1. بسم الله الرحمن الرحیم

2. مروری بر بیماری سل و سالمندی گروه مبارزه با بیماریها مرکز بهداشت استان

3. تعاریف :
سل:
سل یک بیماری باکتریال است که بوسیله مایکو باکتریوم توبرکلوزیس (و گاه مایکو باکتریوم بوویس و مایکو باکتریوم افریکانوم) ایجاد میشود این ارگانیسم ها همچنین تحت عنوانTubercle Bacilli(به واسطه ایجاد ضایعاتی به نام توبرکول) و یا باسیل اسید فاست AFB) )شناخته میشوند.

6. عفونت سلی و بیماری سل: ورود باسیل به ریه و قرار گرفتن درون غدد لنفاوی
فوکوس گان
با تکثیر غدد لنفاوی و لنفادنو پاتی ناف ربه
کمپلکس اولیه
پس از 12 هفته پاسخ ایمنی بدن رخ می دهد.
اگر ایمنی بدن مناسب باشد
باسیل خفته در بدن می ماند.(PPDمثبت تا پایان عمر)
اگر ایمنی بدن نامناسب باشد.
بیماری سل
سل ریوی
اسمیر مثبت
اسمیر منفی
سل خارج ریوی

7. سل POST_PRIMARY
1- سل ریوی : سل ریوی بیش از 80%موارد ابتلا به سل را تشکیل می دهدو نزد بالغین غالبا همراه با اسمیر خلط مثبت (یعنی حاوی AFB)است که در آن صورت به شدت قابل سرایت می باشد.مواردی که در آنها خلط در آزمایش مستقیم منفی یا فقط در کشت مثبت باشد , کمتر مسری بوده و پیش آگهی این بیماران حتی در صورتی که به عللی درمان نشوند غالبا بهتر از موارد اسمیر خلط مثبت است. 2- سل خارج ریوی :اشکال خارج ریوی که گاهی به عنوان اشکال شدید طبقه بندی می شوند شامل موارد ذیل می باشد : مننژیت سلی ,سل ارزنی , پریکاردیت سلی , پلورال افیوژن سلی دو طرفه یا شدید , سل ستون مهره ها , سل دستگاه گوارش و سل دستگاه ادراری تناسلی.

8. بیمار یابی: در چه مواردی باید به وجود سل شک کرد؟
شایع ترین علامت ابتلا به بیماری سل ریوی سرفه پایدار به مدت دو هفته یا بیشتراست و معمولا همراه خلط می باشد و ممکن است با سایر علائم تنفسی (نظیر تنگی نفس, درد قفسه سینه یا پشت و خلط خونی )ویا علائم عمومی و مشترک همراه باشد.
بیمار یابی سل:
1- بیمار یابی غیر فعال : شناسایی موارد مشکوک از میان بیماران مراجعه به مراکز بهداشتی و سایر مراکزخصوصی و دولتی
2- بیمار یابی فعال :
در جمعیت های زیر صورت میگیرد:
جمعیت های متراکم
بیماران مبتلا به ضعف سیستم ایمنی
کارکنان بهداشتی در معرض مواجهه و ابتلا به سل

9. انواع روشهای تشخیص در سل ریوی:
1-کشف باسیل سل
آزمایش اسمیر مثبت خلط
کشت
سایر روش های آزمایشگاهی
2-رادیو گرافی
3-تست پوستی توبرکولین(TST ) :
اگر چه آزمایش پوستی توبرکولین از نظر بالینی ارزش محدودی دارد ولی این تست در کودکان ,به ویژه در سنین زیر شش سال دارای اهمیت تشخیصی است چون نتیجه مثبت آن میتواند نشانه عفونت جدید باشد .

10. تشخیص سل ریوی :
نمونه اول(specimen first spot ) :در اولین مراجعه بیمار و زیر نظر پرسنل بهداشتی گرفته می شود.
نمونه دوم : در همان روز اول یک ظرف خلط به بیمار داده می شود تا فردادصبح زود ,خلط صبحگاهی (Early morning specimen )خود را در آن جمع آوری نموده و به واحد بهداشتی بیاورد.
نمونه سوم : در مراجعه روز دوم به واحد بهداشتی پس از تحویل نمونه دوم یک نمونه خلط دیگر در جا از او گرفته می شود .

