1. توصیه هایی برای پروفیلاکسی پس از تماس
مدیریت مواجهه شغلی با HBS -HCV-HIV
توصیه هایی برای پروفیلاکسی پس از تماس

2. تعريف كاركنان مراقبت بهداشتي : اصطلاح کارکنان مراقبت بهداشتی به تمامی افرادی گفته می شود که با دستمزد یا بدون دستمزد مراقبت بهداشتی ارائه می دهند و احتمال مواجهه با مواد عفونی(مانند خون،بافتها و مایعات خاص بدن و وسایل پزشکی،تجهیزات و یا سطوح محیطی آلوده به این مواد)را دارند.این گروه ممکن است شامل کارکنان خدمات،اورژانس پزشکی،کارکنان دندانپزشکی،آزمایشگاه،داروسازان و ... باشد.علاوه بر آن خطر تماس شغلی با خون و ترشحات ممکن است در برخی مشاغل که الزاما مرتبط با خدمات درمانی نیست نیز اتفاق افتد(پلیس وآتش نشان ، زندانبان....)
مواجهه شامل:
تماس خون ، بافت يا ساير مايعات بالقوه عفوني بدن از طريق فرو رفتن سوزن در پوست یا بریدگی با شی تیز یا تماس این مواد با غشای مخاطی یا پوست آسیب دیده)پوست ترک خرده،یا خراشیده شده یا مبتلا به درماتیت )

3. مایعات بالقوه عفونت زا
خون مهمترین مایع بدن است که می تواند عفونت زا باشد
تمام مایعات زیست شناختی که به طور مشهود به خون آلوده باشند
مایع منی و ترشحات واژن(انتقال HCV غیر محتمل است)-درمواجهه شغلی عملا نقشی ندارند
مایعات مغزی نخاعی ، مایع سینوویال، مایع پلور ، مایع صفاقی ، مایع پریکارد و مایع آمنیوتیک
کشت غلیظ شده آزمایشگاهی HIV
تماس با پوست سالم به طور طبیعی خطر انتقال به حساب نمی آید

4. خطر انتقال HIV در مورد مایعات مغزی نخاعی،سینوویوم،جنب، صفاق،پریکارد و آمنیون مشخص نیست.
مدفوع،ادرار،ترشحات بینی،اشک،عرق،خلط و استفراغ در انتقال دخیل نیستند مگر در مواردی که آشکارا خونی باشند.

5. عوامل موثر بر احتمال مواجهه
احتمال آلوده بودن منبع مواجهه یا شیوع عامل عفونی در جمعیت مورد نظریا محیط مراقبت بهداشتی
فراوانی مواجهه با خون
به کارگیری روشهای موثر کنترل عفونت

6. عوامل موثر بر احتمال انتقال عامل عفونی
غلظت عامل بیماریزا در خون یا دیگر مایعات بدن
حجم ماده عفونی تلقیح شده
راه انتقال
وضعیت ایمنی فرد مواجهه یافته

7. خطر انتقال شغلی HBV
دراصل به میزان تماس با خون و نیز وضعیت Hbe Ag فرد منبع بستگی دارد
اگر HBs Ag + و Hbe Ag + خطر ایجاد هپاتیت بالینی 31-22% احتمال ایجاد تغییرات سرولوژیک 62-37%
اگر HBs Ag + و Hbe Ag - خطر ایجاد هپاتیت بالینی 6-1%
احتمال ایجاد تغییرات سرولوژیک 37-23%
HBV در خون خشک شده در دمای اتاق روی سطوح محیط به مدت حداقل یک هفته زنده می ماند

8. خطر انتقال شغلی HCV
انتقال هپاتیت C از طریق تماس شغلی با خون از هپاتیت B کمتر است.
بطور متوسط تغییرات سرمی در 1/8 درصد(محدوده 7-0 درصد)موارد بعد از مواجهه پوستی اتفاقی با منبع HCV+ ، بروز می کند
داده های اپیدمیولوژیک حاکی از آن است که بر خلاف HBV ، آلودگی محیطی با خون حاوی HCV خطر قابل توجهی برای انتقال این ویروس در محیطهای بهداشتی – درمانی به جز در مراکز همودیالیز محسوب نمی شود

9. خطر انتقال شغلی HIV خطر انتقال به نوع و شدت مواجهه بستگی دارد
خطر مواجهه پوستی با خون آلوده حدود 0.3% و بعد از مواجهه غشای مخاطی حدود0.09% بر آورد شده است.

