1. Bolezni odvisnosti – medicina odvisnosti
Asist. dr. Zdenka Čebašek-Travnik
Katedra za psihiatrijo
December 2005

2. Odvisnost - bolezen možganov odvisnost (medicinska klasifikacija), zasvojenost (sopomenka)
Ali je odvisnost bolezen?
Ali je odvisnost duševna motnja, na katero lahko vplivamo s psihoterapijo?
Ali je odvisnost nezdrav slog življenja, pri katerem se (odvisna) oseba po svoji volji odloča za prekomerno uživanje alkohola? (in ne potrebuje nobene terapije)
V Sloveniji sprejeta doktrina zdravljenja odvisnosti od alkohola opredeljuje odvisnost kot bolezen.
Mednarodna klasifikacija bolezni v svoji 10. reviziji zelo jasno opredeljuje tudi odvisnost od psihoaktivnih snovi, na primer sindrom odvisnosti od alkohola F10.2 ali od opioidov F11.2.
Omenjene opredelitve odvisnosti kot bolezni so arbitrarne (dogovorne).
Dokazi, ki so jih v zadnjih letih objavili številni raziskovalci, vplivajo tudi na tiste, ki jim je bližji moralistični pogled na odvisnost.

3. Splošno o odvisnostih

4. Odkritja nevroloških in vedenjskih raziskovanj
Odkrili so mehanizme delovanja večine poznanih psihoaktivnih snovi in dokazali, da se pri odvisnosti aktivirajo specifične skupne možganske poti.
Aktivacija mezolimbičnega sistema je verjetno osnovni mehanizem, ki uživalce spodbuja k nadaljevanju uživanja droge (psihoaktivne snovi).

5. Odkritja nevroloških in vedenjskih raziskovanj
Ta mehanizem delovanja se sproži po jemanju vseh snovi, ki imajo potencial za nastanek odvisnosti.
Pomembno je tudi odkritje, da te novonastale možganske poti delujejo še dolgo po tistem, ko je odvisni prenehal uživati drogo.

6. NIDA Research Identifies Proteins That Direct Formation of the Brain's Communication Circuits
"Addictive drugs disrupt communication in the brain in part by altering the synapses," observes Dr. Jonathan Pollock of NIDA's Division of Basic Neurosciences and Behavior Research. "
"Identifying and fully understanding the contribution made by thrombospondins could make possible the development of thrombospondin-based therapies to act on synapses and reverse or control the effects of drug addiction or other neurologic disorders."
Christopherson, K.S., et al. Thrombospondins are astrocyte-secreted proteins that promote CNS synaptogenesis. Cell 120(3):421-33, 2005.

7. Za odvisnost od alkohola značilne spremembe
v možganih so odkrili na več ravneh:
molekularni (nevrotransmiterji)
celični (zmanjšano število ali velikost nevronov in manjša gostota povezav med sosednjimi nevroni)
strukturalni (možgani alkoholikov so manjši, lažji in bolj skrčeni, posebno v predelu frontalnega korteksa)
funkcionalni (ugotovljeni z MRS, PET in SPECT).

8. Povezava med strukturo in funkcijo možganskih struktur ter vedenjem
Oškodovanost malih možganov vodi do težav z držo in ravnotežjem. Sledijo pogostejše poškodbe glave.
S funkcionalnimi preiskavami so dokazali, da je prekrvavitev frontalnega lobusa motena veliko prej, kot se pojavijo znaki skrčenja možganovine in upad kognitivnih funkcij.
Dobra novica: kognitivne funkcije in koordinacija gibov se vsaj delno izboljšajo po treh do štirih tednih abstinence, kar se vidi tudi po izboljšanju metaboličnih funkcij prizadetih možganskih predelov. Popravi se lahko tudi skrčenje. Prekrvavitev frontalnega predela možganov se vrne na normalo po približno štirih letih abstinence. Recidiv vse te procese ponovno obrne v negativno smer.

