COPD in 2007 Israel E. Priel, MD, FCCP

COPD in 2007 Israel E. Priel, MD, FCCP
Department of Pulmonary Medicine The Edith Wolfson Medical Center

M.T. 56 year old lady, 37 pack -year smoking .Quit one year ago. Used to work in housekeeping Childhood Hx. of ‘bronchitis” Pneumonia : 1986 Increasing SOB - gradually worsening Diagnosed as having COPD 2 years ago Two episodes of mechanical ventilation Awaiting Lung Transplantation “ I live on the first floor. I rarely leave the house : no elevator and can’t walk the stairs . The smallest effort is an incredible burden….” מקרה: חולה בת 66 המאושפזת במחלקת הריאות בוולפסון. מעשנת 37 שנות חפיסה עם ברונכיטיס בילדות, עם קוצר נשימה שהלך והתגבר בהדרגה. לפני כשנתיים מישהו טבע את האבחנה של COPD. היא עישנה עוד שנה ולאחר מכן הפסיקה לעשן שנתיים כי לא יכלה יותר, היום היא מחכה להשתלת ריאה. היא גרה בקומה הראשונה, אך אינה מסוגלת לעלות את המדרגות המעטות שיש לה, אין לה אוויר וכל מאמץ קטן – קשה להתמודד איתו.

Natural History in Smokers The Fletcher-Peto Diagram
באנשים שמעשנים רואים מהלך טבעי: יש שמראים ירידה טבעית האופיינית להזדקנות בקצב מסוים ולא מורגש. אנשים הרגישים לעשן – הקצב של הדרדרות התפקוד הנשימתי יותר גדול (במקום 30 סמ"ק לשנה זה מגיע ל סמ"ק). התפקוד הריאתי יורד, ובשלב מסוים מרגישים את הקושי שזה גורם עד פגיעה בתפקוד היומיומי. אם מפסיקים לעשן, זה לא חוזר לתקין, אך ניתן להאט את קצב ההידרדרות בכל גיל! צריך להשפיע על החולים להפסיק עם הרעל הזה.

COPD International Your International Support Network http://www
You can learn to control this disease , instead of letting it control you Learn more about Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) You can learn to control this disease, instead of letting it control you! YOU ARE NOT ALONE ! COPD גורמת לעליה בתמותה והוא נמצא במגמת עליה גם בנשים וגם בגברים. עדיין יש אור בקצה המנהרה – קיים אתר באינטרנט עם תמיכה לחולים שעוד לא עשו להם את האבחנה. יש 600 מיליון אנשים ברחבי התבל שסובלים מהמחלה, ואומרים להם שהם יכולים ללמוד להתמודד עם המחלה במקום שהמחלה תתמודד איתם. It is estimated that there are currently 12 million people in the USA diagnoses with COPD It is estimated that an additional 12 million or more are still undiagnosed, as there are in the beginning stages and have few or minimal symptoms and have not sought health care yet It is predicted that close to 600 million cases could possibly be found worldwide

Chronic obstructive pulmonary disease risk is related to the total burden of inhaled particles.
Nutrition Infections Socio-economic status הסיכוי לפתח COPD קשור לדברים הנשאפים למע' הנשימה: עשן סיגריות, אבק, זיהום אוויר. יש השפעות נוספות הקשורות לרמת תזונה, זיהומים, מצב סוציו' ולגיל שעולה. Aging Populations

COPD Risk Factors Cigarette smoking The rest:
Occupational or environmental exposures to: Dusts Gasses Vapors or fumes Exposure to biomass smoke Malnutrition Early life infections Genetic predisposition : A1AT deficiency Increased airway responsiveness Asthma Cigarette smoking הדבר המסוכן ביותר הוא עשן הסיגריות, אך גם אבק, תת-תזונה, זיהומים מוקדם בחיים, נטייה גנטית כמו חסר a1-antitrypsin, תג' יתר של הסימפונות ואסטמה מהווים גורם סיכון לפיתוח המחלה.

From Sexy to Deadly חברות הטבק גורמות למשיכה והתמכרות.
A 1933 ad for Chesterfield cigarettes from the ‘Saturday Evening Post’

The relative importance of each component varies from
The components of COPD מרכיבי ה-COPD הם תגובה דלקתית שהולכת בשני אפיקים: הרס לרקמת הריאה (פרנכימה) עם אבדן של האלסטיות (קפיציות), ה"עוגן" שמשאיר בועיות פתוחות שמתרופף. כך יש פגיעה בדרכי אוויר קטנות, גדולות ואז יש ברונכיטיס, היצרות הלומן ועודף הפרשות – כל זה גורם להגבלה בזרימת האוויר. The relative importance of each component varies from patient to patient

Chronic Airflow Limitation
COPD כולל בתוכו אמפיזמה, ברונכיטיס כרוני ויש קצת חפיפה עם חולי אסטמה.

The Definition of Asthma
Asthma is like LOVE Everybody knows what it is - yet it is very difficult to define אסטמה זה כמו אהבה – יודעים מה זה וקשה להגדיר.

