پرونده بیمارستانی و daily note تهیه و تنظیم : حبیب جعفری

آشنایی کلی با محتویات یک پرونده بیمارستانی فراگیری نکات مهم در هر برگ و کاربرد آن چگونگی نوشتن اطلاعات ویزیت روزانه درقالب daily note

نکاتی کلی درباره پرونده بیمارستانی نکاتی کلی درباره پرونده بیمارستانی

نکاتی کلی درباره پرونده بیمارستانی نکاتی کلی درباره پرونده بیمارستانی

برگ های مهم یک پرونده بیمارستانی 1- دستور بستری بیمار 2- کنترل علائم حیاتی 3- نمودار علائم حیاتی 4- جذب و دفع مایعات 5- دستورات پزشک 6- گزارش پرستار

برگ های مهم یک پرونده بیمارستانی 7- درخواست مشاوره 8- گزارش آزمایشگاه 9- گزارش رادیولوژی 10 – گزارش عمل 11- خلاصه پرونده 12- شرح حال سایر رده های پزشکی 13- سیربیماری( daily note)

دستور بستری بیمار اغلب در تریاژ یا درمانگاه تکمیل می گردد. نکات مهم: 1- تاریخ بستری 2- تشخیص اولیه بیماری

برگ کنترل علائم حیاتی نکات مهم: 1- علائم حیاتی با ذکر تاریخ و ساعت 2- گاهی علاوه بر پرونده بر بالین بیمار هم نصب می گردد. 3- مندرجات آن توسط پرستار و یا در صورت نیاز توسط انترن مربوطه نوشته می شود.

نمودار علائم حیاتی نکات مهم: 1- ثبت علائم حیاتی در زمان ها و میزان های مشخص توسط پرستار مربوطه 2- جذب و دفع مایعات 3- عدم اطمینان کامل

جذب و دفع مایعات 1- مهم در بیماران NPO و TPN

دستورات پزشک ( order ) 1- ذکر دستورات لازم استاف و آسیستان مربوطه از نظر تشخیصی و درمانی به تفکیک ساعت و تاریخ 2- مناسب جهت دنبال کردن plan درمانی بیمار(قابل استنادترین برگه) 3- گاهی شرح حال اولیه بیمارنیزعلاوه بر موارد فوق توسط آسیستان در این برگه نوشته می شود. 4- لزوم آشنایی با اصطلاحات نوشتن order (impression ، دفعات تجویز ، قطع دارو ، دستور اشتباه ، وضعیت تغذیه و استراحت بیمار و ... )

گزارش پرستار 1- ذکر اقدامات پرستار مربوطه بر اساس برگه دستورات پزشک ( توجه به تطابق آن با دستورات داده شده و مشخص کردن اقدامات اضافی) 2- برای دنبال کردن plan درمانی بیمار مناسب نیست.

درخواست مشاوره 1- تاریخ مشاوره 2- رتبه فرد مورد مشاوره: استاف یا آسیستان 3-تشخیص اولیه جهت مشاوره 4- نظریات پزشک مشاور

گزارش رادیولوژی 1- تفسیر سونو ،CT ،CXR ... 2- گاهی با وجود اقدامات رادیولوژی گزارش ارسال نمی گردد.

گزارش آزمایشگاه 1- برگه های آزمایشات مختلف ( بر اساس تاریخ) در بالای آن چسبیده می شوند و معمولا مطلبی در این برگه ثبت نمی گردد. 2- گاهی ممکن است گزارشات سونو و سایر اقدامات تصویری به جای ثبت در برگ گزارش رادیولوژی در این قسمت چسبانده شود.

گزارش عمل 1- گزارش عمل جراحی مربوطه شامل تشخیص اولیه و نهایی و مشاهدات حین عمل ( تحت شرایط استریل و GA ...)

خلاصه پرونده 1- ذکر کلیاتی درباره اقدامات تشخیصی و درمانی و تشخیص و سیر بیماری 2- یک نسخه به بیمار در هنگام ترخیص داده می شود که در مراجعات بعدی بسیار کمک کننده است و در صورت نیاز در پرونده جدید قرار داده می شود.( دانستن شماره پرونده بسیار کمک کننده است.)

سیر بیماری جهت نوشتن 1- Student’s on service note 2- daily note 3- Student’s off service note

سیر بیماری در هنگام ورود شما به بخش جدید واولین ویزیت بیمار توسط 3 حالت وجود دارد: 1- بیمار بعد از ورود شما به بخش بستری شده است: لزوم گرفتن شرح حال 2- بیمار قبل از ورود شما به بخش بستری شده است ولی استاژر دیگری او را ویزیت نکرده است : لزوم گرفتن شرح حال 3- بیمار قبل از ورود شما به بخش بستری شده است ولی استاژر گروه قبلی او را ویزیت کرده و شرح حال او در پرونده موجوداست : لزوم نوشتن Student’s on service note

