2. تجزیه و تحلیل حالات خطا و اثرات آن
FMEA
تجزیه و تحلیل حالات خطا و اثرات آن
محمد سعادتی
دانشجوی دکتری مدیریت خدمات بهداشتی درمانی

3. FMEA پیشینه
انتشار یک راهنمای تجزیه و تحلیل حالات خطا در ارتش آمریکا در سال 1949
استفاده توسط ناسا، 1960، اعزام اولین انسان به ماه
سال 1970، استفاده توسط شرکت ماشین سازی فورد
در دهه 1990 توسط کمیسیون مشترک اعتباربخشی به سیستم سلامت وارد شد

4. FMEA چیست؟
یک فرایند سیستماتیک برای شناسایی خطاهای بالقوه در طراحی و اجرای فرایند قبل از روی دادن انها، با هدف حذف و یا کاهش خطر مرتبط با آنها.

5. FMEA چیست؟
ابزار ارزیابی خطربرای شناسایی سیستماتیک حالات خطا در فرایند و یا سیستم می باشد.
حالات خطا (Failure Mode): شکست، خطر بالقوه در فرایند یا سیستم
اثرات (Effects): تاثیراتی است که روی داد حالات خطا به دنبال خواهد داشت.

6. هدف FMEA :
ابزاری را در اختیار ما قرار می دهد که با استفاده از ان می توانیم:
به صورت فعالانه آسیب پذیری در فرایند یا سیستم را شناسایی کنیم
فعالیتهای مناسبی را برای پیشگیری از روی داد خطر انجام دهیم.

7. FMEA Do you take actions to prevent yourself from being late to work?
Do you “take the shortcut “ when you see traffic building up in a familiar place?

8. FMEA
پاسخ شما نشان می دهد که همه به نوعی از قوانین FMEA در زندگی روزانه خود استفاده می کند.

9. انواع FMEAs
طراحی/ بخشی/ برنامه Design
فرایند Process

10. مراحل اجرایی FMEA انتخاب موضوع تشکیل تیم تعریف و شفاف سازی فرایند
آنالیز خطاها و تاثیرات
اقدامات اصلاحی و سنجش اثربخشی

11. انتخاب موضوع بارش افکار Brainstorming
ارزیابی خطر آسیب پذیری
Hazard vulnerability analysis (HVA)
بارش افکار Brainstorming
گزارش خطاها Error reports
فرایندهای پرخطر High risk processes

12. کارتیمی (1) لیستی از موضوعات را بنویسید.
لیستی از موضوعات را بنویسید.
یک موضوع برای انجام FMEA شناسایی کنید.
دلایل انتخاب خود را توضیح دهید.

13. تشکیل تیم تیم متشکل از تخصص های مختلف صاحبان فرایند
افراد متخصص ( برای مشاوره)
افراد کلیدی

14. تعریف و شفاف سازی فرایند
نمودار جریان فرایند را رسم کنید (نمودارقالبی یا فلوچارت)
مراحل اجرایی اصلی فرایند را شماره گذاری کنید
اگر فرایند بسیار پیچیده هست، بخشی از آن را انتخاب کنید.

15. آنالیز خطاها و تاثیرات شناسایی حالات بالقوه خطا در هرمرحله از فرایند
شناسایی حالات بالقوه خطا در هرمرحله از فرایند
شناسایی علل بروزحالات خطا
شناسایی تاثیرات حالات خطا

16. علل علل تقریبی (سطحی یا واضح)
علل تقریبی (سطحی یا واضح)
Proximate (Superficial or obvious) causes
علل ریشه ای(عللی که منجر به علل تقریبی می شود)
Root Cause(s)

17. کارتیمی (2) نمودار قالبی فرایند انتخاب شده را رسم کنید.
نمودار قالبی فرایند انتخاب شده را رسم کنید.
در هر مرحله از فرایند، حالات خطا راشناسایی کنید.
علل بروز حالات خطا و تاثیرات آنها را بنویسید.