11. تعاریف استاندارد بر اساس محل ابتلا به سل و وضعیت باکتریولوژیک
سل ریوی اسمیر مثبت :
بیماری که حداقل دو آزمایش اسمیر خلط مثبت از نظر AFB داشته باشد. یا
بیماری که فقط یک آزمایش اسمیر خلط مثبت از نظر AFBداشته باشد و تغییرات رادیوگرافیک قفسه سینه موید سل ریوی باشد.
بیماری که فقط یک آزمایش اسمیر خلط مثبت از نظر AFBداشته و یک مورد نیز کشت مثبت خلط از نظر AFBداشته باشد.

16. سل ریوی اسمیر منفی بیماری که تمام شرایط زیر را داشته باشد:
بیماری که دو سری آزمایش اسمیر خلط سه نمونه ای به فاصله حداقل دو هفته انجام داده باشدو در هر سری کلیه نمونه ها ,از نظر AFBمنفی باشد و تغییرات رادیوگرافیک قفسه سینه موید سل ریوی باشد و علیرغم 10تا14 روز درمان آنتی بیوتیک وسیع الطیف تغییری در حال عمومی بیمار ایجاد نشود و تصمیم پزشک بر شروع یک دوره درمان کامل ضد سل باشد.
یا بیماری با علائم مطرح کننده سل که تمام شرایط زیر را داشته داشته باشد:
به شدت بد حال باشد و یک سری آزمایش اسمیر خلط (حداقل دو نمونه ای ) انجام داده باشد و کلیه نمونه ها از نظر AFB منفی باشد و تغییرات رادیو گرافیک قفسه سینه موید سل ریوی (شامل تصاویر ضایعات سل ریوی با درگیری بافت بینابینی یا سل ارزنی )باشد و تصمیم پزشک بر شروع یک دوره درمان کامل ضد سل باشد. یا
بیماری که آزمایشات اولیه اسمیر مستقیم خلط وی از نظر AFBمنفی بوده ولی آزمایش کشت خلط او مثبت گزارش شود .

17. سل خارج ریوی به ابتلاء سایر اعضای بدن به غیر از ریه ها اطلاق می شود .
ابتلای پلور (پرده جنب ),گره های لنفاوی ,استخوان ها و مفاصل ,دستگاه ادراری _ تناسلی و مننژدر این گروه قرار دارند .
تشخیص بر مبنای شواهد باکتریولوژیک (حداقل یک نمونه کشت مثبت ) و پاتولوژیک (وجود تغییرات بافت شناسی به نفع سل ) مطرح کننده سل فعال خارج ریوی به همراه تصمیم پزشک مبنی بر شروع یک دوره درمان کامل ضد سل قرار دارد.

29. برخی نکات در مورد سل و سالمندی
با کاهش تدریجی بار سل , نسبت بیشتری از بیماران را سالمندان تشکیل می دهند.
بسیاری از کهنسالان مبتلا فاقد علائم تیپیک از قبیل سرفه , خلط و تب می باشند.
هنگام بررسی گرافی ریه این بیماران , توجه به سایر تشخیصها از قبیل کانسر ریه بسیار مهم است.
عوارض داروهای ضد سل در سالمندان به مراتب جدی تر است.

30. تعاریف استاندارد : عود:Relapse مورد جدید:NEW
بیماری که در گذشته هیچ گاه درمان ضد سل دریافت ننموده و یا سابقه مصرف داروهای ضد سل در او کمتراز 4هفته باشد.
عود:Relapse
بیماری که در حال حاضر با اسمیر خلط مثبت مراجعه کرده ولیکن در گذشته بدلیل ابتلا به هر یک از اشکال بیماری سل,یک دوره درمان کامل ضد سل دریافت نموده و توسط پزشک بعنوان بهبود یافته ( Cured) ویا تکمیل دوره درمان اعلام شده است .
غیبت از درمان Treatment interruption:
بیماری که درمانش دو ماه متوالی یا بیشتر قطع شده باشد .