The definition of COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease is a preventable and treatable disease , responsible for a large human and economic burden around the world It is characterized by airflow limitation that is not fully reversible The airflow limitation is usually both progressive and associated with an abnormal inflammatory response of the lung to noxious particles or gases. Although COPD affects the lungs , it also produces significant systemic consequences. COPD ניתנת למניעה ולטיפול – גורמת לעומס עצום כלכלי, אנושי על מע' הבריאות. זוהי הגבלה בלתי הפיכה בזרימת האוויר, בניגוד לאסטמה (בייחוד בשלבים הראשונים), אותה ניתן להפוך. המצב פרוגרסיבי עם תג' דלקתית בלתי תקינה בתג' גורמים הנשאפים למע' הנשימה ומפעילים שרשרות של תג' דלקתית, היום רואים ב-COPD גם מחלה סיסטמית ולא רק ריאתית.

COPD Hypotheses The Dutch Hypothesis:
Asthma and COPD are the same disease “the same bird with different feathers The British Hypothesis: COPD is due to chronic infection , completely different from asthma The American Hypothesis: COPD is due to direct toxic effect of cigarette smoke Could COPD be an autoimmune Disease ? ההיפותזה ההולנדית אומרת שאסטמה ו-COPD הן אותה מחלה עם פנוטיפים שונים. הבריטים טוענים שאלו שתי מחלות שונות. האמריקאים אומרים ש-COPD הוא תוצאה ישירה של נזק טוקסי מהסיגריות. את האמת נדע רק כשיהיה איפיון גנטי. השערות חדשות אומרות שיש מרכיב אוטו' בגלל המרכיב הסיסטמי.

Spirometry Important for diagnosis Important for follow-up
John Hutchinson האבחנה היא בספירומטר (הומצא ע"י john hutchinson). Important for diagnosis Important for follow-up Important for prognosis

Spirometric Classification of severity of COPD (GOLD 2006)
Stage Characteristics Based on post BD spirometry I Mild COPD FEV1/FVC < 70% FEV1 > 80% predicted With or without chronic symptoms (cough, sputum) II Moderate COPD 50%< FEV1 < 80% predicted III Severe COPD 30%< FEV1 < 50% predicted IV Very severe COPD FEV1 < 30% predicted or FEV1 < 50% predicted plus chronic respiratory failure בספירומטריה מסווגים את ה-COPD לשלבים שונים – קל, בינוני, קשה וקשה מאוד. ככל שה-FEV1 נמוך יותר, המחלה קשה יותר, או אם יורדת מתחת ל-50% ומלווה בא"ס נשימתית כרונית – המחלה קשה מאוד.

At Risk Stage Formerly known as GOLD stage 0
Patients with chronic respiratory symptoms (cough, sputum or dyspnea) and normal respiratory function No proof that this stage progresses to GOLD stage 1 or higher COPD Nevertheless, people with symptoms and normal lung function have lower quality of life and higher risk of hospitalization and mortality in follow-up פעם דיברו על שלב אפס – משימה עולמית למלחמה במחלה. בשלב זה אין הפרעה חסימתית בכלל, אך יש ביטויים כמו שיעול, ריבוי ליחה. היום הוציאו אותו מתוך ההגדרה, כי אין הוכחה שאנשים שסובלים ממצב זה הולכים ומדרדרים כמו חולי COPD אחרים. אנשים ללא הפרעה חסימתית עם שיעול וריבוי ליחה בעלי הפרעה משמעותית באיכות החיים, אשפוזים תכופים ותמותה רבה יותר.

COPD prevalence In the USA :
23.6 million adults > 18 years (NHANES III) (13.9%) Estimated 2.4 million (1.4% of the population had GOLD stage 3 or 4 with an FEV1 < 50% The majority - mild or moderate disease About 4 million receive treatment Undiagnosed ? At Risk ? לפי עבודה, יש 26 מיליון אנשים חולים ב-COPD מעל גיל 18, ולרובם יש מחלה קלה ובינונית. 4 מיליון מטופלים, ולא יודעים מה יש מתחת לפני השטח – יש רבים ללא אבחנה שיאובחנו בעתיד. חלקם בעלי סיכון בשל עישון ושאר הגורמים שדיברנו.

Predictors of QOL and mortality
Spirometry Fat free Body mass Functional status Exercise capacity Respiratory symptoms other than cough or sputum Presence of co-morbid diseases i.e. depression or heart failure כשרוצים להשפיע על המחלה רוצים להשפיע על איכות החיים ותמותת החולים. מעבר לספירומטריה מתקנים גם BMI ואת המצב התפקודי של החולה, יכולת לבצע מאמצים, סימפטומים נשימתיים ומחלות נוספות שיש לחולים (קו-מורבידיות). לא רק הספירומטריה, גם לדברים אחרים יש השפעה.

COPD is a Cinderella Condition
Limited recognition from patients Limited recognition from physicians COPD הוא מצב "סינדרלה" – רוב החולים אינם מודעים לכך שיש להם COPD. הם יגידו שיש להם אסטמה או ליחה. הרופאים מכירים את המינוח, אך לא עושים את האבחנה, רק במקרים קשים. לכן ה-COPD נתפס פחות ממה שצריך ומאובחן פחות מדי – על כן מטופל פחות מדי. COPD is Underperceived Underdiagnosed Undertreated

The burden of COPD In the year 2000 - USA 8 million physician visits
1.5 million ED visits hospital admissions deaths COPD is associated with significant co-morbid disease such as cardiovascular disease and cancer יחד עם זה הוא מהווה עומס גדול על מע' הבריאות – כאן הנתונים בארה"ב. מעבר להשלכות ה-COPD יש אסוציאציה עם מחלות נלוות נוספות.

