Promocija zdravlja i prevencija ovisnosti Specijalistički studij: Promocija zdravlja i prevencija ovisnosti Modul 1: Epidemiologija, etiologija i fiziologija ovisnosti Kolegij: Epidemiologija i značajke zlouporabe sredstava ovisnosti kod mladih dr.sc. Đulija Malatestinić, dr.med.

ŠTO JE EPIDEMIOLOGIJA? Korijen riječi: epi (grčki: među, u) demos (grčki: narod) logos (grčki: nauka)

Epidemiologija – primjenjena medicinska znanost koja se bavi istraživanjem zdravlja i bolesti (Babuš, 2000.) Studija distribucija i determinanti stanja i događanja vezanih uz zdravlje u specifičnoj populaciji i primjena tih saznanja za kontrolu zdravstvenig problema. Bavi se pretežno populacijom, a ne pojedincem.

Prema epidemiolozima, zdravlje predstavlja ravnotežu između tri sile: OKRUŽENJE AGENS DOMAĆIN Slika 1: Odnos između agensa, domaćina i okruženja u epidemiologiji (Preuzeto iz: Detels R. Epidemiology:the foundation of public health. Oxford Textbook of Public Health, 4.ed., 2002.

VARIJABLE Tri glavne veličine koje se mjere: osoba (karakteristike: dob, spol...) mjesto (geografsko područje) vrijeme (trend...) CILJ: dobiti odgovor koji će objasniti i riješiti problem, izraditi prijedlog intervencije kako bi se spriječila bolest ili smrt.

Vrste epidemioloških mjera Mjere frekvencije opisuju učestalost bolesti u populaciji. Mjere povezanosti ocjenjuju jačinu statističke povezanosti između: istraživanog faktora i bolesti, mjera frekvencije: iste bolesti različitih populacija različitih bolesti iste populacije. Mjere potencijalnog učinka odražavaju doprinos istraživanog faktora nastanku bolesti.

MJERE FREKVENCIJE Relativni broj Uspoređuje dvije mjere. Omjer (odnos) – razlomak u kojemu brojnik i nazivnik predstavljaju dvije različite populacije. Proporcija (udjel) - (razlomak u kojemu je iznos brojnika dio iznosa nazivnika).

Omijer (ratio) Pokazuje koliko je jedno veće ili manje od drugoga Muških je 180 (nm) Ženskih je 36 (nž)

Udjel (proportion) Pokazuje koliko nešto ima udjela u cjelini Bolesnih je 180 (nb) Zdravih je 36 (nz) Ukupno ih je 216 (N)

Kumulativna incidencija Mjera učestalosti. Udjel novooboljelih među izloženima obolijevanju. Broj novooboljelih na nekom području, u određenom periodu vremena, od određene bolesti. Podijeljen s brojem osoba izloženih uzročniku – osoba pod rizikom. Mjeri mogućnost za obolijevanje. Ocjenjuje rizik od bolesti.

Stopa incidencije Mjera učestalosti Udjel novooboljelih među izloženima oboljevanju tijekom vremena Broj novooboljelih na nekom području od određene bolesti pomnožen s vremenom praćenja Podijeljen s brojem osoba izloženih uzročniku – osoba pod rizikom pomnožen s vremenom praćenja Mjeri vremensku brzinu oboljevanja Ocjenjuje rizik od bolesti tijekom vremena

Prevalencija Mjera zastupljenosti. Udjel ukupno bolesnih među izloženima obolijevanju. Broj oboljelih na nekom području, u nekom vremenu, od određene bolesti. Podijeljen s brojem osoba koje mogu oboljeti, obično ukupnim brojem stanovnika. Mjeri stanje bolesti. U nekom trenutku ili u nekom periodu.

Mortalitet Mjeri smrt, a ne bolest. Na isti način kao incidencija, ali podijeljeno s ukupnim brojem stanovnika. OPĆI SPECIFIČNI Mjere smrtnost od određenih bolesti ili u određenim populacijama.

Neonatalni mortalitet Specifični mortalitet. Broj živorođene djece umrle u neonatalnoj dobi (starosti do 28 dana). Podijeljen s ukupnim brojem živorođene djece. U nekom vremenu, na nekom području.

Postneonatalni mortalitet Specifični mortalitet. Broj živorođene djece umrle u postneonatalnoj dobi (starosti od 29 dana do 1 godine). Podijeljen s ukupnim brojem živorođene djece. U nekom vremenu, na nekom području.

Mortalitet dojenčadi Specifični mortalitet. Broj živorođene djece umrle u dojenačkoj dobi (starosti od 1 godine). Podijeljen s ukupnim brojem živorođene djece. U nekom vremenu, na nekom području. Obuhvaća neonatalni i postneonatalni mortalitet.

Perinatalni mortalitet Specifični mortalitet. Broj djece umrle u perinatalnoj dobi (od 22. tjedna trudnoće do starosti od 7 dana) i 500 g (do početka 2001. 28/1000). Podijeljen s ukupnim brojem mrtvorođene i živorođene djece. U nekom vremenu, na nekom području.