31. وارده transfer in: شکست درمان treatment failure:
بیمار مبتلا به سل ریوی با اسمیر خلط مثبت که آزمایش مستقیم خلط وی پنج ماه (ویابیشتر)پس از شروع درمان هنوز مثبت باشد ویا در عرض همین مدت پس از منفی شدن مجددا مثبت گردد .
بیمار مبتلا به به سل ریوی با اسمیر خلط منفی که آزمایش مستقیم خلط وی در پایان ماه دوم درمان مثبت شده باشد .
اگر برای بیمار در هر زمان از طول درمان ,تشخیص MDR-TBقطعی شود ,نتیجه درمان وی باید شکست درمان ثبت شود.
وارده transfer in:
بیماری که در یک واحد گزارش دهی (شهرستان ) دیگر تحت درمان بوده و جهت ادامه درمان به این واحد منتقل شده باشد .

32. توجه
همیشه در مورد سابقه درمان ضدسل از بیمارتان سوال کنید ؛زیرا پاسخ این پرسش برای تعیین رژیم صحیح درمانی بیمار و در نتیجه پیشگیری از بروز مقاومت دارویی ضروری است.

33. درمان : درمان ضد سل به صورت رایگان در اختیار بیماران قرار می گیرد .
اهداف درمانی بیماران مبتلا به سل :
بهبود بیماران مسلول
پیشگیری از مرگ یا عوارض ناشی از بیماری سل
پیشگیری از گسترش بیماری
پیشگیری از پیدایش موارد مقاوم به درمان
پیشگیری از پیدایش موارد عود
اصول درمان :
درمان با دوز کافی و برای مدت مناسب
درمان با اجرایDOTS ( (Directly Observd Treatment Short Corceدرمان کوتاه مدت تحت نظارت مستقیم : موفقیت درمان 90_95%می باشد.
با انجام آزمایش خلط در فواصل معین ,پاسخ به درمان بیمار پایش گردد.

34. شکل دارویی ,علامت اختصاری و مقدار تجویز روزانه داروهای خط اول ضد سل
مقدار روزانه برای بزرگسالانmg/kg
مقدار روزانه برای کودکان mg/kg
فراورده های ژنریک ایران
ایزونیازید H
(4-6)5
حداکثر300mg/kg
( 15-10)10
Double Scored Tablets mg
ریفامپین R
( 12-8)10
حداکثر600mg
(20-10 )15
Capsules: mg
DROP:153MGL
SUSPPENSION:200MG/ML
پیرازینامید Z
(30-20 )25
( 40-30)35
scored tablet:500mg
اتامبوتول E
(20-15)15
( 25-15)20
Double scoret tablet:400mg
استرپتومایسین S
( 18-12)15
For injection:1g/vial

35. رژیم های درمانی مشتمل بر در مرحله هستند :
مرحله اول (مرحله حمله ای ):که در ”گروه اول درمانی“ به مدت دو ماه با چهار دارو (ایزونیازید ,ریفامپین ,یرازینامید و اتامبوتول) و در ”گروه دوم درمانی ”ابتدا به مدت دو ماه با پنج دارو(ایزونیازید ,ریفامپین , پیرازینامید ,اتامبوتول و استرپتومایسین ) و سپس به مدت یک ماه با چهار دارو(ایزونیازید ,ریفامپین , پیرازینامید و اتامبوتول)درمان به صورت روزانه انجام میگیرد. در این مرحله اکثر باسیل ها کشته می شوند.
مرحله دوم (مرحله نگهدارنده ):که در ”گروه اول درمانی ”به مدت چهار ماه با دو داردی (ایزونیازید ,ریفامپین )و در ”گروه دوم درمانی“به مدت پنج ماه با سه دارو (ایزونیازید ,ریفامپین واتامبوتول)به طور روزانه ادامه میابد .
در این مرحله باکتری های باقی مانده و باکتری های تازه نهفته نابود خواهند شد.

36. رژیم درمانی بیماران بر حسب گروه درمانی
در درمان سل دو گروه درمانی وجود دارد :
رژیم درمانی بیماران بر حسب گروه درمانی
گروه درمانی
بیماران تحت درمان
مرحله حمله ای
مرحله نگهدارنده 1
بیماران جدید
2HRZE
4HR 2
بیماران تحت درمان مجدد
(عود ,شکست درمان ,سایر)
2HRZES
وسپس
1HRZE
5HRE