Patients diagnosed as having COPD had higher rate of admissions with
Pneumonia Hypertension Heart failure IHD Pulmonary Vascular Disease Thoracic Malignancies Ventilatory Failure THAN age adjusted patients with no Dg of COPD לחולה COPD יש סיכוי גבוה יותר להתאשפז עם יל"ד, דלקות ריאה, כשל לבבי, יל"ד, א"ס נשימתית, ממאירות מאשר חולה ללא COPD.

Patients with COPD had higher age-adjusted in- hospital mortality for:
Pneumonia Hypertension Heart failure Ventilatory Failure Thoracic Malignancies THAN patients who were discharged with the above Dg but without COPD ויש לו סיכוי גדול יותר למות מכך.

Perception of COPD The Patient
Many patients - never heard of COPD Poor patient education Shame/Stigma/ Guilt Underestimation of severity of disease Feeling worthless, low self - estimation, sleep disturbance, poor appetite , poor concentration, agitation רוב החולים לא שמעו על האבחנה, מעריכים אותה פחות מהמידה הראויה, ויש סיטגמה ובושה חברתית של שיעול עם ליחה. החולים חושבים שאינם שווים, יש להם הפרעות בשינה, תיאבון ירוד, דיכאון, נרגשים.

COPD and Depression Depression : A common and often profound co-morbid condition Anxiety in 37% of depressed patients with COPD Depression may diminish functional ability and lower perceived Quality of Life Depressed patients are less likely to follow treatment plans and are more likely to be hospitalized Overlap between symptoms of COPD and depression יש אסוציאציה ברורה עם דיכאון וחרדה – הדיכאון מתחרה עם תסמיני ה-COPD בהתבטאויות וקשה להכריע ביניהם. חולה מדוכא יהיה פחות compliance – זה מכביד על הטיפול.

Perception of COPD The Physician
88% of internists and 85% of Family Physicians - familiar with the term 69% of internists and 73% of GP-s unaware of professional guidelines for the diagnosis and management of COPD Nihilistic approach Underdiagnosis הרופאים מנסים להילחם בכך, להסביר והגביר את המודעות. הרופאים מכירים את המינוח של COPD, ופחות מכירים את ההנחיות הקליניות. היתה גישה ניהליסטית ש"אם עישנת – קיבלת עונש ואין מה להציע". היום הגישה השתנתה. טוענים שפחות מ-20% מהחולים עם COPD מאובחנים ע"י רופא (underdiagnosis). Less than 20% of patients with COPD have been diagnosed by a doctor

חולים עם ברונכיטיס כרוני או אמפיזמה – רואים אחוזים יותר גבוהים ממה שבא לידי ביטוי בסיכומי המחלה של החולים.

Perception of COPD The Public at Large
Unawareness Low philantropic activity לציבור אין מודעות ל-COPD – לחולי לב יש תורמים ומודעות. James Kiley PhD, from the NIH COPD is high on mortality, low on public recognition

Diagnosis COPD? Doctor Thinking
Think of the diagnosis of COPD for patients who are: Over 35 years old Smokers or ex- smokers Have any of the following symptoms: Exertional breathlessness easier to perform activities that allow the patients to brace the arms and to use accessory muscles of respiration Chronic Cough Regular sputum production Frequent “winter bronchitis” Wheeze And NO CLINICAL FEATURES OF ASTHMA Diagnosis COPD? מתי עושים אבחנה של ?COPD מעל גיל 35. אדם מעשן או עישון בעבר. בעל קוצר נשימה במאמץ בעיקר (קל להם יותר לעשות פעילות שמאפשרת להשתמש בשרירי העזר לנשימה). שיעול כרוני ויצירה של ליחה. ברונכיטיס כרוני עם צפצופים ללא אסטמה. Doctor Thinking

COPD or ASTHMA ? Clinical features COPD Asthma Smoker or ex-smoker
Nearly all Possible Symptoms under age 35 Rare Often Chronic productive cough Common Uncommon Breathlessness Persistent and progressive Variable Night time waking with breathlessness and or wheeze Significant diurnal or day to day variation of symptoms אבחנה בין אסטמה ל-COPD מנהגי העישון – נפוץ יותר ב-COPD. תסמינים מתחת לגיל 35 – נדירים ב-COPD. קוצר הנשימה ב-COPD קבוע, ובאסטמה עולה ויורד. יקיצות ליליות – יותר באסטמה. ווריאציות במשך היום – יותר באסטמה.

COPD Imaging CXR Hyperinflation Flat Diaphragms Retrosternal Emphysema
Chest CT Poorly defined , low attenuation lesions Absence of definable walls בדימות יכול להיות חולה COPD עם צילום חזה תקין, לעתים ב-COPD רואים צילום שחור: סרעפות שטוחות, אמפיזמה מאחורי הסטרנום. ה-CT לא נעשה לצורך האבחנה: רואים חללים שלא מוגדרים היטב – ביטוי של הרס רקמת הריאה.

COPD prototypes: The Pink Puffer and the Blue Bloater
Pink puffer – חולה אמפיזמה, כי היחס בין אווירור לזילוח זרימת הדם נשמר, אך הוא מתנשף (טכיפנאי) ויש לו צורה אופיינית של PEEP עצמי (הגדלת לחץ סוף נשיפתי כדי למנוע את תמט דרכי האוויר). Blue bloater – חולה ברונכיטיס כרוני - חולה יותר שמן, כחול עם ציאנוזיס, אפאטי יותר, בצקתי יותר. היום לא רואים אותם כי הטיפול יעיל, אך מידי פעם פוגשים אותם.