Letalitet Broj umrlih od neke bolesti. Podijeljen s brojem oboljelih. U nekom vremenu, na nekom području.

B. MJERE POVEZANOSTI MJERE I. ODNOSA II. RAZLIKE

I. MJERE ODNOSA odnos incidencije relativni rizik odnos kumulativne incidencije izloženih KI (1) i kumulativne incidencije neizloženih KI (0) odnos vjerojatnosti izloženosti (Odds Ratio, OR)

II. MJERE RAZLIKE neke povezanosti dobivaju se oduzimanjem procjenjene frekvencije referentne (neizložene) skupine od adekvatne procjene za izloženu skupinu razlika stope incidencije = SI (1) – SI (0) razlika kumulativne incidencije = R (1) – R(0) (atributivni rizik)

C. MJERE POTENCIJALNOG UČINKA PRIPISIVI ODLOMAK

IZVORI PODATAKA ZA ISTRAŽIVANJE Za epidemiološka istraživanja služi nekoliko vrsta podataka: podaci o stanovništvu, podaci o učestalosti događaja. primarni izvori sekundarni izvori prikupljeni za određeno istraživanje postojeći izvori

izvještaj o smrti DEM-2 mortalitetni podaci morbiditetni podaci (klasifikacija po MKB X revizija) mortalitetni podaci izvanbolnički (prijave zaraznih bolesti, registri, o absentizmu) morbiditetni podaci bolnički obdukcijski

Epidemiološke studije Observacijske Deskriptivne (nema podatka o izloženosti faktoru rizika) Kolika je učestalost bolesti u populaciji ? Analitičke (podaci i o faktorima rizika) Je li određeni faktor rizika povezan s nekom bolešću (nakon kontrole za druge faktore koji su mogli isto djelovati /konfaundere/) Intervencijske

Epidemiološke studije Observacijske (ne-eksperimentalne) Intervencijske (eksperimentalne) Podaci o skupini (ljudi, životinja,...) Podaci o individuama DESCRIPTIVNE (a) Analitičke Deskriptivne ISTRAŽIVANJE (POKUS) U ZAJEDNICI (SKUPINI) (f) KLINIČKI POKUS, INDIVIDUALNI POKUS NA TERENU (g) EKOLOŠKE STUDIJE (b) STUDIJE PRESJEKA (c) KOHORT STUDIJE (d) STUDIJE SLUČAJEVA I KONTROLA (e)

Deskriptivne studije proučavaju pojavu bolesti (prema spolu, dobi, području na kojemu se bolest pojavila, vremenu kada se pojavila /čovjek ili životinja, mjesto, vrijeme/), faktori rizika se ne istražuju.

Ekološke studije opisuju stanje od interesa (npr. bolest) u populaciji kao i deskriptivne studije uključuju i informacije o faktorima rizika (analitičke studije ) srednja vrijednost (prosjek ili neka druga statistička mjera) za faktor rizika u nekoj populaciji prikazuje se u odnosu na stopu (rate) npr. bolesti u toj istoj populaciji. Ovakva se stopa izradi za više populacija, a analizom podataka traži se postoji li dokaz o povezanosti prosječne vrijednosti faktora rizika i bolesti u više populacija zaključak studije uvijek se odnosi na populaciju

Studija presjeka (Cross-sectional study) prevalencija (glavna mjera učestalosti stanja od interesa), prikupljene informacije odnose se na stanje u trenutku mjerenja npr. utvrđivanje distribucije faktora rizika u populaciji ili utvrđivanje bolesti u populaciji, rezultate ponekad teško interpretirati (budući nije moguće utvrditi je li bolest posljedica izlaganja nekom faktoru rizika tijekom vremena).

Shematski prikaz studije presjeka Uzorak Vrijeme Postavljanje studije Oboljeli Nisu oboljeli

Studija slučajeva i kontrola (Case-control study) Jedinke se u studiju uvode s obzirom na stanje od interesa (bolest). Slučajevi (jasno definirani) histološka dijagnoza ili sindrom bolesti. Kontrole su jedinke koje nemaju bolest od interesa (moraju prezentirati populaciju / skupinu iz koje potječu slučajevi), u protivnom se unosi pogreška u rezultate studije (selection bias).

Shematski prikaz studije slučajeva i kontrola Izloženi Neizloženi Vrijeme Postavljanje studije Slučajevi Kontrole

Podaci o izloženosti (DA/NE) prikupljaju se za svaku jedinku (slučaj ili kontrolu). Slučajevi i kontrole uspoređuju se s obzirom na frekvenciju izloženosti faktorima rizika. Informacije o faktoru rizika prikupljaju nakon što se bolest dogodila (opasnost od uvođenja pogreške). Ne može odrediti niti prevalenciju niti incidenciju (budući su jedinke uključene u studiju s obzirom na bolest). Ne može izračunati relativni rizik. Odnos vjerojatnosti izloženosti “odds ratio” može utvrditi.