10. خطر انتقال شغلی HIV وجود خون واضح بر روی وسایل
فرو رفتن مستقیم سوزن در شریان یا ورید
جراحت عمیق
بیماری پیشرفته یا بار ویروسی بالا در فرد منبع
فرو رفتن سوزن توخالی(سوزن تزریق یا آنژیوکت،...)در مقایسه با سوزنهای توپر(سوزن بخیه،...)

11. خطر انتقال شغلی HIV
انتقال HIV در موارد مواجهه پوست سالم در هیچ مکان یا شرایطی تایید نشده است
هیچ گونه خطر انتقال HIV از راه تماس نزدیک با بیماران،مواجهه با قطرات پخش شده در هوا،تماس با سطوح محیطی آلوده گزارش نشده است
ایجاد ذرات معلق در هوا تا به امروز با انتقال HIV در هیچ مکان یا شرایطی همراه نبوده است.

12. محافظت نخستین اقدام پیشگیری است
دستها را به دفعات و به طور کامل قبل و بعد از مراقبت بیمار با آب و صابون بشویید.
از وسایل حفاظت فردی مناسب با وضعیت مراقبت بیمار استفاده نمایید.(استفاده از دستکش،گان،چکمه،عینک محافظ و ماسک برای مواردی که خطر پاشیدن خون و ترشحات وجود دارد)
درزمان هر گونه رگ گیری شامل شریانی و وریدی باید دستکش بپوشید.
همه کارکنان مراقبت پزشکی باید مجموعه واکسیناسیون HBV را دریافت کنند و آزمایش پاسخ به واکسن HBV یک تا دو ماه بعد از تکمیل دوره را انجام دهند.

13. کار کردن با وسایل نوک تیز
فراهم کردن فضای امن با دسترسی راحت به ظرف مخصوص دور انداختن وسایل تیز
دور انداختن وسایل نوک تیز استفاده شده در Safety Box
عدم سر پوش گذاری مجدد سر سوزنها
استفاده از وسایل ایمنی مناسب

14. مراحل ششگانه PEP مداوای محل مواجهه ثبت و گزارش دهی ارزیابی مواجهه
ارزیابی منبع مواجهه
مدیریت عفونت ها درPEP
پیگیری

15. مرحله اول PEP:مداوای محل مواجهه
در اولین فرصت،محل مواجهه با مایعات بالقوه عفونی را با استفاده ازآب معمولی و صابون شستشو دهید.
غشای مخاطی غیر چشم مواجهه یافته را با آب معمولی و فراوان شستشودهید.
چشم مواجهه یافته را با نرمال سالین یاآب سالم فراوان شستشودهید.
از هرگونه دست کاری و فشردن محل مواجهه خودداری کنید.
از مواد گندزدا یا ضد عفونی کننده که میتوانند باعث ایجاد سوزانندگی و التهاب شوند استفاده نکنید.

16. مرحله دوم PEP:ثبت و گزارش دهی
تاریخ و زمان مواجهه
جزئیات مواجهه(چگونگی مواجهه،محل وقوع حادثه،منطقه مواجهه یافته روی بدن،نوع ترشحات،حجم ترشحات،در صورت تماس با ابزار تیز عمق تماس و ...
وضعیت منبع مواجهه
اگر فرد منبع مبتلا به HIV باشد،مرحله بیماری،تعداد سلول CD4،بار ویروسی HIV ،تاریخچه درمان ضد ویروسی و ...
وضعیت واکسیناسیون هپاتیت B و پاسخ به واکسن.
سابقه قبلی عفونت HIV,HBV,HCV وسایر بیماریها در فرد مواجهه یافته
بارداری و شیردهی
اقدامات انجام گرفته برای فرد مواجهه یافته