Many Faces of COPD רוב חולי ה-COPD הם כאחד האדם – קשה לנחש מה יש להם.
יכולים להיות גברים ונשים, רזים ושמנים. לפעמים קשה לעשות את האבחנה למרות שבוחנים אותם היטב.

Physical Examination in COPD
Rarely diagnostic in COPD Low sensitivity and specificity Physical signs of airflow limitation Rarely present until significant impairment in lung function occurs Barrel chest Accessory muscles Low, flat diaphragm Diminished Breath Sounds בדיקה פיזיקאלית יש רגישות וספציפיות נמוכים. אפשר לראות חולה עם בית חזה חביתי (קוטר קדמי-אחורי מוגדל), קולות מוחלשים, שימוש בשרירי עזר, סרעפות נמוכות, הדיות יתר לניקוש. כשמוצאים את זה, זה כבר מאוחר מדי, וכשרואים את זה, זה מעלה חשד.

indoor/outdoor pollution
Diagnosis of COPD EXPOSURE TO RISK FACTORS SYMPTOMS cough tobacco sputum occupation shortness of breath indoor/outdoor pollution סימפטומים: שיעול, ליחה, קוצר נשימה. היסטוריה של עישון. האבחנה נעשית ע"י הספירומטר. A diagnosis of COPD should be considered in any patient who has cough, sputum production, or dyspnea and/or a history of exposure to risk factors. The diagnosis is confirmed by spirometry. To help identify individuals earlier in the course of disease, spirometry should be performed for patients who have chronic cough and sputum production even if they do not have dyspnea. Spirometry is the best way to diagnose COPD and to monitor its progression and health care workers to care for COPD patients should have assess to spirometry. è è è SPIROMETRY

Expiratory airflow obstruction
Lung Function in COPD Bronchospasm Chronic Inflammation Mucus retention Emphysema Loss of elastic recoil Airway narrowing התפקוד הריאתי בחולה COPD יורד: בחולה אמפיזמה – בשל איבוד ה-elastic recoill. בחולה bronchospasm עקב דלקת כרונית וצבירת מוקוס המצרים את דרכי האוויר. כל זה מוביל לחסימת דרכי האוויר. Expiratory airflow obstruction

Pulmonary Hyperinflation in COPD patients
לכידת האוויר שסתום חד-כיווני – אוויר נכנס ולא יוצא בקלות באנשים עם COPD לעומת בריאים. יש עלייה בנפח הנותר (RV), ואם עושים מאמץ מוגבר ונותנים מרחיבי סימפונות הוא יורד קצת יותר. יש קשר ברור בין תחושת קוצר הנשימה לעלייה בנפח הנותר וללכידת האוויר. Sutherland ER N Engl J Med 2004;350:

Spirometry צורות של ספירומטריה – בהפרעה חסימתית בולטת למטה מימין.

SPIROMETRY The measurement of lung function is the best way to diagnose COPD The routine use of spirometry in the periodic assessment of the adult patient is controversial ? Does earlier detection of COPD change the course of the disease or increase the rate of smoking cessation The knowledge of COPD might increase the smoking cessation Interventions other than smoking cessation may alter the natural history of the disease ספירומטריה – הדבר הטוב ביותר לאבחנה. במתן טיפול השינוי בספירומטריה הוא זניח, ולכן יש אכזבה, חושבים שהטיפול לא עוזר – זה לא לגמרי נכון. חשוב לעשות אבחנה כדי להציע טיפול מונע, בעיקר הפסקת עישון, והשפעת על מהלך המחלה.

FEV1 יורד – סימן למחלה מתקדמת ויש החמרה, כאשר הסימפטומים בד"כ מופיעים כאשר ה-FEV1 יורד לערך של 50% ממה שצריך להיות (האוויר הננשף).

כאשר יורד ה-FEV1 על העליה בגיל, מופיעות התלקחויות, תופעות סיסטמיות, יל"ד ריאתי.

Assessment Tools for COPD
The change in FEV1 has been the traditional metric to follow the progression of COPD in affected patients Various treatments have targeted the accelerated decline in FEV1 , in an attempt to modify or alter the disease process. Are we measuring the right thing ? Smoking cessation is the only intervention that slows the accelerated decline in lung function FEV1 – המדד המסורתי כדי לעקוב אחרי התקדמות ה-COPD. הטיפולים השונים לא משפיעים במיוחד, אז נשאלת השאלה אם מודדים את הדבר הנכון. היום מצביעים על מדדים אחרים המנבאים את התקדמות והשלכות המחלה, ואולי להראות לנו אם הטיפול וההתערבויות עושים את עבודתם. הדבר היחידי שהוכח שהוא מאט את קצב ההתקדמות של המחלה זה הפסקת עישון.

LUNG FUNCTION is poorly related to clinical outcomes:
Dyspnea Exercise performance Exacerbations These patient - centered metrics are more important to individual patients than FEV1 יש קורלציה לא טובה במיוחד בין קוצר נשימה, יכולת לבצע מאמצים ומס' ההתלקחויות להתפקוד הריאתי, ולכן מחפשים דברים אחרים.

