od embolije. Zadnjih 10 godina uzima aspirin (100 mg). Varfarin je peroralni antikoagulans koji smanjuje rizik razvoja embolije, ali postoji opasnost od pojačanog krvarenja u slučaju ozljede. pitanje: Je li opravdano uvođenje varfarina u bolesnice s fibrilacijom atrija?

EBM/postavljanje pitanja PICO model P atrial fibrillation, žena, starija životna dob - I aspirin C warfarin O isključiti emboliju

EBM/postavljanje pitanja Primjer 2.: Bolesnica stara 76 godina ima bolove u lijevom kuku. Postavljena je dijagnoza osteoarthritis kuka, te liječnik savjetuje fizikalnu terapiju. pitanje: Je li je fizikalna terapija efikasna za osteoarthritis kuka u starijoj životnoj dobi ?

EBM/postavljanje pitanja PICO model P osteoarthritis keen, žena, starija životna dob I physical therapy C O kontrola bola i poboljšanje mobilnosti bolesnika starije životne dobi

EBM/postavljanje pitanja Primjer 3.:Bolesnik star 45 godina ima povećane vrijednosti kolesterola. Liječnik se odlučuje na terapiju lovastatinom, ali nije siguran da li uvesti u terapijski postupak 20 mg lijeka jednokratno ili podijeliti u dvije doze po 10 mg lijeka dnevno. Liječnik treba pronaći informaciju koja je utemeljena na dokazima da bi razriješio dilemu. pitanje: Je li opravdano uvođenje jednokratne doze lijeka?

EBM/postavljanje pitanja PICO model P hypercholesterolemia, muškarac, srednja životna dob - I lovastatin C O postići terapijsku efikasnost

EBM /traženje dokaza Traženje dokaza u svakodnevnoj praksi pronalaženje dokaza treba biti brzo i učinkovito, bibliografske baze podataka (MEDLINE/PubMed, Web of Science, Embase...), EBM informacijski izvori: sustavni pregledi, strukturirani sažetci, časopisi sažetaka, smjernice…

EBM informacijski izvori Neprofitna međunarodna organizacija, koja ima za cilj pružiti kvalitetnu medicinsku informaciju te pridonijeti ispravnoj medicinskoj odluci; Epidemiolog Archie Cochrane; Prvi centar 1992. godine; Hrvatski ogranak talijanskog Cochrane centra, 2008. god., Medicinski fakultet u Splitu; Cochrane Library

EBM informacijski izvori Cochrane Library 6 različitih baza podataka (dostupne na DVD-u ili putem interneta), kvalitetna medicinska informacija (ažurno, kritička analiza i evaluacija, konflikt “interesa” isključen), 1. Cochrane Database of Systematic Reviews/CDSR (sustavni pregledi; najbolji izvor podataka o učinkovitosti terapije; 7673 zapisa), 2. Cochrane Central Register of Controlled Trials /CENTRAL (bibliografski podaci o RCT; 680.740 zapisa), 3. Cochrane Methodology Register/CMR,

EBM informacijski izvori Cochrane Library proizvodi NHS Centre for Reviews and Dissemination : 4. Database of Abstracts of Reviews of Effects / DARE ( strukturirane sažetke sustavnih pregleda; 19.619 zapisa; tematski nadopunjuje CDSR), 5. NHS Economic Evaluation Database/EED, 6. Health Technology Assessment Database/HTA, paket Cochrane Library sadrži i About The Cochrane Coll.

EBM informacijski izvori Časopisi sažetaka (Evidence-based journals) strukturirani sažetci izabranih članaka (uz komentar o vrijednosti nađenih dokaza za praksu; prema metodološki pouzdanim i klinički važnim kriterijima analiziraju najbolje kliničke časopise), ACP Journal Club, Evidence-Based Medicine, Evidence-Based Mental Health, Evidence-Based Oncology, Evidence-Based Cardiovascular Medicine...

EBM informacijski izvori Baze sintetiziranog znanja su medicinski informacijski izvori koji nastaju preciznim probirom dokaza iz primarnih i sekundarnih izvora. Informacijski izvori se neprekidno obnavljaju i integriraju s drugim sličnim informacijskim izvorima kako bi korisnicima olakšali pristup najnovijim, relevantnim medicinskim informacijama;  

EBM informacijski izvori Clinical Evidence-pokriva preko 660 kliničkih tema; sadržava sustavne preglede koji se neprekidno obnavljaju te se u bazu redovito uključuju novi sustavni pregledi i osuvremenjuju postojeći zapisi; svaki strukturirani sažetak prolazi tri razine recenzije (stručna skupina, vanjski stručni suradnici, analiza urednika), UpToDate-sadržava pregledne radove koje pišu stručnjaci za određeno područje, uz dodatnu kritičku ocjenu neovisnih recenzenata; prilikom izradbe preglednih radova urednički timovi pretražuju veliki broj izvora (preko 400 časopisa, MEDLINE, Cochrane Library, Clinical Evidence, ACP Journal Club, kliničke smjernice i sl.),