18. تعیین اولویت خطر قابلیت شناسایی Detectability
شدت خطر Severity
اهمیت تاثیر خطا بر مشتریان
احتمال روی داد Occurrence
احتمال رخ داد حالت خطا و بروز تاثیرات آن
قابلیت شناسایی Detectability

19. ارزیابی ریسک پس از شناسایی ریسک، می توانیم ارزیابی کنیم :
شدت احتمال
بی نهایت بسیار بالا متوسط کم قابل اغماض؟
تقریبا قطعی
احتمالا متوسط
بعید نادر؟

20. Risk Priority Number (RPN)
حاصلضرب شدت و احتمال
Severity X
Occurrence
RPN =

21. گام های فرایند مورد مطالعه اقدامات پیشگیرانه و اصلاحی
حالات باالقوه خطا
علل بروزخطا
اثرات بروزخطا
ضریب وقوع خطا
ضریب شدت خطا
RPN
اقدامات پیشگیرانه و اصلاحی
Steps
Failure
Modes
Causes
Effects
Occurrence
Severity
Risk Priority Number
Occ*Sev))
Action
امتیاز 1- 5

22. محاسبه امتیاز سطح خطر 1 2 3 4 5 6 8 10 9 12 15 16 20 25 احتمال
غیر ممکن
خیلی کم
پایین
متوسط
بالا
قطعی
شدت
قابل چشم پوشی
کم / جزئی 1 2 3 4 5 6 8 10
جدی 9 12 15
خیلی زیاد 16 20
غیر قابل تحمل 25

23. تعیین اولویت خطر بر اساس سطح خطر می توانید بعداً اقدام کنید
بدون خطر
خطر خیلی کم
خطر کم
خطر متوسط
خطر زیاد
خطر غیر قابل تحمل
2 - 1
6 - 3
12 - 8 25
اقدامی لازم نیست
بعنوان آخرین اقدام
می توانید بعداً اقدام کنید
زود اقدام کنید
اقدام به محض شناسایی
فعالیت را متوقف کنید

24. ارزیابی ریسک ناچیز هیچ عملی مورد نیاز نیست
سطح ریسک
ناچیز هیچ عملی مورد نیاز نیست
قابل تحمل هیچ کنترل بیشتری مورد نیاز نیست
متوسط اقدامات کاهش خطر باید اجرا شود
اساسی فعالیت باید تا زمانی که ریسک کاهش یابد شروع نشود.
تحمل ناپذیر فعالیت باید تا زمانی که ریسک کاهش یابد شروع نشود و اگر کاهش ریسک امکان پذیر نیست فعالیت به کلی انجام نگردد
Steps in risk assessment and risk management
Key learning points
Who might be harmed?
Participants; rowers and coxes (and family!)
Coaches
Other water users
The public
How could individuals be harmed?
Harm can include injury, ill health, and death [consider all forms of harm that might occur]
Fear of rowing again – sport spoiled

25. کارتیمی (3)
محاسبه سطح خطرات براساس کاربرگ FMEA
اولویت بندی خطرات

26. اقدامات اصلاحی درخصوص حذف، کنترل و یا پذیرش خطا تصمیم بگیرید
برای هرکدام از خطاها، که قصد حذف یا کنترل ان را دارید، براساس علل انها، برنامه اصلاحی تدوین کنید
برای هر اقدام اصلاحی مسئول پیگیری و انجام مشخص کنید
موافقت مدیریت ارشد را در مورد برنامه های پیشنهادی جلب کنید.

27. کاربرگ برنامه عملیاتی
فعالیت
فردمسئول
زمان
منابع
شروع
پایان

28. ارزیابی مجدد خطا های بالقوه محاسبه RPN مجدد مقایسه با امتیاز RPN اولیه
سنجش اثربخشی
ارزیابی مجدد خطا های بالقوه
محاسبه RPN مجدد
مقایسه با امتیاز RPN اولیه

29. کارتیمی (3)
برنامه عملیاتی برای حذف و یا کاهش آسیب خطاها ی با اولویت را تدوین نمایید.

30. برخی اشتباهات در استفاده از FMEA
متخصص (به عنوان مشاور) یا مشارکت داده نمیشود یا تمام تیم تابع وی می شوند!
اعضای تیم FMEA به خوبی در مورد آن آموزش ندیده باشند.
برای تمام حالات خطا یک تاثیر مشترک نوشته می شود ( مثلا نارضایتی مشتریان)

31. Continue… قطع فعالیتهای تیم پس از محاسبه عدد RPN خطاها