1. به نام خدا دارو درمانی دیابت
به نام خدا دارو درمانی دیابت
دکتر ساسان زائری
(گروه فارماکولوژی)
نیمسال دوم 95-94

2. زمانی که یکی از شرایط زیر وجود داشته باشد تشخیص دیابت گذاشته می شود:
اصول تشخیص دیابت:
زمانی که یکی از شرایط زیر وجود داشته باشد تشخیص دیابت گذاشته می شود:
وجود علائم و نشانه های کلاسیک دیابت (پرنوشی، پرادراری، کاهش وزن سریع و وجود کتون در ادرار) به همراه غلظت پلاسمایی قند در یک نمونه راندوم حداقل 200 mg/dL
FPG≥126 mg/dL
در تست تحمل گلوکز (تجویز 75 g گلوکز): سطح پلاسمایی قند در یکی از زمان های 0.5، 1 و 1.5 ساعت بعد از تجویز گلوکز، حداقل 200 mg/dL بوده و قند خون بعد از 2 ساعت نیز بالاتر از 200 mg/dL باشد

3. انواع دیابت و مشخصات آن ها
نوع I
نوع II
اسامی دیگر
دیابت وابسته به انسولین، دیابت دوره جوانی
دیابت غیر وابسته به انسولین، دیابت بالغین
در صد شیوع
5-10%
90%
سن شروع
معمولا کمتر از 30 سال
معمولا بالای 30 سال
وضعیت پانکراس
غیر فعال (عدم وجود انسولین)
میزان انسولین کم، طبیعی یا حتی بیشتر از میزان طبیعی
پاتوژنز
وجود آنتی بادی های علیه سلول های انسولین ساز
نقص در ترشح انسولین یا مقاومت به انسولین، افزایش تولید گلوکز
سابقه خانوادگی
معمولا وجود ندارد
معمولا وجود دارد
چاقی
غیر شایع
شایع (60-90%)
سابقه کتواسیدوز
اغلب وجود دارد
نادر
علائم بالینی
علائم متوسط تا شدید که نسبتا سریع پیشرفت می کند به پرنوشی، پرادراری، خستگی، کاهش وزن و کتواسیدوز
پرادراری خفیف، خستگی، معمولا به صورت اتفاقی تشخیص داده می شود.
درمان (به ترتیب اولویت)
انسولین، رژیم غذایی، ورزش
رژیم غذایی، ورزش، دارو های پایین آورنده خوراکی قند، انسولین

4. چه نکاتی به بیماران دیابتی آموزش داده شود؟
عوارض ناشی از عدم همکاری با درمان به بیمار توضیح داده شود (عوارض قلبی، عروقی، کلیوی و غیره)
علائم بالا بودن قند خون (عدم کنترل قند خون) توضیح داده شود (پرادراری، پر نوشی، خستگی و غیره)
علائم کتواسیدوز (خطرناک) برای بیمار بیان شود (بوی تنفس شبیه میوه گندیده، تنفس عمیق و مشکل، خشکی دهان، خشکی پوست، خستگی شدید، تهوع، استفراغ، درد شکم و کاهش اشتها)

5. رژیم غذایی مناسب: محدود کردن میزان کالری دریافتی (20-25 kcal/kg/d)
استفاده از قند های کمپلکس به جای قند های ساده
مصرف فیبر به علت: 1- کمک در کنترل کلسترول LDL و 2- کند کردن سرعت جذب قند از دستگاه گوارش
مصرف شیرین کننده های مصنوعی که فاقد ارزش غذایی هستند (ساخارین و آسپارتام) و آن ها که دارای ارزش غذایی هستند (سوربیتول و فروکتوز)

6. علائم هیپوگلیسمی (کاهش قند خون): کدورت بینایی، تعریق، احساس گرسنگی، لرزش، گیجی، اضطراب و کاهش قند خون در شب (کابوس، بی قراری در خواب، تعریق شدید)
بیماران دیابتی در صورت ابتلا به نوروپاتی محیطی ممکن است رفتن جسم خارجی به داخل پای خود را حس نکنند:
بررسی روزانه پا ها (بین انگشتان) از نظر وجود زخم
عدم استفاده از کفش تنگ
در هنگام کوتاه کردن ناخن ها مراقب باشند باعث آسیب بافتی نشوند