9. Metode, s katerimi je že mogoče določati
specifične spremembe v možganih oseb,
ki so odvisne od PAS
Te spremembe se nanašajo na:
presnovno dejavnost možganov,
razpoložljivost receptorjev,
ekspresivnost genov in
odzivnost na zunanje dražljaje.
Nekatere od teh dokazljivih kroničnih sprememb so specifične za določeno drogo, druge pa so skupne za več različnih drog. Slednje spoznanje se uporablja kot domneva za obstoj enotnega (možganskega) mehanizma nastanka odvisnosti.

10. Kako delujejo psihoaktivne snovi v možganih
Raziskovalci so prepoznali in klonirali glavne receptorje za vsako psihoaktivno snov, ki jo je mogoče zlorabljati. Odkrili so posamezne stopnje biokemičnih reakcij, ki sledijo aktivaciji receptorjev v celicah.
Določili so tudi skupino genov, ki so povezani z večjo nagnjenostjo k nastanku odvisnosti. Torej več kot dovolj dokazov za to, da je odvisnost kronična, ponavljajoče se bolezen, za katero je značilno impulzivno iskanje in uživanje droge.

11. Kdo bo postal odvisen od določene PAS???
Zaenkrat ostaja še nepojasnjeno, kako pride do preskoka od običajnega uživanja droge do odvisnosti, vendar so raziskave že v teku.

12. Pomen spoznanja, da je odvisnost bolezen možganov
Spremenjena stališča do odvisnosti in odvisnih
Načrtovanje zdravljenja, ki naj bi ugotovljene bolezenske spremembe vrnilo v prvotno stanje ali jih kompenziralo:
zdravila
psihoterapija in socioterapija
spremembe v okolju

13. Odvisnost je bolezen možganov
Tako se z novimi spoznanji vračamo k staremu konceptu, ki opredeljuje odvisnost kot bio-psiho-socialno motnjo oziroma bolezen.
Temu konceptu moramo prilagoditi tudi načine zdravljenja in upoštevati, da gre za kronično, recidivantno bolezen.

14. Kako zdravimo to bolezen?
Po prvem poskusu zdravljenja le redki bolniki dosežejo trajno abstinenco, bolj običajen izid je recidiv (eden ali več).
Zato je prav, da odvisnost primerjamo z drugimi kroničnimi boleznimi, kot sta na primer sladkorna bolezen ali zvišan krvni pritisk.

15. MKB-10: F10-F19 (F1x.2) Katere snovi povzročajo odvisnost?
DIAGNOSTIKA ODVISNOSTI od psihoaktivnih snovi
MKB-10: F10-F19 (F1x.2)
F alkohol
F opioidi
F kanabinoidi
F sedativi in hipnotiki
F kokain
F drugi stimulansi
F halucinogeni
F tobak
F hlapljiva topila

16. Ocenjeni deleži uporabnikov PAS, pri katerih se razvijejo klinični znaki odvisnosti; Anthony et. al. 1994
Tobak 32%
Heroin 23%
Inhalanti 4%
Halucinogeni 5%
Kokain 17%
Analgetiki 9%
Alkohol 15%
Anksiolitiki, 9%
sedativi, hipnotiki
Stimulansi razen kokaina 11%
Kanabis 9%

17. Kaj pa hlapljive snovi? What are inhalants?
Inhalants are substances whose vapors can be inhaled to produce a mind-altering effect. Inhalants can be categorized as:
volatile solvents, such as paint thinners, degreasers, and glues;
aerosols, such as hair sprays and vegetable oil sprays for cooking;
ases, including ether, nitrous oxide, and propane; and
nitrites, including cyclohexyl nitrite, amyl nitrite, and butyl nitrite.

18. Škodljiva raba – MKB 10
Vzorec rabe psihoaktivne snovi, ki povzroča okvare zdravja:
telesna okvara (hepatitis pri injiciranju snovi)
duševna okvara (epizoda depresivne motnje po zaužitju velike količine alkohola)

19. Sindrom odvisnosti – MKB 10
Skupek vedenjskih, kognitivnih in fizioloških fenomenov, ki se razvijejo po ponavljajočem uživanju PAS:
močna želja po zaužitju droge
težave pri obvladovanju jemanja droge
vztrajanje pri jemanju kljub škodljivim posledicam
prednost uživanju
povečana toleranca
včasih telesne motnje zaradi odtegnitve