Alternative metrics to assess disease modification in COPD
Inspiratory Capacity Exercise Capacity The 6 minute walk distance Dyspnea measures Health Status Multidimentional indices (BODE) Acute exacerbations מדדים אחרים: Inspiratory capacity – ההיפך מ-RV. ככל שיש יותר לכידת אוויר, היכולת האינספירטורית יורדת. Deflating the lung - הסרעפות חוזרות לקונפיגורציה יותר טובה וזה מקל על קוצר הנשימה. יכולת גופנית - מרחק שאדם מצליח לעשות ב-6 דקות. [מדד קוצר נשימה – מוזר, כי בשקף הקודם אמרו שהוא לא מנבא תפקוד ריאה]. מדדי איכות חיים. אינדקס הכולל כמה מרכיבים BODE (BMI, excersie performance). כמות התלקחויות. BODE = Body mass index, airflow Obstruction, Dyspnea, Exercise performance

MRC Dyspnea Scale Grade Degree of breathlessness related to activities
1 Not troubled by breathlessness except on strenuous exercise. 2 Short of breath when hurrying or walking up a slight hill. 3 Walks slower than contemporaries on level because of breathlessness or has to stop for breath when walking at own pace 4 Stops for breath after walking about 100 m or after a few minutes on the level 5 Too breathless to leave the house or breathless when dressing or undressing MRC dyspnea scale – לא יהיה בבחינה. בודקים מאמצים שאדם מסוגל לעשות ולפי זה מדרגים אותו.

The BODE score Four factors predict increased risk of death:
BODY MASS INDEX The degree of airflow obstruction (FEV1) Dyspnea Exercise tolerance (6 MW distance) Patients with higher BODE score - are at higher risk of death BODE index has a stronger ability to discriminate the probability of survival among patients than FEV1 The BODE score predicts hospitalization better than FEV1 BODE – יש 4 גורמים שיכולים לנבא את הסיכון המוגבר לש חולה COPD למות: BMI. Obstruction -דרגת החסימה שלו (FEV1 בעל תפקיד). Dyspnea - מידת קוצר נשימה. Exercise tolerance - מידת היכולת לבצע מאמצים (6 דקות הליכה). ככל שהוא יותר גבוה, כך הסיכוי למות יותר גבוה, זהו מדד יותר טוב מ-FEV1 לאישפוזים.

Computation of the BODE score
Variable Points on BODE Index 1 2 3 FEV1 % predicted > 65 50-64 36-49 <35 6MW distance m >350 < 149 MRC dyspnea scale 0-1 4 BMI > 21 < 21 לפי המדדים האלה מצליחם לבנות את ציון ה-BODE.

Pathophysiological/Clinical features of COPD
Airflow limitation Structural changes Mucociliary dysfunction Airway inflammation Airflow limitation פתופיזיולוגיה יש שינויים מבניים בריאה, קושי בפינוי ההפרשות המוקוסיליאריות, ירידה בתנועתיות של הסיסים, ולכן מצטברות הפרשות, הכיח יותר צמיג, דלקת בדרכי האוויר והגבלה בזרמת האוויר. יש מרכיבים סיסטמיים. כל זה גורם לירידה בתפקוד הריאות ומביא בסופו של דבר לירידה בבריאות, התלקחויות והאדם נעשה יותר חולה. Declining lung function Symptoms Exacerbations Deteriorating health status Decreasing Exercise tolerance Systemic component

COPD and Comorbidities
Extrapulmonary Effects Weight Loss Nutritional abnormalities Skeletal muscle dysfunction Increased Risk for: MI/ Angina Pectoris Osteoporosis Bone Fractures Respiratory Infection Diabetes Depression Sleep Disorders Anemia Glaucoma Lung Cancer יש מחלות אחרות ב-COPD - שקשורות בגיל החולים, התהליך הדלקתי (אוסטאופורוזיס) וחלק קשור בטיפול (הפרעות בשינה). זוהי מחלה סיסטמית הכוללת שינויים במשקל הגוף, הפרעות בתזונה וחולשת שרירים בולטת. COPD often develops in long-time smokers in middle age Patients often have a variety of other diseases, related to either smoking or aging

The impact of COPD The impact of COPD on an individual patient depends on the severity of symptoms (especially breathlessness and decreased exercise capacity) the Systemic Effects The Comorbidities Not just the degree of airflow limitation ההשלכות של COPD בחולה אינדיבידואלי קשורות בעוצמת התסמינים, באפקטים הסיסטמיים, במחלות הנלוות ולא רק בדרגת ההפרעה בזרימת האוויר.

Consequences of disease progression in COPD
Airflow Limitation, Lung Hyperinflation Gas Trapping Exacerbations Increased Dyspnea Deconditioning Reduced Exercise Tolerance ככל שהמחלה מתקדמת, זה גורם לאנשים לעשות פחות. יש deconditioning – השרירים מתנוונים מחוסר פעילות ובמעגל סגור עושים עוד פחות, וכשבאה עוד התלקחות יש הדרדרות נוספת בתפקוד וכן הלאה. Decline in Lung Function Inactivity Deterioration in Health Status Poor Health related Quality of life Disease Progression Death Disability

Anxiety and Depression, Insomnia, Neuro-cognitive Impairment
Metabolic Disturbances Nutritional Disturbances, Hypermetabolism Treatment - related adverse effects Target organs Respiratory system Systemic inflammation לדלקת הסיסטמית יש השפעות רבות – גם המוח, שרירים, עצמות, לב, תזונה, דיכאון, מצב נוירוקוגניטיבי – הכל ביחד מראה multi component disease, לא רק מחלת ריאות – מדברים על דלקת סיסטמית שפוגעת בכל מקום. COPD is: a multi- component disease with systemic involvement & inflammation

Systemic effects of COPD
Symptoms Exercise tolerance HRQL AECOPD Prognosis Systemic effects of COPD Emphysema Bronchitis & Bronchiolitis Systemic effects of COPD Airflow Limitation Airway Inflammation Weight Loss (cachexia) Skeletal muscle dysfunction Cardiovascular disease Others Osteoporosis Depression Fatigue Cancer Systemic Inflammation השפעות סיסטמיות – חלק מהחולים מראים קכקסיה (Pink puffer), חולשת שרירים, אוסטאופורוזיס, דיכאון, חולשה ושכיחות מוגברת של סרטן.