37. شرایط بستری کردن بیماران مبتلا به سل ریوی :
اورژانس هایی از قبیل هموپتیزی شدید , پنوموتوراکس خود بخودی , پلورال افیوژن همراه با دیسترس تنفسی
هنگام بروز عوارض دارویی شدید .
مواردی که بیمار بسیار بد حال و ناتوان است .
مواردی که به هر علتی نظارت مستقیم بر درمان به نحو ذکر شده امکان پذیر نباشد بهتر است بیمار در دو ماه اول درمان بستری گردد.
بیماران مشکوک به سل که به انجام اقدامات تشخیصی بیشتری در مراکز درمانی مجهز تر نیاز داشته باشند.
بیماران مبتلا به سل مقاوم به دارو(تا زمان تحمل دارو ومنفی شدن اسمیر خلط ).
بیماران مبتلا به سل همراه با بیماریهای دیگر از جمله مبتلایان به عفونت HIV,دیابت کنترل نشده و یا نارسایی کلیوی و غیره.

38. درمان موارد خاص : دوران بارداری: دوران شیردهی :
2HRZE/HR
استرپتومایسین ممنوع است
دوران شیردهی :
درمان ضد سل مادر شیرده نه تنها هیچ گونه ممنوعیتی ندارد ,بلکه مانع انتقال بیماری به شیر خوار نیز می شود.
باید در نظر داشت که عفونت سلی از طریق شیر مادربه کودکان منتقل نمی شود.
بیماران مبتلا به بیماری های کبدی :
استفاده از رژیم درمانی کوتاه مدت شش ماهه در حاملین سالم دیروس هپاتیت و یا کسانی که سابقه قبلی هپاتیت حاد در گذشته داشته اند بلامانع است ,به این شرط که علائم بیماری مزمن کبدی را نداشته باشند .

39. مبتلایان به بیماری های کبدی :
تجویز ایزونیازید و ریفامپین در مرحله حمله ای درمان توام با یک یا دو داروی غیر هپاتوتوکسیک دیگر (نظیر استرپتومایسین و اتامبوتول ,که در این صورت مرحله نگهدارنده باید تا شش ماه افزایش یابد 2HRES/6HR)
استفاده از سه داروی ایزونیازید و استرپتو مایسین برای مرحله حمله ای و سپس ادامه درمان به مدت 10 ماه با ایزونیازید و اتامبوتول .در این حالت ,کل درمان 12 ماه خواهد بود (2HES/10HE )
بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی :
رژیم درمانی مطلوب در مبتلایان به نارسایی کلیه عبارتست از :2HRZ/6HR
توجه :در صورت انجام دیالیز دوز های دارویی پس از انجام دیالیز مصرف شوند .

40. عوارض دارویی :
جهت پیشگیری از بروز عوارض دارویی قبل از شروع درمان اقدامات زیر انجام شود :
توزین بیماران جهت تنظیم دوز دارویی مناسب (قبل از شروع درمان )
پرسش موارد زیر از کلیه بیماران (قبل از شروع درمان ):
وجود بارداری (در بانوان )
سابقه داشتن هرگونه حساسیت دارویی یا بیماری کبدی و کلیوی
مصرف داروهایی از قبیل قرص های ضد حاملگی در بانوان (ریفامپین باعث کاهش اثر OCPمی شود) وداروهای کنترل دیابت , داروهای ضد انعقاد خون , فنی توئین , دیگوکسین و سایر دارو هایی که نیازمند تعدیل دوز دارویی هستند .
فاکتور های خطر نوروپاتی محیطی ناشی از ایزونیازید (افزایش در خانم های باردار,شیر ده , HIVمثبت ,سوء مصرف الکل ,سوء تغذیه ,دیابت ,CRF)

41. عوارض دارویی ضد سل و نحوه برخورد با آنها:
عوارض خفیف
عارضه دارویی
دارو های احتمالی
اقدامات لازم
بی اشتهایی تهوع درد شکم
ریفامپین _پیرازینامید
دوز دارو ها کنترل شود و درمان ادامه یابد , دارو ها همراه با یک غذای بسیار سبک و یا شب قبل از خواب استفاده شود . از آنجایی که این علائم ممکن است علاوم مقدماتی بروزیک هپاتیت دارویی باشند ,چنین بیماری باید به دقت از نظر بالینی پیگیری و مراقبت شود .
درد مفاصل
پیرازینامید
از بالا نبودن دوز مصرفی پیرازینامید اطمینان حاصل شود ,آسپرین تجویز و مصرف شود (خوشبختانه این عارضه معمولا در اواخر دوره حمله ای درمان اتفاق می افتد .)
احساس سوزش در پاها
ایزونیازید
پیریدوکسین به مقدار 40 میلی گرم روزانه تجویز و مصرف شود .