7. هیپوگلیسمی
به قند خون کمتر از 50 mg/dL هیپوگلیسمی گفته می شود که بیمار ممکن است علامت دار یا بدون علامت باشد
در قند خون کمتر از 40 معمولا بیمار علامت دار است
در قند کمتر از 20 می تواند همراه با تشنج و کما باشد
علل هیپوگلیسمی در بیماران دیابتی:
رژیم غذایی نامنظم
افزایش فعالیت بدنی و ورزش
گاستروپارزی (فلج معده ای)، کندی تخلیه معده
نقص در پاسخ هورمون های تنظیم کننده قند خون
مصرف بیش از حد سولفونیل اوره ها و انسولین
دارو ها

8. درمان هیپوگلیسمی در صورت هوشیاری بیمار: در صورت عدم هوشیاری:
10-20 گرم قندی که سریع جذب شود (گلوکز-ساکاروز) و تکرار هر دقیقه
در صورت عدم هوشیاری:
آمپول گلوکاگن 1 mg زیر جلدی، عضلانی یا وریدی (متوسط زمان پاسخ دهی 6.5 دقیقه) و یا انفوزیون وریدی گلوکز

9. دارو های ضد قند و اثر فارماکولوژیک آن ها
مکانیسم اثر اصلی
اندیکاسیون مورد تصویب FDA
عوارض جانبی
توضیحات
Insulin
نقش جایگزینی دارد
مونوتراپی یا همراه دارو های خوراکی
هیپوگلیسمی، افزایش وزن، واکنش های پوستی
در مواردی که بیمار به دارو های خوراکی پاسخ ندهد، انتخابی است
شروع اثر سریع دارد
ایمن در بارداری، نارسایی کلیوی و کبدی

10. دارو های ضد قند و اثر فارماکولوژیک آن ها
دسته دارویی
مکانیسم اثر اصلی
اندیکاسیون مورد تصویب FDA
عوارض جانبی
توضیحات
Sulfonylureas
(Glibenclamide)
افزایش ترشح انسولین
مونوتراپی، همراه با انسولین یا متفورمین
هیپوگلیسمی، افزایش وزن، راش جلدی، سمیت کبدی، هیپوناترمی
شروع اثر سریع (یک هفته بعد)، بسیار موثر (ولی با افزایش ترشح انسولین ممکن است باعث هیپوگلیسمی یا افزایش وزن شود)
Biguanides
(Metformin)
حساس کننده گیرنده انسولین
مونوتراپی، همرا ه با سولفونیل اوره ها
کرامپ شکمی، اسهال، لاکتیک اسیدوز
شروع با دوز کم،
عدم افزایش وزن و هیپوگلیسمی

11. مقایسه انواع انسولین
گلارژین نباید با انسولین های دیگر مخلوط شده و یا وریدی تجویز شود
شروع اثر: IV>IM>SC
طول اثر: SC>IM>IV
نام دسته
فرآورده ها
شروع اثر (ساعت)
پیک اثر (ساعت)
طول اثر (ساعت)
ظاهر
راه تزریق
شروع اثر سریع
Lispro
0.25
4-5
شفاف
SC, IV
Aspart
5-10 min
1-3
3-5
کوتاه اثر
Regular
0.5-1
2-4
5-7
متوسط اثر
NPH
1-2
6-14 24
کدر SC
Lent 14
طولانی اثر
Ultralent 6
18-24 36
Glargine -

12. نکاتی درباره انسولین
انسولین مترشحه داخلی بیشتر توسط کبد متابولیزه می شود، ولی انسولین تزریقی بیشتر از طریق کلیه دفع می شود، بنابراین در نارسایی کلیوی دفع انسولین کاهش یافته و نیمه عمر آن افزایش می یابد
سرعت جذب بر اساس محل تزریق:
شکم > ران > بازو
ماساژ موضع و ورزش باعث افزایش سرعت جذب انسولین می شوند