20. Odtegnitveno stanje – MKB 10
Se pojavi po absolutni ali relativni odtegnitvi PAS po obdobju trajnega uživanja te snovi
Specifično za posamezno PAS
Odvisno od odmerka pred začetkom zmanjševanja ali opustitve

21. ODTEGNITVENI ZNAKI Primerjava PAS
NIKOTIN
ALKOHOL
KOFEIN
HEROIN
ZAČETEK
2-12 ur
6-12 ur
12-24 ur
4-6 ur
VRHUNEC
2-3 dni
3-7 dni
20-48 ur
TRAJANJE
3-4 tedne
1-2 tedna
5-7 dni
2 tedna

22. Abstinenti in pivci alkoholnih pijač v zadnjem letu pred anketo (1999)
Vir: Raziskava pivskega vedenja odraslih prebivalcev Slovenije leta 1999, Inštitut za varovanje zdravja

23. Tvegana vedenja, Slovenija 2001, Lijana Zaletel–Kragelj et al.

24. Tvegana vedenja, Slovenija 2001, Lijana Zaletel-Kragelj et al.

25. Tvegana vedenja, Slovenija 2001, Lijana Zaletel-Kragelj et al.

26. Tvegana vedenja, Slovenija 2001, Lijana Zaletel-Kragelj et al.

27. Tvegana vedenja, Slovenija 2001, Lijana Zaletel-Kragelj et al.

28. Tvegana vedenja, Slovenija 2001, Lijana Zaletel-Kragelj et al.

29. Tvegana vedenja, Slovenija 2001, Lijana Zaletel-Kragelj et al.

30. Kaj je alkoholna politika
Alkoholna politika je tista politika, ki varuje narodovo zdravje pred škodljivimi učinki alkohola na državni (nacionalni) in meddržavni ravni.
Deluje s pomočjo ukrepov, kot so izobraževanje, zmanjševanje porabe alkohola, zdravljenje, nadzor nad izvajanjem zakonov in podobno.
Je strokovno in znanstveno utemeljena.

31. Odgovori na vprašanja iz vprašalnika CAGE
moški
ženske
Vir: Raziskava pivskega vedenja odraslih prebivalcev Slovenije leta 1999, Inštitut za varovanje zdravja

32. Vprašalnik CAGE
Ali ste kdaj razmišljali, da bi bilo potrebno zmanjšati pitje alkohola?
Ali so vas ljudje kdaj nadlegovali s pripombami na račun vašega pitja?
Ali ste kdaj imeli občutek krivde zaradi svojega pitja alkohola?
Ali ste kdaj popili alkohol zjutraj, da bi si umirili živce ali se znebili “mačka”?

33. Postopki za diagnostiko in kratko terapijo
I. korak: Vprašaj o rabi alkohola in drugih PAS
II. korak: Oceni težave, povezane z rabo alkohola in drugih PAS
III. korak: Priporočaj ustrezni nadaljnji ukrep (zmanjšanje, opustitev)
IV. korak: Spremljaj pacientovo napredovanje (spreminjanje)

34. Vprašajte vsakega pacienta
Ali kadite?
Da Ne
Kako dolgo?
Koliko na dan?

35. Vprašajte vsakega pacienta
Ali pijete alkoholne pijače, kot so pivo, vino ali žganje?

36. Kdaj preverjamo pacientov odnos do alkohola
Ob rutinskem zdravstvenem pregledu
Preden predpišemo zdravilo, ki ima interakcije z alkoholom
Ko odkrijemo težave, ki bi lahko bile povezane z alkoholom

37. Vprašajte tiste, ki pijejo alkoholne pijače: AUDIT-C
Kako pogosto ste v zadnjih 12 mesecih pili pijače, ki vsebujejo alkohol?
0 –nikoli, 1-enkrat na mesec ali manj, krat na mesec, 3 – 2-3- krat na teden, 4- 4 ali večkrat na teden
Koliko meric pijače, ki vsebuje alkohol, ste v zadnjih 12 mesecih ponavadi popili takrat, kadar ste pili?
0- pol ali 1, 1- dve, 2- tri ali štiri, 3- pet ali šest, 4 – sedem ali več
Kako pogosto se je v zadnjih 12 mesecih zgodilo, da ste popili (moški) 6 ali več meric oz. (ženske) 4 ali več meric ob eni priložnosti?
0 – nikoli, 1- manj kot enkrat na mesec, 2 – 1 do 3 krat na mesec, 3 – 1 do 3 krat na teden, 4 – vsak dan ali skoraj vsak dan
6 točk ali več za moške in 5 točk ali več za ženske = tvegano, škodljivo ali odvisnost