42. عوارض دارویی ضد سل و نحوه برخورد با آنها:
عوارض شدید
عارضه دارویی
دارو های احتمالی
اقدامات لازم
لکه های پوستی
استرپتومایسین ,ایزونیازید ,ریفامپین و گاهی پیرازینامید
مصرف تمام دارو ها متوقف شود و بیمار جهت بستری به بیمارستان ارجاع شود.داروی آنتی هیستامین و در صورت شدت عوارض کورتیکوستروئید به همراه مایعات داخل وریدی تجویز شود.از تجویز مجدد استرپتومایسین جدا خودداری شود.
خارش
استرپتومایسین
درمان ضد سل را ادامه دهید (در صورتی که استرپتومایسین جزء داروها باشد مصرف آن قطع شود ). با استفاده از تجوز آنتی هیستامین ها خارش را درمان علامتی کنید . به بیمار اطمینان خاطر بدهید .از خشک شدن پوست جلو گیری کنید. بیمار را پیگیری و مراقبت کنید .
زردی ,هپاتیت
ایزونیازید,
پیرازینامید,ریفامپین
مصرف تمام داروها متوقف شود
تست های کبدی و PTبه طور اورژانس کنترل شود
بیمار جهت بستری به بیمارستان ارجاع شود

43. عوارض دارویی ضد سل و نحوه برخورد با آنها:
عوارض شدید
عارضه دارویی
دارو های احتمالی
اقدامات لازم
کاهش شنوایی یا کری
استرپتومایسین
چنانچه در معاینه با اتوسکوپ یافته غیر طبیعی وجود نداشته باشداسترپتومایسین حذف واتامبوتول جایگزین می شود .
از آنجایی که این عارضه وابسته به دوز است ,باید ابتدا از اینکه دوز تجویزی با توجه به وزن و سن بیمار مناسب بوده است اطمینان حاصل کرد.
سر گیجه و نیستاگموس
استرپتومایسین حذف واتامبوتول جایگزین می شود
اختلال بینایی
اتامبوتول
مصرف اتامبوتول قطع شود
بیمار برای ادامه درمان به پزشک متخصص ارجاع شود.
(نکته آنکه در صورت بروز اختلال بینایی ,اتامبوتول نباید مجددا تجویز شود )

44. عوارض دارویی ضد سل و نحوه برخورد با آنها:
عوارض شدید
عارضه دارویی
دارو های احتمالی
اقدامات لازم
گیجی (احتمال نارسایی حاد کبدی)
ایزونیازید ,ریفامپین , پیرازینامید
مصرف تمام داروها متوقف شود
تست های کبدی و PT به طور اورژانس کنترل شود
بیمار جهت بستری به بیمارستان ارجاع شود
شوک,پورپورا,ترومبوسیتوپنی ,نارسایی حاد کلیوی
ریفامپین
مصرف ریفامپین متوقف شود
دوز اتامبوتول و استرپتومایسین زیر نظر متخصص و با توجه به عملکرد باقیمانده کلیه تعدیل شود.

45. هپاتیت دارویی:
زمانی به بروز هپاتیت بالینی در یک فرد مشکوک می شویم که با تظاهر مجموعه ای از علائم شامل بیحالی ,تهوع ,استفراغ ,بی اشتهایی ,تب , درد شکم ,هپاتومگالی , زردی یاادرار تیره رنگ در وی مواجه شویم .
*در صورت بروز زردی (به تنهایی ویا همراه با علائم بالینی مرتبط ) در بیمار تحت درمان ضد سل ,باید داروهای ضد سل بیمار به فوریت قطع و بیمار جهت بستری و اقدامات درمانی لازم تحت نظر پزشک متخصصص به بیمارستان ارجاع می شود .
هنگامی که علائم حاد هپاتیت فروکش کرده و نتیجه تست های عملکرد کبدی نرمال شد درمان را طبق دستور العمل شروع می کنیم .