13. نکاتی درباره انسولین
انسولین های موجود در بازار می تواند انسانی یا حیوانی باشد
هر ویال انسولین حاوی 10 mL انسولین بوده که هر میلی لیتر معادل 100 واحد است (یک ویال= هزار واحد)
حجم سرنگ های انسولین 1 mL است که به 50 قسمت مساوی تقسیم شده و هر قسمت معادل دو واحد است

14. نکاتی درباره انسولین
ویال انسولین بعد از باز شدن به مدت 1-2 ماه در دمای زیر 25 درجه قابل نگهداری می باشد و لزوما نباید در یخچال نگهداری شود (ولی قبل از باز شدن، باید در یخچال نگهداری شود)
تزریق انسولین سرد باعث درد شدید در موضع تزریق می شود (بنابراین توصیه می شود قبل از تزریق در صورت نگهداری در یخچال، با حرکات چرخشی بین کف دست (و نه تکان دادن) ویال انسولین گرم شود

15. نکاتی درباره انسولین نکات کشیدن انسولین داخل سرنگ
به همان مقداری که قرار است کشیده شود، ابتدا هوا داخل سرنگ کشیده شده و داخل ویال انسولین تزریق شود (جهت جلوگیری از ایجاد خلا در داخل ویال و آسان کشیده شدن دارو به داخل سرنگ)
ویال را وارونه گرفته و مقدار مشخص شده انسولین کشیده شود
در صورت نیاز به مخلوط کردن انسولین رگولار و NPH، ابتدا انسولین رگولار داخل سرنگ کشیده شده و بعد NPH کشیده می شود
در صورت تشکیل کریستال و یا رسوب در داخل ویال آن را مصرف ننموده و با داروساز مشورت نماید

16. نکاتی درباره انسولین نکات کشیدن انسولین داخل سرنگ
در بیماران دیابتی ناتوان و یا دچار مشکل بینایی می توان انسولین مورد نیاز آن ها را در سرنگ کشیده و برای مصرف بعدی آن ها آماده نمود و در یخچال نگهداری کرد
انسولین Lent را نمی توان با رگولار مخلوط نمود
در صورتی که بیمار جهت آماده نمودن انسولین جهت تزریق رعایت نکات بهداشتی را نماید (شستن دست ها با صابون، پاک کردن درپوش ویال انسولین با پنبه آغشته به الکل) می تواند از یک سرنگ انسولین برای چند بار تزریق استفاده نماید

17. بیمار از شما سوال می کند اگر دچار سرماخوردگی، عفونت و یا بیماری دیگری شد آیا مصرف انسولین را قطع کند؟
حتی در صورتی که نمی تواند خوب غذا بخورد و یا تهوع و استفراغ دارد، دوز پایه انسولین خود را استفاده نماید
قند خون خود را با تواتر بیشتری کنترل نماید (هر 3-4 ساعت)
در قند خون بالای 300 mg/dL، در صورت نیاز می توان به ازای هر mg/dL بالا بودن قند خون 1-2 واحد انسولین به مقدار پایه اضافه کرد
مصرف مایعات را فراموش نکند

18. نکاتی درباره مصرف انسولین در ورزش
جهت به حداقل رساندن اثر ورزش بر روی جذب انسولین، باید تزریق در ناحیه شکم انجام شود یا ساعت بعد از تزریق شروع به ورزش نمود
هیپوگلیسمی به دنبال ورزش کردن در بیمارانی که انسولین دریافت می کنند، شایع تر از سولفونیل اورها است
خطر هیپوگلیسمی تا 8-15 ساعت بعد از ورزش کردن وجود دارد
بیمارانی که علیرغم درمان، گلوکز بالای mg دارند، نباید ورزش کنند (این بیماران مستعد هیپرگلیسمی به دنبال ورزش کردن، به علت کمبود شدید انسولین هستند)

19. اهداف درمانی در تجویز انسولین
غلظت قند خون مورد نظر
قابل قبول(mg/dL)
حاملگی(mg/dL)
ناشتا
70-140
60-90
قبل از غذا
70-130
60-105
یک ساعت بعد از غذا
دو ساعت بعد از غذا
80-150
90-120
2-4 AM
70-120
>60
HbA1C
≤7-8%
<6%
کتون در ادرار
بندرت