سیر بیماری در هنگام بستری بیمار در بخش : لزوم ویزیت روزانه و نوشتن daily note در هنگام اتمام بخش 2 حالت وجود دارد: 1- بیمار قبل از اتمام بخش ترخیص می شود: نیاز به اقدام خاصی نیست و برگ خلاصه پرونده توسط انترن نوشته می شود. 2- بیمار هنگام اتمام بخش کماکان بستری است: لزوم نوشتن Student’s off service note و قرار دادن داخل پرونده جهت استفاده استاژر گروه بعد

Daily note 1- ثبت تاریخ و درج امضا الزامی است. 2- حجم آن کم و خلاصه می باشد. 3- زمان نوشتن : قبل از ویزیت روزانه بیمارتوسط استاف مربوطه 4- 4 بخش دارد : SOAP

SOAP ( subject,object,assessment,plan ) با نوشتن نام بیمار، تشخیص اولیه و تعداد روزهای بستری او شروع می گردد.(بیمار آقای ...که با تشخیص اولیه پنومونی بستری شده ، ویزیت شد.روز 4 بستری است.) نوشتن شکایات بیمار در شب و روز گذشته و پرسش درباره جوانب مختلف آن ( مشابه P.I) ، پرسش درباره حال عمومی بیمار و...

SOAP ( subject,object,assessment,plan ) 2- ثبت نتایج آزمایشات رسیده و اقدامات imaging

SOAP ( subject,object,assessment,plan )

Student’s on service note با توجه به شرح حال و daily note ها ، Student’s off service note استاژر پیشین و در صورت نیاز سایر کادر پزشکی نوشته می شود . معاینات کامل بیمار (مشابه شرح حال) الزامی است. گاهی طبق نظر استاف به جای آن باید شرح حال جدید مجددا گرفته شود. ساختار آن شامل خلاصه ای از شکایت و P.I بیمار در هنگام مراجعه و اقدامات تشخیصی و درمانی مهم انجام گرفته و ذکر تعداد روزهای بستری و ثبت معاینات جدید و مهم انجام شده توسط شماست.

Student’s off service note جمع بندی شرایط بیمار از جهات مختلف تشخیصی و درمانی و نیز ذکر شکایت اولیه و P.I می باشد . همچنین شرایط بیمار در هنگام خروج شما از بخش نیز باید ذکر گردد. در نوشتن Student’s on service note توسط استاژر بعدی بسیار کمک کننده است.

case1 استاژری در بدو ورود به بخش با بیمار از پیش بستری شده ای برخورد می کند که دارای شرایط زیر است: 1- دارای پرونده حجیم و گیج کننده ای است 2- گروه قبلی استاژری وجود ندارد 3- قصد گرفتن شرح حال هدفمندی را از بیمار دارد

چگونه از تشخیص اولیه بیماری در هنگام بستری بیمار آگاه شود؟ (مراجعه به کدام برگه؟) برگ دستور بستری بیمار برگ دستور پزشک ( impression)

چگونه از روند علائم حیاتی بیمار درروزهای گذشته به طور سریع آگاه شود؟ برگ نمودار علائم حیاتی (از برگ کنترل علائم حیاتی بهتر است)

چگونه چکیده ای از شرح حال بیمار را قبل از پرسش مستقیم از بیمار به دست آورد؟ برگهای شرح حال و سیر بیماری سایررده های پزشکی بدون کپی کردن آنها

case2 استاژری می خواهد از شرح حال و daily note آسیستان نیز اطلاع داشته باشد ولی با کمال تعجب برگ شرح حال و سیر بیماری آسیستان موجود نیست ،احتمالا باید به کدام برگ مراجعه کند؟ برگ دستورات پزشک

case3 استاژری هنگام ویزیت بیمار متوجه CXR یا CT جدیدی در پای تخت بیمار می شود، برای اطلاع از تفسیر آن کدام قسمت را بررسی کند؟ 1- برگ گزارش رادیولوژی 2- بخش مربوط به آزمایشات 3- داخل جلد خود CXR 4- گاهی در شرایط اورژانس گزارشی ارائه نمی گردد.

case4 استاژری می خواهد در Daily note خود plan بیمار را بنویسد، به کدام برگه مراجعه کند؟ برگ دستورات پزشک به برگ گزارش پرستار مراجعه نشود

استاژری می خواهد در Daily note خود علائم حیاتی بیمار را بنویسد و از طرفی مشکلات زیر را دارد: 1- زمان کافی برای اندازه گیری هر 4علامت را ندارد 2- قصد استفاده از برگه نمودار یا کنترل علائم حیاتی را دارد ولی میزان صحت اطلاعات آنرا نمی داند 3- با سوال از بیمار و بدون متوجه کردن او نسبت به کم کاری احتمالی پرستاران می خواهد به هدف خود برسد سوال درباره قرار دادن ترمومتر برای بیمار (غیر صحیح) راهی به جز تنظیم زمان کافی برای هر بیمار وجود ندارد.

با آرزوی موفقیت