46. نکته
افزایش خفیف تا متوسط آنزیم های کبدی (به میزان دو تا سه برابر طبیعی ) بدون علائم بالیننی یافته شایعی محسوب می شود که نیازمند قطع دارو نیست . لذا به طور روتین انجام آزمایش کبدی به بیماران توصیه نمی شود . ولی در صورتی که بی اشتهایی , زردی و بزرگی کبد نیز عارض شود باید کلیه دارو ها را تا زمان طبیعی شدن تست های کبدی متوقف ساخت .و سپس دارو ها را تدریجا شروع نمود . خوشبختانه اغلب بیماران کلیه دارو ها را پس از تجویز مجدد (بدون خطر بازگشت هپاتیت )به خوبی تحمل میکنند .

47. پایش درمان در بیماران مبتلا به سل ریوی اسمیر مثبت:
زمان انجام آزمایش گسترده خلط
گروه درمانی 1(رژیم شش ماهه اول )
پایان مرحله حمله ای
هفته پایانی ماه دوم (سوم )
در طی مرحله نگهدارنده
هفته پایانی ماه دوم مرحله نگهدارنده
پایان درمان
در طی ماه پایانی درمان

48. MDR نکته مهم: آزمایش اسمیر خلط مثبت در پایان ماه دوم
ادامه درمان حمله ای تا پایان ماه سوم
تهیه اسمیر خلط مجدد
منفی
درمان نگهدارنده
*ارسال کشت مثبت
*آنتی بیوگرام خلط
*شروع درمان نگهدارنده
مثبت
بر اساس جواب حساسیت دارویی
ادامه درمان
حساس به تمام داروها
مقاوم به یک یا دو داروی اصلی ( H,R)
MDR

49. درمان : دوز مصرفی : ایزونیازید : موارد منع مصرف : 1- بیماری فعال کبدی
* از مشتقات اسید ایزونیکوتینیک است .
دوز مصرفی :
جهت درمان : بالغین و اطفال 4-6mg/kg
جهت پروفیلاکسی : بالغین (300mg/day)و کودکان (5mg/kg ) وماکزیمم مصرف (300mg/day )
موارد منع مصرف : 1- بیماری فعال کبدی
2- حساسیت شناخته شده
در بارداری و شیر دهی منع ندارد .

50. عوارض : 2 – پیشگیری از ایجاد سل فعال در افراد دارای ضعف ایمنی
1 – پیشگیری از انتقال به افراد در تماس نزدیک با بیمار مسلول مسری
2 – پیشگیری از ایجاد سل فعال در افراد دارای ضعف ایمنی
3 – پیشگیری از پیشرفت عفونت سل به کمپلکس اولیه
مواردی که به تنهایی مصرف میشود
1 – حساسیت جلدی
عوارض :
2 – نوروپاتی محیطی :پارستزی سوزش وگزگز که از پاها شروع می شود
تجویز ویتامین B6 روزانه به طور پرروفیلاکسی
3 – هپاتیت دارویی : ناشایع است ولی افزایش آنزیم های کبدی شیوع بیشتری دارد که بدون علامت می باشد و خود به خود بر طرف می شود.

51. تداخلات دارویی :
کاهش اثر داروهای ضد تشنج ,وینکریستین ,وارفارین , بنزودیازپین ها ,هالو پریدول و تئوفیلین

52. ریفامپین : از مشتقات دسته ماکروسیتیک ها می باشد .
نوع دارو : کپسول های 150و300
قطرهmg/ml 153
شربت mg/ml200
دوز مصرفی : بالغین و اطفال 8-12mg/kg
ماکزیمم دوز مصرفی : 600mg
موارد منع مصرف : 1 – حساسیت شناخته شده
2 – اختلال عملکرد کبدی
در بارداری و شیر دهی منع مصرف ندارد .
فقط در بدو تولد به شیر خوار باید آمپول ویتامین kتزریق شود .