Systemic Inflammation in COPD FACTS & UNKNOWNS
Low Grade systemic inflammation occurs in COPD patients It persists after quitting smoking It increases during acute exacerbations Steroids decrease systemic inflammatory markers in stable COPD The origin of the systemic inflammation in COPD is likely to be multifactorial Unknowns Why systemic and pulmonary inflammation persists after quitting smoking ? Likely that systemic inflammation contributes to the pathophysiology of many systemic effects of COPD ( skeletal muscle dysfunction, osteoporosis, cardiovascular disease The impact on clinical outcomes (mortality , health status ) of pharmacologically induced reduction of systemic inflammation is unproven עובדות – בכל החולים של COPD יש דלקת low-grade, זה נמשך גם אחרי שמישהו הפסיק לעשן. הדלקת מתגברת בהתלקחות של המחלה, ואם נותנים סטרואידים, הם משפיעים על המדדים של הדלקת ב-COPD. יחד עם זה, סטרואידים לא בהכרח מבטלים את התהליך הדלקתי, ולכן יש ויכוח כמה סטרואידים יש לתת. לא יודעים למה הדלקת נמשכת. האכזבה הגדולה היא למרות שמבינים שיש דלקת, לא רואים השפעה מדהימה כשמטפלים בתכשירים אנטי-דלקתיים.

Acute Exacerbations of COPD Definition
Sustained worsening of the patient’s symptoms from the normal state (beyond day to day variations), with acute onset At least two of the following clinical criteria: A recent increase in : Breatlessness Sputum volume Sputum purulence Often accompanied by hypoxemia and worsened hypercapnia Cough Accompanied by fever or signs of upper airway congestion הירידה הגדולה מופרעת מהתחדדות של המחלה. התלקחות זו היא החמרה המתמשכת בתסמיני החולים, חריגה מהמצב הרגיל, כאשר יש יותר קוצר נשימה, יותר נפח של ליחה או ליחה יותר מוגלתית, המלווים לעתים בהיפוקסמיה ובהיפרקפניה. יכול להיות שיעול ועלייה של חום, דלקת וגודש בדרכי נשימה עליונות.

Exacerbations Exacerbations are a major cause of morbidity, mortality and the need for urgent care or hospital admission . Significant contributor to the cost of care Significant contributor to lost work productivity Exacerbation profiles vary among patients Patients underreport exacerbations by 50% ההתלקחויות הן עומס כלכלי גדול וסיבה לתחלואה, תמותה ואבדן ימי עבודה.

COPD Exacerbations Descriptive Features
Number of exacerbations Type of exacerbations (outpatient versus inpatient versus ER visit) Time to first exacerbation Severity of exacerbation ( Admission to ICU/ IM floor Use of Mechanical Ventilation or noninvasive ventilatory support The Duration of exacerbation Exacerbations are difficult to use as an endpoint for a variety of reasons ( no uniform definition, no accepted biomarker etc) התלקחות מתבטאת שונה מחולה לחולה. חלק מהחולים אף לא מדווחים על יותר ליחה, ולכן צריך לשים לב באנמנזה למס' ההתלקחויות, אם זה מתבטא, כמה זמן לקח מהופעת סימני ה-COPD ועד ההתלקחות הראשונה, כמה זמן זה נמשך. אין הגדרה אחידה ולכן קשה להשוות.

COPD Exacerbations Grading
Level Therapy Level 1 At home Level 2 In the hospital Level 3 Respiratory failure התלקחויות מוגדרות לפי הדרגות: אפשר לטפל בבית – דרגה 1. מצריך אשפוז – דרגה 2. מצריך הנשמה, טיפול נמרץ – דרגה 3.

COPD Exacerbation Therapy
Anticholinergic Aerosols Beta - agonists Theophylline - adjust dosage Antibiotics ( if there is change in sputum color or consistency) Mucokinetics Respiratory Stimulants ? ? Anxiolytics היטפול דומה לטיפול הרגיל ב-COPD, אך more of the same: אינהלציות עם אנטי-כולינרגיים, ביתא-אגוניסטים, אם אין ברירה תיאופילין. בשינוי בצבע הליחה וחום – נותנים אנטי' (50% בגלל זיהומים חיידקיים, אחרים: ויראליים, זיהום אוויר). אם החולה נרגש מאוד - נותנים הרגעה. הרבה ליחה – נותנים תכשיר מוקוקינטי. יש על זה ויכוחים, היום זה בעליה בשימוש.

COPD Exacerbation Pharmacologic Therapy
Nebulizers Inhaled Bronchodilators both nebulizers and hand held inhalers with spacer can be used in hypercapnic or acidotic patients - the nebulizer should be driven by compressed air ( not oxygen) Hand - held inhaler with Spacer בבתי החולים נותנים באינהלציה, למרות שניתן לתת באותה יעילות ב-spacer device. החולים מאוד לחוצים, ואז טכניקת השימוש במשאפים אינה טובה. ביומיום רואים שהטיפולים אינם נלקחים באופן אופטימאלי, והחומר לא מגיע בצורה יעיליה ועושה עבדה פחות טובה.