17. مرحله سوم PEP:ارزیابی مواجهه
نوع مواجهه
آسیب پوستی
مواجهه غشای مخاطی
مواجهه پوست ناسالم
گازگرفتگی توسط بیمار مبتلا به HIV که خونریزی قابل رویت در دهان دارد و منجر به خونریزی در فرد مواجهه یافته می شود

18. ادامه مرحله سوم PEP:ارزیابی مواجهه
نوع مایع یا بافت
خون
مایعات حاوی خون قابل رویت
مایع یا بافت بالقوه عفونی(منی ، ترشحات واژینال ، مایع مغزی نخاعی ، مایع پلور ، مایع صفاقی ، مایع پریکارد و مایع آمنیوتیک)
تماس مستقیم با ویروس در آزمایشگاه
شدت مواجهه
شامل مقدار خون یا ترشحات
عمق مواجهه در تماسهای پوستی
حجم ترشحات در تماسهای مخاطی

19. ادامه مرحله سوم PEP:ارزیابی مواجهه
ارزیابی فردی که دچار مواجهه شده است
سابقه عفونت HIV , HCV , HBV
سابقه واکسیناسیون هپاتیت B و وضعیت پاسخ به آن
در صورتیکه وضعیت فرد مواجهه یافته از نظر HIV HCV , HBVمشخص نیست آزمایش پایه برای HBs Ag , HBs Ab , ,HBc Ab , HCV Ab, HIV Ab در اسرع وقت (ترجیحا طی 72 ساعت)درخواست شود.

20. مرحله چهارم PEP:ارزیابی منبع مواجهه
در صورت مشخص بودن منبع مواجهه
بیمار از نظر HBS Ag , HCV Ab , HIV Ab بررسی شود
در صورت امکان از تستهای تشخیص سریع مورد تایید وزارت بهداشت استفاده شود
استفاده از HIV PCR ، برای غربالگری روتین توصیه نمی شود
در صورت منفی بودن موارد فوق آزمایش پایه،تجویز رژیم پیشگیری و یا پیگیری بعدی فرد مواجهه یافته ضرورت ندارد
به هنگام درخواست آزمایشات به رازداری در مورد نتایج آزمایشات توجه شود
در صورتیکه به هرعلتی نتوانید آزمایشات مورد نیاز را درخواست کنید،تشخیص طبی،علائم بالینی وسابقه رفتارهای پرخطر را در نظر بگیرید

21. ادامه مرحله چهارم PEP:ارزیابی منبع مواجهه
افراد زیر در گروههای پر خطر قرار می گیرند
مصرف کنندگان تزریقی مواد
افرادیکه سابقه زندان داشته اند
افرادیکه سابقه رفتارهای جنسی پرخطر دارند
همسر یا شریک جنسی هر یک از گروههای فوق
زمانی که منبع مشخص نیست
با توجه به شیوع پاتوژنهای منتقل شونده از راه خون در جمعیتی که فرد منبع از آن جمعیت بوده،خطر مواجهه با این پاتوژنها را ارزیابی کنید.
مثلا خطر انتقال HIV در مواجهه با سوزنی که در یک مرکز گذری استفاده و دفع شده،در مقایسه با سوزنی که در بخش کودکان استفاده شده بسیار بیشتر است
آزمايش سوزنهاي دور ريخته شده براي پاتوژنهاي خوني ممنوع است

22. مرحله پنجم PEP:مدیریت عفونت های مختلف
اگر فردی سابقه ابتلا به یکی از عوامل HIV , HBS , HCV را داشته وبا همان عامل مواجهه یافته باشد،نیازی به PEP ندارد.ولی اگر قبلا مبتلا نبوده یا بررسی نشده است،باید ازنظر نیاز به PEP ارزیابی شود
مواجهه با HBV:
باید بلافاصله طبق جدول زیر عمل کرد (ترجیحا طی 24 ساعت اول وحداکثر ظرف 7 روز)
در کودکان نیز پروفیلاکسی بعد از تماس باHBV همچون بزرگسالان است
HBIG و واکسن هپاتیت B ممنوعیت مصرف در بارداری و شیردهی ندارند