20. بیمار آقای 44 ساله مبتلا به دیابت نوع I بوده که 10 سال است از انسولین استفاده می کندRx
1) Vial
Insulin Regular Beef
N=2
طبق دستور
2) Vial
Insulin NPH Beef
N=1

21. رایج ترین روش دوز کردن انسولین، روش 1/3 ، 2/3 می باشد
1/3 انسولین مورد نیاز از نوع رگولار و 2/3 از نوع NPH
تجویز 2/3 دوز کل صبح ها و 1/3 آن شب ها

22. 45 واحد 30واحد صبح 10 واحد رگولار 20 واحد NPH 15 واحد شب 5 واحد رگولار
مثال: برای بیمار فوق انسولین مورد نیاز (پزشک با توجه به قند خون بیمار تعیین نموده است) 45 واحد می باشد
45 واحد
30واحد صبح
10 واحد رگولار
20 واحد NPH
15 واحد شب
5 واحد رگولار
10 واحد NPH

23. نکات:
تزریق انسولین صبح و شب (که به صورت مخلوط در یک سرنگ تهیه می شود)، قبل از صبحانه و شام می باشد
رگولارِ صبح تنظیم کننده قند خون بعد از صبحانه و NPHِ صبح ایجاد کننده سطح انسولین پایه در طی روز می باشد
رگولارِ قبل شام پوشش دهنده قند خون بعد از شام و NPHِ شب ایجاد کننده سطح انسولین پایه در طی شب می باشد

24. رژیم درمانی جایگزین روش 1/3، 2/3:
در بیمارانی که به دنبال تجویز این رژیم درمانی دچار هیپوگلیسمی در نیمه های شب می شوند، می توان NPH شبانه را در زمان خواب تجویز نمود تا پیک اثر آن به صبح (6-7 صبح) که بیمار هوشیار تر است منتقل شود
رژیم درمانی جایگزین روش 1/3، 2/3:
تجویز انسولین رگولار قبل از هر وعده غذا و NPH شب هنگام خواب

25. تفاوت انسولین حیوانی و انسانی چیست؟
الف) انسولین گاوی در سه اسید آمینه و انسولین خوکی در یک اسید آمینه با انسولین انسانی تفاوت دارند بنابراین از نظر ایمونوژنیسیته (ایجاد آنتی بادی علیه انسولین)
انسولین گاوی > خوکی > انسانی
ب) شروع اثر انسولین انسانی سریع تر و نیمه عمر آن کوتاه تر از انسولین حیوانی است
توصیه می شود که هر دو نوع انسولین بیمار (رگولار و NPH) انسانی یا حیوانی باشند

26. در چه مواردی لازم است انسولین حیوانی به انسانی تغییر پیدا کند؟
لیپودیستروفی یکی از عوارض ناشی از انسولین در محل تزریق می باشد که به دو صورت دیده می شود:
الف) لیپوهیپرتروفی: به دنبال تزریق انسولین در یک محل ثابت ایجاد می شود و علت آن اثرات لیپوژنیک انسولین می باشد. درمان این عارضه، تغییر دادن محل تزریق انسولین به طور مرتب می باشد
ب) لیپوآتروفی: معمولا به دلیل واکنش های آلرژیک به انسولین حیوانی ایجاد می شود. درمان آن تغییر انسولین به نوع انسانی و تزریق انسولین انسانی در محل های آتروفیه شده است

27. بیمار با انسولین حیوانی تحت کنترل بوده ولی به علت در دسترس نبودن لازم است با انسولین انسانی جایگزین شود. چه نکاتی باید رعایت شود؟
شروع اثر انسولین انسانی سریع تر می باشد (خطر هیپوگلیسمی). بنابراین بیمار بعد از تزریق مراقب علائم هیپوگلیسمی باشد
ب) مقدار نیاز به انسولین انسانی به مقدار خیلی کم از انسولین حیوانی کمتر می باشد (بر اساس قند خون میزان مورد نیاز تنظیم شود)

28. بیمار آقای 60 ساله مبتلا به دیابت نوع II و فشار خون بالا می باشندRx
1) Tab
Glibenclamide
5 mg
N=100
روزی 2 عدد
2) Tab
Captopril
25 mg
3) Tab
Atenolol
50 mg