EBM informacijski izvori DynaMed-sadrži strukturirane sažetke koji pokrivaju oko 2.000 kliničkih tema; pri izradbi sažetka pretražuju se različiti medicinski informacijski izvori koji uključuju: časopise (npr. Annals of Internal Medicine, British Medical Journal, NEJM itd.), bibliografske baze podataka (npr. MEDLINE), baze podataka sa sustavnim pregledima (npr. Cochrane Database of Systematic Reviews), časopise sažetaka (npr. ACP Journal Club, Evidence-Based Medicine itd.), kliničke smjernice (npr. National Guideline Clearinghouse); pronađeni podaci prolaze strogu selekciju i evaluaciju, kako bi se utvrdila znanstvena utemeljenost;

EBM informacijski izvori Kliničke smjernice (Guidelines) izrađuju službena tijela npr. vladine agencije, medicinska udruženja… kombinacija dokaza iz sustavnih pregleda i mišljenje stručnjaka za određeno područje, National Guideline Clearinghouse (NGC), SIGN/Scottish Intercollegiate Guidelines Network, NICE / National Institute for Health and Clinical Excellence;

EBM informacijski izvori PubMed Clinical Queries gostoljubivo sučelje, Clinical Study Category, Systematic Reviews (sustavni pregledi meta analize...), Medical Genetics Searches, pristup besplatan;

EBM informacijski izvori SUMSearch 2 pretražuje različite medicinske izvore (DARE, Medline i NGC), pristup slobodan, Trip osigurava pristup velikoj kolekciji EBM izvora, pristup slobodan;

Traženje dokaza DynaMed UpToDate Clinical Evidence (1) Cochrane Library ACP Journal Club Evidence-Based Medicine ------------------------------- (1) DARE National Guideline Clearinghouse PubMed Clinical Queries SUMSearch 2 Trip -------------------------------- MEDLINE/PubMed DynaMed UpToDate Clinical Evidence

Traženje dokaza Ministarstvo znanosti obrazovanja i športa: Wolters Kluwer/Ovid SP nudi različite baze podataka iz područja medicine: EBM Reviews (EBM baze podataka); Cochrane Library ACP Journal Club (ACP Journal Club i Evidence-Based Medicine); - MEDLINE;

Postavljane kliničkih pitanja mrežni servisi- specijalizirani servisi koji pretražuju medicinske izvore informacija; SMK odgovara na Vaše kliničko pitanje; za svaki upit vezan uz određeni klinički problem, pretražit će se informacijski izvori (baze podataka koje sadrže sustavne preglede, časopise sažetaka, smjernice...), kritički prosuditi dobivene medicinske informacije, polazeći od načela i metodologije medicine utemeljene na dokazima i poslati korisnicima odgovor elektroničkom poštom (izbor referenci koje sadržavaju pouzdane znanstvene dokaze);

EMB / kritička prosudba Kritička prosudba dokaza svaki nađeni dokaz treba kritički prosuditi, odnosno utvrditi “snagu dokaza”, svladati vještinu kritičke procjene vrijednosti članka; temeljna vještina, kritička prosudba odvija se na tri razine: prema valjanosti (najbliže istini), utjecaju (veličina efikasnosti) i primjenjivosti (vrijednost dokaza u praksi), prosudba treba biti objektivna;

EMB / kritička prosudba dokaza dokaz iz iz EBM informacijskih izvora (procijenjen i filtriran; cijeli je postupak pojednostavljen). Članak: Deyle, GD… Effectiveness of Manual Physical Therapy and Exercise in Osteoarthritis of the Knee. Annals of Internal Medicine 2000; 132 : 173-181. / izvorni članak i zapis iz baze ACP Journal Club (dva oblika istog članka);

EBM /klinička primjena dokaza spoznaju primijeniti na konkretnu kliničku situaciju odnosno bolesnika, povezati najbolji mogući dokaz s jedinstvenim vrijednostima našeg bolesnika (biološkim, epidemiološkim, socioekonomskim) i našom kliničkom procjenom (što proizlazi iz znanja, iskustva i kliničke vještine);

EBM /evaluacija Evaluacija nakon primjene određenog postupka ili strategije liječenja, potrebno je još jednom prosuditi cijeli postupak pronalaženja i primjene dokaza, odluka nikad nije i ne može biti konačna (stalno je preispitivati i pritom pratiti pojavljivanje novih dokaza);

… i kao zaključak osigurava brži protok vrijednih medicinskih informacija u praksi; štedi vrijeme; podiže kvalitetu kliničke vještine... ograničenja: treba svladati nove vještine; nema odgovora na svaki klinički problem; kritika: dogma? kuharica? pitanje “uloge” autoriteta?

ISPIT - kratki opis kliničkog scenarija, - kliničko pitanje, - složiti PICO model

ISPIT ispuniti obrazac za slanje upita (isprintati ispunjeni obrazac).

Hvala na pozornosti! hemar@mef.hr