53. عوارض : تداخلات دارویی : 1- نارنجی شدن ادرار و بزاق و اشک
2 – بیماری گوارشی
3 - بثورات , آنمی ,تب و ترمبوسیتوپنی
4 – درماتیت
5 – افزایش سطح انزیم های کبدی که پدیده شایعی است .
6 – هپاتیت دارویی خطرناک و کلستاز
تداخلات دارویی :
*کاهش اثر دارو های ضد آریتمی , فنی توئین ,تئوفیلین , وارفارین , ضد مالاریا
ضد قارچ و دیگوکسین
*کاهش اثر ocp

54. پیرازینامید : دوز مصرفی : بالغین و کودکان 20-30mg/kg
پیرازینامید :
این دارو آنالوگ صناعی از نیکوتینامید ها می باشد .دارو به صورت قرص 500mg می باشد .
دوز مصرفی : بالغین و کودکان 20-30mg/kg
موارد منع مصرف :1 – حساسیت شناخته شده
2 – آسیب شدید کبدی
نکته : در بیماران دیابتیک با احتیاط مصرف شود.
باعث افزایش نقرس می شود.
در بارداری و شیر دهی منع مصرف ندارد .
عوارض :
•مشکلات گوارشی
• بر افروختگی پوست
• افزایش سطح آنزیم های کبدی
• هپاتیت دارویی
• افزایش اوریک اسید
• درد مفاصل (آرترالژی )به ویژه شانه ASAتجویز می شود .

55. استرپتومایسین :
*از مشتقات آمینوگلیکوزید ها می باشد . به صورت ویال 1gr (12-18mg/kg) می باشد .
موارد منع مصرف :
1 – حساسیت شناخته شده
2 – آسیب عصب شنوایی
3 – میاستنی گراو
*در بارداری منع مصرف دارد .
1 – آبسه های محل تزریق
2 – واکنش ازدیاد حساسیت
3 – آسیب vestibular function
4 - آنمی
عوارض :

56. اتامبوتول :
*آنالوگ صناعی از اتاندیامین می باشد.به صورت قرص 400mg وجود دارد.
دوز مصرفی :
بالغین 15-20mg/kg
اطفال 15mg/kg
1 – حساسیت شناخته شده
2 – نوریت اپتیک
3 – cr بالا
موارد منع مصرف :
در بارداری و شیر دهی منع مصرف دارد .
نابینایی
عوارض دارو:نوربیت اپتیک (اختلال در دید رنگی )
نکته : شربت آنتی اسید (Al mg)باعث کاهش اثر می شود .

57. مقاومت دارویی (MDR): تعاریف استاندارد :
*سل مقاوم به دارو اساسا یک پدیده ساخته دست بشر است .
تعاریف استاندارد :
الف : مقاومت ذاتی (Natural resistance) :در این حالت میکروب سل ذاتا و بدون اینکه سابقه تماس با داروی مورد نظر را داشته باشد در برابر آن مقاومت نشان می دهد.برای مثال مایکو باکتریوم بوویس بطور ذاتی در برابر پیرازینامید مقاوم می باشد .
ب : مقاومت ثانویه یا اکتسابی (Aquired Resistance) : عبارتست از پیدایش مقااومت به دنبال مصرف داروی مورد نظر . این حالت عمدتا به علت موتاسیون بوجود می آید و عامل اصلی آن استفاده غیر صحیح ,ناکافی و نا مرتب داروهای ضد سل است که در بسیاری از موارد مسبب آن پزشک معالج می باشد .
ج :مقاومت اولیه (Primary ) : در واقع اگر فردی مبتلا به سل با مقاومت ثانویه یا اکتسابی دیگران را آلوده کند افراد اخیر در صورت ابتلا به بیماری به خودی خود و بدون اینکه سابقه قبلی درمان داشته باشند گرفتار سل مقاوم می شوند که به آن مقاومت اولیه می گویند .

58. علل بروز مقاومت دارویی در سل :
عوامل مرتبط با ارائه کننده خدمت :
عدم وجود دستورالعمل مناسب و جامع کشوری
عدم تبعیت پزشکان از دستورالعمل کشوری
آموزش ناکافی پزشکان و کارکنان بهداشتی و درمانی مرتبط
عدم پایش صحیح درمان بیماران
ضعف ساختاری یا اعتباری برنامه کنترل سل
عدم آموزش بیماران و خانواده آنها
ضعف در اطلاع رسانی به مردم در زمینه رایگان بودن درمان ضد سل
عوامل مرتبط با دارو:
کیفیت نا مناسب دارو
نامنظمی در تامینبرخی داروهای ضد سل
نامناسب بودن شرایط ذخیره سازی دارو
تجویز دوز غلط یا ترکیب نا مناسب دارویی