23. وضعیت واکسینلسیون یا آنتی بادی فرد مواجهه یافته
معالجه با توجه به وضعیت منبع
HBs Ag +
HBs Ag -
نامشخص یا عدم امکان آزمایش
واکسینه نشده است یا ایمنی نامشخص است
سری کامل واکسن و
HBIG
واکسیناسیون کامل
واکسینه شده و ایمنی دارد
بدون اقدام خاص
واکسینه شده وایمنی ندارد
وسری کامل واکسنHBIG
یا دو بارتزریق ایمونوگلوبولین
بدون اقدام خاص مگر در موارد ریسک بالا که طبق منبع مثبت انجام می شود
واکسینه شده وایمنی نا مشخص است
تزریق واکسن با دوز واحد
هنوز واکسیناسیون کامل نشده است
و تکمیل واکسیناسیون
تکمیل واکسیناسیون

24. ادامه مرحله پنجم PEP:مدیریت عفونت های مختلف
مواجهه با HCV:
درحال حاضر هیچ توصیه ای برای پروفیلاکسی دارویی بعد از تماس برای HCV وجود ندارد.برای کارکنان مواجهه یافته باید مشاوره مناسب آزمایش و پیگیری انجام شود.
مواجهه باHIV:
معیارهای شروع پروفیلاکسی
مواجهه در 72 ساعت اخیر اتفاق افتاده باشد
فرد مواجهه یافته مبتلا به عفونت HIV نیست یا در زمان تصمیم گیری وضعیت نامشخص دارد
مخاط و یا پوست آسیب دیده در تماس با مایعات بالقوه عفونی بدن قرار گرفته اند
منبع مبتلا به HIV است و یا جزء گروههای پر خطر قرار دارد

25. ادامه مرحله پنجم PEP:مدیریت عفونت های مختلف
نامشخص بودن وضعیت HIV در فردی که دچار مواجهه شده،مانعی برای شروع پروفیلاکسی با ARTنیست.نتیجه آزمایش تصمیم برای ادامه درمان را مشخص می کند.
پروفیلاکسی بعد از تماس با HIV باید بلافاصله شروع شود.شروع درمان پس از 72 ساعت توصیه نمی شود.
در صورتیکه تصمیم گیری برای شروع درمان پروفیلاکسی بدون در دست داشتن نتیجه آزمایشات و بر اساس عوامل خطربوده،تصمیم گیری برای ادامه درمان بر اساس نتیجه آزمایش صورت گیرد.در صورت عدم دسترسی به منبع، دوره درمان تکمیل شود.

26. ادامه مرحله پنجم PEP:مدیریت عفونت های مختلف
رژیم دارویی انتخابی:
گزینه معمول برای HIV PEP عبارتند از
Zidovudine (AZT) 300 mg BID
Lamivudine (3TC) mg BID
هر رژیمی که شروع میشود باید دوره آن به مدت 28 روز تکمیل شود
عوارض دارویی:
عوارضی مانند تهوع،اسهال،خستگی و سردرد شایعند
این علائم اغلب بدون تغییر رژیم توصیه شده تنها با مصرف داروها همراه با وعده های غذایی و درمان علامتی(تجویز داروهای ضد استفراغ ،ضد حرکات روده و یا مسکن) قابل کنترل هستند.
انجام مشاوره برای تحمل عوارض دارویی لازم است
در صورت بروز عوارض غیر قابل تحمل میتوان ZDV را باTDF 300mg/day (تنوفوویر)جایگزین کرد

27. ادامه مرحله پنجم PEP:مدیریت عفونت های مختلف
پروفیلاکسی پس از تماس HIV در بارداری
روش ارزیابی خطرعفونت و نیاز PEP باید مانند هر فرد دیگر مورد مواجهه با HIV باشد.رژیم درمان توصیه شده در این پروتکل، ممنوعیتی برای مصرف در حاملگی ندارند.
مشاوره بعد از مواجهه با HIV
مواجهه شغلی معمولا نگرانی فراوانی در کارکنان ایجاد می کنند
غالبا خطر انتقال HIV در مواجهه های شغلی بسیار اندک است.با این وجود با توجه به اهمیت این عفونت،در صورتی که شروع PEP لازم باشد باید بر اهمیت آن تاکید نمود.
توصیه های لازم برای افراد مواجهه یافته با HIV-HBV-HCV:
خودداری از اهدای خون ، پلاسما ، اعضا ، بافت ،منی و شیردهی در دوره پیگیری
استفاده از کاندوم برای نزدیکی به روش صحیح
استفاده از سایر روشهای پیشگیری از بارداری در کنار کاندوم
خودداری از اشتراک در وسایل تزریق و سایر وسایل برنده مثل تیغ ریش تراشی و سایر رفتارهای پر خطر