Kohort studija (Cohort study) Jedinke se u studiju uvode s obzirom na to jesu li bile izložene nekom faktoru rizika ili ne (dakle izlaganje faktoru rizika prethodi pojavi bolesti). Uspoređuje se incidencija bolesti u izloženoj i neizloženoj skupini. Uvođenje pogreške zbog gubitka jedinki u kohortu.

Shematski prikaz prospektivne kohort studije Izloženi Neizloženi Oboljeli Nisu oboljeli Postavljanje studije Vrijeme

Rizik od pojave bolesti u nekoj od skupina u kohorti, procjenjuje se prema proporciji oboljelih jedinki, tijekom vremena praćenja Odnos rizika pojave bolesti među jedinkama izloženim faktoru rizika i rizika pojave bolesti među jedinkama koje nisu bile izložene faktoru rizika (relativni rizik) govori o jačini povezanosti izlaganja faktoru rizika i pojave bolesti.

Klinički i terenski pokus (Intervencijske studije) Iz populacije slučajno odabarati: podskupinu koja će primiti intervenciju (biti će liječena), podskupinu koja će primiti placebo (neće biti liječena), odluka o tome koja će jedinka biti tretitana, a koja ne, donosi se slučajnim odabirom, kod dovoljno velikoga uzorka slučajnim odabirom kontroliraju se svi poznati i nepoznati “konfaunderi”, unošenje pogreške moguće ako oni koji prikupljaju podatke o djelovanju npr. lijeka znaju tko je tretiran, a tko je primio placebo. Mjera učinka lijeka = razlika u poboljšanju zdravstvenoga stanja između liječene i neliječene skupine.

Shematski prikaz intervencijske studije Oboljeli Nisu oboljeli Početak pokusa Vrijeme UZORAK Intervencija Slučajni odabir Kontrole Tretirani

Primjena različitih observacijskih analitičkih studija Ekološke Studije presjeka slučajeva i kontrola Kohort studije Rijetka bolest ++++ - +++++ Rijedak faktor rizika ++ Proučavanje različitih bolesti + Proučavanje različitih faktora rizika +++ Mjerenje povezanosti vremena izlaganja riziku i pojave bolesti Mjerenje incidencije Proučavanje bolesti s dugim latentnim periodom +++*

Mjerenje pojave bolesti i mjere učinka faktora rizika u različitim vrstama analitičkih studija Vrsta studije Mjere pojave bolesti Mjere djelovanja faktora rizika Ekološke studije Rate, Rizik, Prevalencija Koeficijent korelacije ili regresije Studije presjeka Prevalencija Razlika u prevalenciji Odnos prevalencija (Prevalence ratio) Odds ratio Kohort studije Rizik, Rate, Odds, Mean, Median Rate ratio, Risk ratio, Odds ratio, Rate difference, Vaccine efficacy, Razlika između Meana i Mediana Studije slučajeva i kontrola Niti jedna Odds ratio, Vaccine efficacy Intervencijske

“Snaga” različitih observacijskih analitičkih studija Ekološke Studije presjeka slučajeva i kontrola Kohort studije Vjerojatnost od: pogreške zbog odabira NP srednja visoka niska pogreške zbog inform. gubitka jedinki konfaundinga velika Vrijeme za provedbu kratko srednje dugo Cijena mala

“Usporedba observacijskih studija (Pfeiffer, 1999) Kriterij Studije presjeka Studije slučajeva i kontrola Prospektivne kohort studije Uzorkovanje slučajni odabir iz populacije različiti uzorci oboljelih i onih koji nisu oboljeli različiti uzorci onih koji su bili izloženi faktoru rizika i onih koji nisu Vrijeme trenutak u vremenu u pravilu retrospektivno praćenje tijekom vremena Uzrok povezanost bolesti i faktora rizika uzročna hipoteza uzrok kroz dokaz da je izlaganje faktoru prethodilo bolesti (vremenska veza) Rizik prevalencije niti jedan gustoća incidencije, kumulativna incidencija Usporedba rizika Usporedba rizika RR, OR

Koju studiju odabrati ? Izbor studije ovisi i o: hipotezi koja se testira, najnovijim spoznajama o bolesti ili drugom stanju od interesa, resursima.

UPOTREBA EPIDEMIOLOGIJE U JAVNOM ZDRAVSTVU opisuje spektar bolesti, opisuje prirodu bolesti, identificira faktore koji povećavaju ili smanjuju rizik za bolest, predviđa trend bolesti, objašnjavanja mehanizme prijenosa bolesti, testira efikasnost primjenjenih strategija, vrednuje intervencije, identificira zdravstvene potrebe u zajednici, vrednuje javnozdravstvene programe.

e-mail: dulija.malatestinic@zzjzpgz.hr