1. Alalõua murd vahelduvas hammaskonnas
Anna Dorofejeva
HA IV kursus, 2.rühm

2. Perioodi iseloomustus
Periood kestab 6.-7.eluaastast kuni eluaastani
Jätkub ajutiste hammaste juurte resorptsioon, toimub nende füsioloogiline liikumine ja väljalangemine
Jätkub jäävhammaste algete moodustumine ja mineraliseerumine, toimub nende õigeaegne, järjepidev ja paariline lõikumine, kumalegi lõualuule lõikub jäävhammast
Formeeruvad jäävhammaste juured
Jäävhammaste suhulõikumisega saavutatakse tsentraalse oklusiooni kõrgus
Lõualuud aktiivselt kasvavad distaalselt, saavutavad neutraalse vahekorra, lõpeb alalõua ettepoole nihkumine. Lõualuud kasvavad kolmes projektsioonis

3. Anatoomilised iseärasused:
Kasvutsoonid – liigesekõhred, alalõua tagumine serv, processus alveolaris. Nende vigastamisel võib häiruda lõualuu edaspidine normaalne kasv
Jäävhammaste alged. Murrupilusse sattumisel võivad hävida või põhjustada traumaatilist osteomüeliiti
Vähema vastupidavusega kohad - alveolaarhari koos jäävhammaste algmetega, processus condylaris’e kael, alalõua nurk ja lõuatsi piirkond. 13.-aastaseks, kui lõikuvad enamikud jäävhambad, alalõug muutub püsivamaks
Oklusaalne ebastabiilsus – piimahambad langevad välja, jäävhambad lõikuvad

4. Alalõuamurdude klassifikatsioon lokalisatsiooni alusel
Alvolaarjätke murd
Tsentraalne murd – tsentraalse intsisiivide vahel
Külgmine murd ehk alalõuakeha murd
sümfüüsimurd (silmahammaste vahel)
parasümfüüsimurd (silmahamba ja 2.premolaari vahel)
molaaride piirkonna murd
Retrodentaalne murd
alalõuanurga murd
alalõuaharu murd
alalõualiigesega seotud murd
liigeseaugu murd
liigesjätke murd (intrakapsulaarne,
ekstrakapsulaarne ehk subkondülaarne)
lihasjätke murd

5. Etioloogia, sagedus, lokalisatsioon
Kukkumised
Liiklusõnnetused
Sagedus
Vahelduva hammaskonna perioodis alalõua fraktuuride sagedus tõuseb selle stabiilsuse vähenemise tõttu
Rohkem murduvad alalõualuud poisid
Lokalisatsioon
Umbes 80% alalõua fraktuuridest moodustavad kondülaarsed, subkondülaasrsed ja alalõuanurka fraktuurid
Kõige sagedam traumeeritakse processus condylaris, kuna
kondüül on hästi vaskulariseertud
kondüüli kael on peenike
Enamasti luumurrud on niheta, pajuvitsakujulised
30% juhtudest alalõua murd esineb koos ajukolju traumaga!

6. Diagnostika Mõned probleemid: vahel on raske leida kontakti lapsega
reaktsioon traumale on erinev – võib olla ebaadekvaatne
lapsed tihti ei oska kirjeldada oma sümptomeid, nt. iseloomustada valu
välimuse järgi on raske murru diagnoosida. Lastel turse tekib kiiresti. Turse
silub näo kuju, mis on iseloomulik ühele või teisele näomurrule
halvendab palpatoorset diagnostikat – raskem määrata ebanormaalset alalõua liikumist, krepitatsiooni, fragmentide nihutamist, hambumushäiret

7. Üldseisund – kas laps on orienteeritud ajas, kohas; kas esines iiveldus, oksendamine, krambid. Need sümptomid võivad viidata peaaju traumale
Düskomfort kaela piirkonnas - ohtlik sümptom, mis võib viidata kaelalülide murrule, seljaaju kompressioonile
Valu TML piirkonnas viitab liigese traumale – hemartroosile ja/või fraktuurile.
Hambumushäired:
Lahihambumus ja mandibula retrusioon – bilateraalne subkondülaarne fraktuur. Ramus´ed lühenevad, suprahüoidsed lihased langetavad alalõua eespoolt alla.
Risthambumus või kontralateraalne lahihambumus ja ipsilaateraalsed enneaegsed kontaktid – unilateraalne subkondülaarne fraktuur. Suu avamisel toimub deviatsioon kahjustatud poole suunas, kuna tervel poolel m.pterygoideus lateralis töötab normaaselt.