59. موارد مقاومت دارویی در سل در یکی از سه گروه زیر قابل طبقه بندی هستند :
عوامل مرتبط با بیمار :
تمکین ضعیف بیماران به درمان
ناآگاهی بیماران
عدم دسترسی /عدم اطلاع از وجود درمان ضد سل رایگان
مشکلات موجود برای ایاب و ذهاب بیماران به مرکز بهداشتی درمانی
نگرش منفی جامعه نسبت به بیماری
ابتلا به سوء جذب
اعتیاد / سوء مصدف مواد
موارد مقاومت دارویی در سل در یکی از سه گروه زیر قابل طبقه بندی هستند :
مورد قطعی سل مقاوم به یک دارو Confirmed mono-resistance
مورد قطعی سل مقاوم به بیش از یک دارو Confirmed poly –resistance
مورد قطعی سل مقاوم به چند دارو Confirmed MDR_TB

60. توجه
البته وضعیت مقاومت دارویی در این موارد به رغم قرار گرفتن روی رژیم درمان استاندارد برای MDR_TB باید با استفاده از تست حساسیت دارویی اثبات و الگوی آن تعیین شده و سپس رژیم درمانی بیماران بر اساس نتیجه آزمایش مزبور تعدیل و تصحیح گردد.

61. طراحی رژیم درمانی استاندارد برای موارد MDR_TB:
باید تنها وتنها توسط افراد تعیین شده در مراکز ارجاع کشوری /منطقه ای سل صورت پذیرد .
باید حداقل چهار دارو که به اثر بخشی آن به طور کامل یا تقریبا کامل مطمئن هستیم در رژیم دارویی مزبور گنجانده شود .
حداقل برای مدت شش ماه ویا حداقل چهار ماه پس از زمانی که اسمیر یا کشت خلط بیمار منفی شده و منفی باقی مانده باشد , یک داروی تزریقی (آمینوگلیکوزید یاکاپرئومایسین ) در رژیم درمانی بیمار قرار داده می شود .
درمان حداقل تا 18 ماه پس از منفی شدن کشت بیمار ادامه می یابد .
در برخی از موارد , پیرازینامید در رژیم دارویی این بیماران کارایی داشته و حتی در تمامی طول دروه درمان تجویز می شود .

62. پایش درمان در موارد سل مقاوم به چند دارو
ارزیابی بالینی توسط پزشک
در ابتدای درمان
حداقل دوهفته یکبارتا زمان منفی شدن خلط و سپس ماهی یکبار
اسمیر خلط
ماهانه
کشت خلط
ماهانه تا زمان منفی شدن کشت خلط و سپس هر دو ماه یکبار
اندازه گیری وزن
در ابتدای درمان و سپس ماهانه
آنتی بیوگرام(تست حساسیت دارویی)
رادیو گرافی قفسه سینه (روبر)
در ابتدای درمان و سپس هر شش ماه یکبار

63. نکته مهم و مشمول پیگیری :
فقط و فقط فوکال پوینت های تعیین شده در مراکز ارجاع کشوری و منطقه ای سل مجاز به تصمیم گیری در مورد شروع ,تعدیل و خاتمه درمان بیماران مزمن و مقاوم به داروی سل هستند .

64. پیشگیری :
اجرای کامل استراتژی DOTSبهترین راه پیشگیری از بروز موارد مزمن سل و گسترش MDR_TBاست .
در کشور ما باید برای موارد زیر, آزمایشات کشت و تست حساسیت دارویی انجام پذیرد :
بیماران دچار شکست درمان در گروه 2 درمانی و موارد مزمن سل (پر خطر ترین )
افراد در تماس نزدیک با بیماران مبتلا به MDR_TBشناخته شده , البته در صورتی که دچار علائم بالینی مشکوک به سل ریوی شده باشند .
بیماران دچار شکست درمانی در گروه 1 درمانی
بیمارانی که خلط شان در پایان مرحله حمله ای درمان مثبت شده یا هنوز مثبت باقی مانده است .
موارد عود و درمان بعد از غیبت (هر چند که احتمال مقاومت دارویی در آن ها نسبت به گروه های قبلی کمتر است )
بیماران مبتلا به سل ریوی +HIV
بیماران مبتلا به سل ریوی اسمیر خلط مثبت زندانی

65. پایان