COPD Exacerbation Pharmacologic Therapy
Systemic Corticosteroids If no significant contraindication : Recommended in all patients admitted to hospital with COPD Exacerbation Recommended in patients managed in the community with COPD exacerbation- if significant increase of breathlessness exists Lower rate of relapse ( 27 vs. 43%) Greater increase in FEV1 from baseline (34±42% vs. 15±31 Problems: Hyperglycemia Myopathy Secondary infections Mood changes Adrenal Suppression More common in the elderly בחולים יותר קשים נותנים spacer הביתה. כשיש התלקחות נותנים סטרואידים בצורה סיסטמית אם אין הוראת נגד. הטיפול יעיל ועוזר ויש לו בעיות – משלמים במיופתיה, היפוגליקמיה, שינויי מצבי רוח. זה שכיח יותר במבוגרים. מי שזקוק להרבה סטרואידים – צריך לתת טיפול מונע באוסטאופורוזיס. נותנים טיפול שבועיים בסטרואידים ומנסים להורידם, לעומת סטוראידים בשיאוף. CONSIDER OSTEOPOROSIS Prophylaxis

COPD Exacerbation Non- Pharmacologic Therapy
TLC Chest Physical Therapy ± PEP masks Oxygen the aim of supplemental oxygen Rx. in COPD exacerbation is to maintain adequate levels of oxygenation (SaO2 > 90%) without precipitating respiratory acidosis or worsening hypercapnia Non Invasive ventilatory Support (BiPAP) The treatment of choice for persistent hypercapnic ventilatory failure during exacerbations, despite optimal medical therapy Mechanical Ventilation ( if all fails) טיפול לא תרופתי חמצן – עבודות מראות שצריך לתת חומצן לחולים שחסר להם חמצן. סיוע נשימתי בשלב הראשון של ההתלקחות במסכה לפנים בשתי רמות. אם שום דבר לא עוזר, צריך להנשים את החולה ולהעביר אותם את המשבר.

Optimism אז יש קצת אופטימיות.

Goals of Effective COPD Management
Prevent Disease Progression Relieve Symptoms Improve Exercise Tolerance Improve Health Status Prevent and Treat Complications Prevent and Treat Exacerbations Reduce Mortality מטרות הטיפול למנוע את התקדמות המחלה, הקלה על הסיפטומים, להקל על סיבוכים ולמנוע אותם, הורדת התלחקות ותמותה.

קשה לגרום לאדם להפסיק לעשן.

Pharmacologic Treatment of COPD
Bronchodilators Beta 2 agonists SABA (short acting) LABA (long acting) Relax the smooth muscles in the airways by stimulation of beta adrenergic receptors in muscles - leading to bronchodilation Anticholinergics Short acting (Ipratropium) Long acting (Tiotropium) Methylxanthines Relax airway smooth muscle/ reverse the increased bronchomotor tone Improve lung emptying during tidal breathing/ reduce hyperinflation Relatively small changes in FEV1 Larger changes in Lung Volume Reduction of RV/ air trapping Delayed onset of dynamic hyperinflation during exercise Reduced perception of breathlessness הטיפולים הפרמקולוגים ב-COPD במצב הקבוע הם מגוון של חומרים שמרחיבים או גורמים להרפייה של השריר בדרכי הנשימה, ולכן מפחיתים את הטונוס הבונרכומוטורי המובגבר במחלה, ומונעים את ה-hyperinflation ולכידת האוויר. רואים בתחילת הטיפול שינויים קלים ב-FEV1, ובמדדים אחרים יש שיפור יותר ניכר, כמו שינויים ב-Inspiratory capacity (ירידה ב-RV מאידך) – יש הקלה ניכרת בקוצר הנשימה. יש תכשירים קצרי טווח ויש ארוכי טווח בעיקר אנטי-כולינרגיים וביתא-אגוניסטים, תאופילין (methylxantine) אם אין ברירה.

BRONCHODILATORS: Short acting bronchodilators: Recommended for rescue of symptoms in patients with mild disease Long acting bronchodilators: Improve symptoms Improve Exercise tolerance Improve Health Status Reduce exacerbations ? Effect on long term decline in lung function ?? Effect on mortality Consider combination of different classes or with ICS משתמשים בתכשירים לטווח קצר וארוך, האחרונים יותר נוחים ופחות מסוכנים, אך לא ברור אם מצליחים לעצור החמרה הדרגתית של המחלה. ההחמרה היא במידה מסוימת הפיכה – אפילו אם במדידה חד-פעמית לא רואים הבדל בין לפני ולאחר מתן. Airflow obstruction in COPD is to some extent reversible ! Bronchodilators may have several beneficial non-bronchodilator activities !

Anticholinergics Reduce airway tone and improve expiratory flow limitation, hyperinflation and exercise capacity in COPD Short acting : Ipratropium Bromide Requires dosing q6h Long acting : Tiotropium Prolonged BD effect Prolonged bronchoprotective effect ? Prevention of decline of lung function (UPLIFT Study) תכשירים אנטי-כולינרגיים – גם מורידים טונוס בדרכי הנשימה ומפחיתים ניפוח יתר. קצר טווח – Ipratropium bromide, נגזרת של אטרופין, tiotropium (ספיריבה) – ניתן פעם ביום, חדש. לא יודעים עדיין, אם זה גורם להאטה בירידת תפקוד הריאה – מחכים למחקר UPLIFT.