29. گلی بنکلامید، سولفونیل اوره نسل دوم بوده که به علت قیمت ارزان، در دسترس بودن و مصرف یک بار در روز در بین سولفونیل اوره ها در کشور ما بیشترین مصرف دارد
در صورتیکه فرد چاق نباشد معمولا درمان دارویی دیابت نوع II (بعد از رژیم غذایی و ورزش) با سولفونیل اوره ها شروع شده و بر اساس نیاز دوز افزایش می یابد. در صورت عدم پاسخ به حداکثر دوز، متفورمین اضافه می شود

30. (Bed-time Insulin, Day-time Sulfonylurea (BIDS
در بیمارانی که به مجموعه گلی بنکلامید+متفورمین پاسخ ندهند انسولین به رژیم درمانی اضافه می شود
انسولین می تواند به همراه سولفونیل اوره در رژیم شب ها انسولین، روز ها سولفونیل اوره در این بیمارن اضافه شود
(Bed-time Insulin, Day-time Sulfonylurea (BIDS
در صورتیکه بیمار مبتلا به دیابت نوع II پاسخ مثبتی از دارو های خوراکی نگیرد و با دچار عارضه دارویی شود بر روی رژیم انسولین قرار می گیرد

31. مرد، 57 ساله Rx 1) Tab Daonil 5 mg N=100 روزی 3 عدد 2) Tab Metformin
مرد، 57 ساله Rx
1) Tab
Daonil
5 mg
N=100
روزی 3 عدد
2) Tab
Metformin
500 mg
3) Tab
Vitamin B1
300 mg
N=50
روزی 1 عدد

32. شایع ترین عوارض متفورمین عوارض گوارشی بوده و بهتر است بعد از غذا مصرف شود.
ویتامین B1 تنظیم کننده متابولیسم کربوهیدرات ها بوده و در نوروپاتی بیماران دیابتی نیز استفاده می شود

33. زن، 55 ساله Rx 1) Tab Glibenclamide 5 mg N=100 روزی 2 عدد 2) Vial
1) Tab
Glibenclamide
5 mg
N=100
روزی 2 عدد
2) Vial
Insulin NPH (Human)
N=2
شبی 20 واحد تزریق زیر جلدی
3) Tab
Pentoxifyllin (Trental)
400 mg
روزی 3 عدد
4) Tab
Amitriptyline
25 mg

34. در درمان نوروپاتی محیطی از دارو هایی همانند TCAs، کارابامازپین، فنی توئین، لاموتریژین، گاباپنتین و ... استفاده می شود
آمی تریپتیلین انتخاب اول در کنترل نوروپاتی بیماران دیابتی می باشد
پنتوکسی فیلین با کاهش چسبندگی گلبول های قرمز باعث بهبود رئولوژی (جریان خون) در عروق کوچک (مویرگ ها) می شود و در اختلالات عروقی بیماران دیابتی مصرف می شود

35. زن، 33 ساله
بیمار دیابتی نیست! بیمار خانم 33 ساله ای است که با تشخیص نازائی تحت درمان رژیم فوق قرار گرفته است Rx
1) Tab
Clomid
50 mg
N=10
از شب 5 پریود شبی 2 عدد
2) Tab
Metformin
500 mg
N=50
روزی 2 عدد
3) Tab
Levothyroxine
0.1 mg
صبح ها نصف قرص
4) Tab
Dexamethasone
0.5 mg
N=20
روزی 1 عدد
5) Cap
Doxycycline
100 mg

36. متفورمین در بیماران مبتلا به سندروم تخمدان پر از کیست (PCO) (Polycystic Ovarian Disease) به عنوان درمان کمکی استفاده می شود. مکانیسم آن نامشخص (احتمالا کاهش مقاومت به انسولین) می باشد. PCO یکی از علل نازایی است
یکی از علل نازایی ممکن است هیپوتیروییدی باشد (لوتیروکسین در این بیمار)

37. یکی از علل نازایی التهاب رحم و تخمدان است (دگزامتازون)
یکی از علل نازایی عفونتهای رحمی (بخصوص کلامیدیایی) است (داکسی سیکلین)