38. Možna odvisnost od alkohola
INDIKATORJI POSTOPKI - VPRAŠANJA
Ali čutite močno potrebo po pitju?
Ali se vam je kdaj zgodilo, da potem, ko ste enkrat začeli, niste mogli nehati piti?
Ali ste kdaj pili zgodaj zjutraj, da bi se nehali tresti?
Ali potrebujete več kozarcev pijače, da dosežete enak učinek kot pred leti?
Potreba po pitju alkohola
Nezmožnost ustaviti pitje, ko enkrat začne
Pitje, da se izogne abstinenčnim znakom
Vedno več alkohola za enak učinek

39. Pojav sočasnih duševnih motenj pri boleznih odvisnosti
depresija (motnje razpoloženja)
psihoze
bordeline
nevrotične motnje
motnje prehranjevanja
kompulzivno vedenje (patološko hazardiranje)

40. Diagnostika - preverimo
Družinsko anamnezo glede težav zaradi alkohola
Tipične vzorce pitja
Celotno anamnezo
Težave v družini/delovnem mestu
Znake odvisnosti od alkohola

41. Cilji zdravljenja izboljšanje kvalitete življenja
zdravje
materialno stanje
socialni stiki
sreča
abstinenca od alkohola
abstinenca od drugih psihoaktivnih snovi

42. Program zdravljenja odvisnosti od alkohola - tri faze
uvodna, pripravljalna
diagnostika
motivacija
priprava na intenzivno zdravljenje
intenzivna
izvenbolnišnična
bolnišnična
vzdrževalna
klubi AA
druge skupine

43. Programi zdravljenja odvisnosti od od drugih PAS
Temelječ na abstinenci
Detoksifikacija
Intenzivno skupinsko psihoterapevtsko zdravljenje
Dolgotrajna socioterapevtska obravnava v terapevtskih skupnostih in komunah
Abstinenca ni nujna
Vzdrževalni programi
Zmanjševanje škode:
Zdravstvene
Socialne

44. Recidiv Značilnost odvisnosti kot bolezni.
Definicija: ponovitev bolezni po predhodno vzpostavljeni abstinenci.
Odnos do recidiva
Zdravljenje = preprečevanje recidiva

45. Zdravljenje – sprememba?
Abstinenca ali nadzorovano pitje?
(Abstinenco je laže vzpostaviti kot vzdrževati.)
Motivacijski postopek ali konfrontacija?

46. Zdravljenje – za koga? Za odvisno osebo Za odvisno družino
Za večjo skupino (služba, šola, zapor)
Za državo???

47. ZDRAVILA pri zdravljenju odvisnosti od
alkohola
nedovoljenih drog
nikotina

48. ZDRAVILA pri zdravljenju odvisnosti
Lajšanje abstinenčne krize
Vzdrževanje abstinence in preprečevanje recidiva
Averzivna terapija (tetidis)
Zmanjševanje poželenja po alkoholu
Zdravljenje sočasne druge duševne motnje

49. Kaj mora vsak zdravnik vedeti o zdravljenju?
Dostopnost
Z osnovnim in prostovoljnim zdravstvenim zavarovanjem
Čim bliže domu
Uspešnost
Primerljiva z zdravljenjem drugih kroničnih bolezni (sladkorna, astma, zvišan krvni pritisk)

50. Glavne težave zdravnikov pri obravnavi pacientov s težavami zaradi rabe PAS (v ZDA)
So preslabo usposobljeni:
Le ena tretjina zdravnikov vestno sprašuje o zlorabi PAS
Le ena šestina jih meni, da so dobro pripravljeni za prepoznavanje rabe nedovoljenih drog
Najteže razumejo:
Kronično, ponavljajočo se naravo odvisnosti
Intenzivnost potrebe po rabi droge
Pacientovo preokupacijo z drogo