Methylxantines Weak bronchodilator Respiratory stimulant
Improved diaphragmatic contractility ? Anti-inflammatory properties Potential ability to activate the histone decaetylase system - may enhance the effects of inhaled Corticosteroids Beware : Narrow therapeutic - toxic ratio / potential adverse effects אפשר להוסיף methylxantine למרות טווח תרפויטי צר. לפני מתן של טיפול פומי ארוך טווח בסטרואידים יש מקום להוסיפו.

Pharmacologic Treatment Glucocorticosteroids
Act on multiple locations within the inflammatory cascade The effect in COPD is more modest than in Asthma Small improvements in FEV1 and small reduction in bronchial reactivity in stable COPD In advanced COPD (FEV1 < 50%) reduction in frequency of exacerbation/ health deterioration No evidence of reduction of the rate of FEV1 decline Impact on mortality ? סטרואידים – נותנים סיסטמית לתקופה קצרה, אך יש שימוש נרחב בחולה סיעודי יותר קשה (FEV1 < 50), וזה מאוד מקובל. לא בטוחים כמה זה עוזר, והעבודות סותרות (באסטמה עוזר יותר). יש אומרים שזה מחמיר את המהלך הטבעי, יש שאומרים שיש יותר דלקות ריאה. זה מקובל בשימוש קליני.

Long Term Oxygen Therapy
Outcomes No Oxygen Control Nocturnal Continuous Mortality 29%/year 12%/year 20.2%/year 11.2%/year MRC Trial 87 COPD patients Lancet 1981 NOTT 203 COPD patients Ann Intern Med 1980 חמצן זה טוב למי שצריך חמצן. שתי עבודות הראו שאם נותנים לחולה אחד חמצן במשך הלילה לעומת חוסר מתן חמצן יש ירידה בתמותה מ-29% ל-12%. אם נותנים שעות ביממה (עונש לא קטן, איכות חיים ירודה), התמותה יותר טובה.

Pulmonary Rehabilitation Program
“I have never taken any exercise , except sleeping and resting” “As an example to others, and not that I care for moderation myself, it has always been my rule never to smoke when asleep and never to refrain when awake” היום ממליצים לחולה היפוקסמי תוכנית ארוכת טווח: פעילות גופנית, הימנעות מעישון. היום עושים שיקום נשימתי, שהוא בעייתי כי אינו בסל, מפני שלא הוכיחו שמשפיע על FEV1 (כי הוא partial reversible disease) – זה גורם לפחות התלקחויות ואשפוזים, אך לא הוכח שמאריך חיי החולה.

COPD Rx. according to Stage (GOLD)
Very Severe FEV1/VC < 70% FEV1 < 30% predicted Or FEV1 < 50% predicted + Chronic Respiratory Failure Severe FEV1/VC < 70% 30% > FEV1 > 50% predicted Moderate FEV1/VC < 70% 50% > FEV1 >80% predicted Mild FEV1/VC < 70% FEV1 = 80% predicted Active Reduction of Risk Factors, Influenza vaccination > Add Short Acting Bronchodilators - when needed > Add regular Rx with one or more Long Acting bronchodilators > Add Pulmonary Rehabilitation Add inhaled GCS > Add LTOT if Chr Resp Failure > Consider Sg. > המטרה בטיפול ב-COPD טיפול מונע – חיסונים נגד שפעת, וכאשר יש קצת קוצר נשימה – נותנים משאפים מרחיבי סימפונות קצרי טווח. לאחר מכן יש להוסיף מרחיב סימפונות ארוך טווח עם שיקום נשימתי. ב-FEV1 של מתחת ל-50% - מוסיפים סטרואידים בשיאוף, מנסים כמה שיותר מוקדם. בשלב חמור יש צורך בסיוע נשימתי בלתי פולשני. השלב הסופי הוא ניתוח.

Surgical Options for COPD
Bullectomy In carefully selected patients ( reduce dyspnea/ improve Lung Function Lung Volume Reduction Surgery Lung Transplantation Improves QOL and functional capacity in selected patients Criteria for referral: FEV1<35% predicted PaO2<55-60mm Hg, PaCO2>50 mm Hg, and secondary pulmonary hypertension אופציות כירורגיות הורדת בולות מהריאה. Lung volume reduction surgery – הקונפיגורציה משתפרת, הסרעפת עוברת לצורת פעמון במקום להיות שטוחה. השתלת ריאה - אם אין ברירה.

Non- Surgical Lung Volume Reduction
Endobronchial Valves Biologically mediated scar formation Pharmacological “lung deflation” בניסיון: מסתמים שמכניסים לחולים וסוגרים אזורים בריאה, ואז האיזורים הבריאים מתפקדים יותר טוב. הדבקה עם דבק ביולוגי וכך חוסמים אזורים מסוימים. Lung deflation פרמקולוגי (דיברנו).

Thank you for your attention

COPD in 2007 Israel E. Priel, MD, FCCP

Similar presentations

Presentation on theme: "COPD in 2007 Israel E. Priel, MD, FCCP"— Presentation transcript:

Similar presentations

About project

Feedback

Log in

Auth with social network:

COPD in 2007 Israel E. Priel, MD, FCCP

Similar presentations

Presentation on theme: "COPD in 2007 Israel E. Priel, MD, FCCP"— Presentation transcript:

Similar presentations

About project

Feedback