28. ادامه مرحله پنجم PEP:مدیریت عفونت های مختلف
افرادیکه با HIV مواجهه داشته اند باید در جریان مشاوره نسبت به موارد ذیل آگاه گردند:
خطر ابتلا به HIV به دنبال تماس اتفاق افتاده
اهمیت آزمایش HIV و مشاوره پس از آزمایش
افرادیکه که مبتلا به HIV هستند باید تحت نظر مرکز مشاوره بیماریهای رفتاری قرار گیرند
اهمیت پایبندی به درمان
طول دوره درمان
عوارض دارویی شایع
اینکه میتوانند درمان پیشگیری را در هر زمانی قطع کنند ولی در این صورت بهره کافی را از درمان نخواهند برد
ادامه شیردهی در حین درمان پیشگیری بلامانع است، اگر چه در صورت ابتلا مادر ، احتمال انتقال به فرزند در مراحل اولیه عفونت HIV بیشتر است.مشاوره مناسب برای پیدا کردن روش تغذیه جایگزین باید صورت گرفته در صورتیکه روش قابل قبول وجود داشته باشد، توصیه گردد

29. مرحله ششم PEP:پیگیری پیگیری مواجهه با هپاتیت B :
انجام آزمایش HBS Ag و LFT به صورت پایه ، 2-6 هفته بعد ، 3ماه بعد ، 6ماه بعد
انجام آزمایش anti HBS، به صورت پایه و 1-2 ماه بعد از آخرین نوبت واکسن
ارائه مشاوره بهداشت روانی در موقع لزوم
پیگیری مواجهه با هپاتیت :C
انجام آزمایش HCV Ab و LFT به صورت پایه ، 2-6 هفته بعد ، 3ماه بعد ، 6ماه بعد
اثبات نتایج مثبت anti HCV با آزمایشات تکمیلی در صورت بروز تغییرات سرولوژیک
ارجاع بیمار در صورت بروز علائم بالینی و یا آزمایشگاهی حاکی از هپاتیت حاد C

30. مرحله ششم PEP:پیگیری
پیگیری مواجهه با HIV :
انجام آزمایش ELISA for HIV antibodies به صورت پایه ، 2-6 هفته بعد ، 3ماه بعد ، 6ماه بعد
تکرار آزمایشHIV Ab یکسال پس از مواجهه ، در مواردی که فرد منبع یا مواجهه یافته مبتلا به HCV باشد
انجام آزمایشات LFT CR ,CBC , در صورت شروع درمان
پایشHCP از نظر سمیت دارویی در صورت تجویز )PEPطبق جدول 4)
آزمایش HIV PCR برای غربالگری در HIV توصیه نمی شود مگر آن که بیماری مطابق با سندرم رترو ویروسی حاد وجود داشته باشد
در صورت تجویز PEP ، 48 تا 72 ساعت پس از شروع پروفیلاکسی بیمار از نظر پایبندی به درمان و عوارض دارویی ویزیت شود.ودوهفته بعد نیز ویزیت تکرار شود.درانتهای روز 28 درمان قطع شود.

31. TIME
TEST
Recommended at during Treatment
Recommended at follow-up
Baseline
Symptom-Directed
2-6 Wk
12Wk
24Wk
ELISA for HIV antibodies
YES
CR , CBC No
LFT
HIV PCR
Anti-HBs antibodies
HBsAg
HCV antibodies
HCV RNA

32. سلامتي تاجي است بر سر افراد سالم كه تنها بيماران آن را مي بينند