8. Alveolaarjätkete fraktuure aitab tuvastada bimanuaalne palpatsioon
alveolaarjätkete patoloogiline liikuvus, tundlikkus
võib esineda paresteesia või anesteesia n. alveolaris inferiori trauma korral, kuigi lastel võib seda sümptomit raske tuvastada
tavaliselt esineb hematoom bukaalses sulkuses ja ehkümoos suupõhjas
Radiograafiline uuring
Kõige sagedam kasutatakse OPTG, kuna üheaegselt uuritakse TML-d, alalõuaharud, nurgad, keha ja alveolarjätke
Sümfüüsi fraktuuri leidmiseks on kasulik mandibulaarne oklusaalne ülesvõte
Kondülaarse või subkondülaarse fraktuuride juhtumitel on kasulik 3D kompuutertomograafia, mis näitab segmentide positsiooni

9. Ravi Etapid: peatada verejooksu teostada anesteesiat
eemaldada murrupilust piima- ja jäävhambad
loputada murrupilu antiseptilise lahusega
repositsioon
Kinnise repositsiooni korral luufragmentide paigaldamisel säilitatakse naha terviklikkus
Avatud repositsiooni korral alguses tehakse kirurgiline lõige, et luumurrule juurde pääseda
fiksatsioon
immobilisatsioon
üldravi: valuvaigistid, antibiootikumid
taastusravi

10. Ravi määramisel tuleb meeles pidada
Ravi peab olema nii säästlik kui võimalik, et vältida kasvutsoonide ja hambafoliiklite kahjustust. Eelistatakse konservatiivne ravi
Lastel alalõua murrud paranevad kiiremini, kuna luu adaptiivne ja osteogeneetiline potentsiaal on kõrgem
Repositsiooni ja immobilisatsiooni kestus võrreldes täiskasvanutega peab olema lühem – 2-3 nädalat (täiskasvanutel 4-6 nädalat)
Kuna piimahammaste juured resorbeeruvad ning piimahambad hakkavad liikuma, lahase kinnitumine on raksendatud. Piimahambad suure jõu toimel võivad välja langeda
Avatud repositsioon koos osteosünteesi titaaniumplaatide- ja kruvide fikseerimisega, negatiivselt mõjuvad luu kasvule ja lõikumata hammastele. Komplikatsioonideks on
jäävhammaste lõikumise häired
kitsas atroofiline alveolaarhari

11. Alalõua keha ja sümfüüsi murd
Enamus fraktuure pole dislotseeritud, kuna alalõug on elastne ja hambafoliiklid hoiavad fragmente koos „nagu liim“
Kerged oklusaalsed häired mööduvad jäävhammaste lõikumisega
Soovitatakse hoolikas jälgimine 2-3 nädala jooksul, pehme dieet ja rahu (füüsilise aktiivsuse vältimine)
Dislotseeritud luumurdude juhul on vajalik kinnine repositsioon ja immobilisatsioon (Intermaksilaarne fiksatsioon)
Repositsiooniks kasutatakse ligatuure, mis kinnitatakse jäävhammastele, kuna piimahammaste juured resorbeeruvad, piimahambad liikuvad või üldse puuduvad
Paigaldatakse lahas
Immobilisatsioon toimub elastikutega
Ravi kestus on keskmiselt 2 nädalat

12. * Kui hambad ei sobi – lahastamine linguaalse lahasega (lingual splint) või Gunning lahasega (Gunning splint)
10-year-old boy who fell, hitting the chin, was treated with an acrylated arch bar, Ivy loops, guiding elastics.

13. Raskematel juhtumitel paigaldatakse osteosünteesiks monokortikaalne mikroplaat koos kruvidega alalõua alumisele servale
Mikroplaati paigaldamisel arvestada foramen mentale asukohta, hammaste apikaalset regiooni ning hambaalgmeid
Protseduur teostatakse üldanesteesia all
Tehakse vestibulaarne lõige periosteni, moodustatakse limaskest-periostlapp, periost laiendatakse
Luufragmendid lähenetakse, monokortikaalne plaat adapteeritakse alalõua alumise serva korteksile
Puuritakse augud ning paigaldatakse kruvid luude fragmentide fiksatsiooniks

14. Limaskest-periostlapp asetatakse tagasi ning õmmeldatakse
Patsiendile kirjutatakse välja antibiootikumid ja valuvaigistid
Taastusperioodis - pehme dieet ja hea suuhügieen, järelkontrollid
Umbes 3 kuu möödudes teostatakse radiograafiline ja kliiniline uuringud luumurru konsolidatsiooni kontrolliks
Paranemise korral plaat ja kruvid eemaldatakse (Eemaldamine võib toimuda lokaalse anesteesia all)

15. Nurka murd
suletud repositsioon ja intermaksillaarne fiksatsioon 3-ks nädalaks
Samuti on võimalik Gunning splindi kasutus
Vajadusel avatud repositsioon

16. Kondüüli murd
Tekib tihti löögil lõuatsi piirkonda. Kondüül liigub üles-tahapoole vastu koljut, resultaadiks on
kapsli rebenemine
hemartroos
processus condylaris’e pea ja/või kaela murd. Kuna siin asub kasvutsoon, risk anküloosi tekkeks!
Võrreldes täiskasvanutega enamik kondüüli fraktuuridest on võimaik ravida mitteoperatiivselt

17. Unilateraalne subkondülaarne fraktuur
Valuvaigistid ja pehme dieet 5-7 päevaks
Väike maloklusioon peab kaduma spontaanselt selle aja jooksul
Deviatsioon suu avamisel ravitakse suu avamise harjutustega
Tugeva valu ja raske maloklusiooni korral on vajalik immobilisatsioon 7-10 päevaks

18. Bilateraalne subkondülaarne fraktuur
Suhteliselt normaalse suu avamise ja stabiilse oklusiooni korral valuvaigistid ja pehme dieet 1-2 nädalaks. Väike maloklusioon peab kaduma ise lapse kasvu jooksul
Raskematel juhtumitel, eriti dislokatsiooni korral, tekib lahihambumus ja alalõuaharude kõrguse vähenemine. On vajalik immobilisatsioon 7-10 päevaks. Edasi asetatakse elastikud 7-10 päevaks
kui maloklusioon ja lahihambumus säilivad on vajalik edasine ravi ortodondi juures

19. Avatud repositsioon tehakse harva. Näidestused on:
Kondüüli dislokatsioon keskmisesse koljuaugusse
Kondüüli avulsioon kapslist
Kondüül takistab alalõua liikumist
Kinnise repositsiooni tulemus vastuvõtmatu
Bilateraalne kondülaarne murd koos näo keskmise osa kildmurruga
Bilateraalne kondülaarne murd, mis põhjustab alalõuaharude kõrguse vähenemist ning lahihambumust (mõnedes allikates kirjutatakse, et immobilisatsioon ei ole piisav tegevus)

20. Alalõua murru komplikatsioonid
Komplikatsioonid tekkivad harva, kuna lastel on suurem kasvupotentsiaal, kiirem paranemine, fraktuurid on väiksemad ning tavaliselt niheta
Raskete traumade korral:
Kasvuhäired
näo keskosa deformatsioon
mandibula hüpoplaasia
asümmeetria
TML düsfunktsioon
korduv subluksatsioon
valu
takistatud liikumine
deviatsioon
anküloos

21. Kasutatud kirjandus
Pediatric oral and Maxillofacial Surgery. Leonard B. Kaban, maria J. Troulis. Lk
Kohtuhambaastiteadus. Kaili Mandel, Marika Väli, Delia Lepik, Vitali Vassiljev. Lk
Malunited fracture of the body and condyle of the mandible : A Case Report. Ramarkshina Yelury, Sudhindra Baliga, Autar Krishen Munshi. Contemporary Clinical Dentistry | Jul-Sep 2010 | Vol 1| Issue 3 186
Khatri A, Kalra N. A conservative approach to pediatric mandibular fracture management: Outcome and advantages. Indian J Dent Res 2011;22:873-6
Miniplate for Osteosynthesis in a 9-Year-Old with Symphysis Fracture: Clinical Report. Ila Srinivasan, Naveen Kumar, Udhya Jaganathan, Arihant Bhandari /jp-journals ’
Laste kirurgia loengud. Marianne Soots.

22. Tänan!